Панорамный снимок зубов (ортопантомограмма)

Панорамный снимок зубов или ортопантомограмма (ОПТГ) – методика рентгенографического обследования, которая дает возможность детально изучить анатомические особенности сразу обеих челюстей, состояние мягкой и костной ткани, зубных корней, гайморовых пазух и суставов. Исследование проводится на оборудовании с пониженной лучевой нагрузкой и не представляет никакой угрозы для здоровья организма. Сегодня поговорим о том, что эта такое, для чего нужен панорамный снимок и как часто его можно делать.

Что такое ОПТГ и зачем проводится

В отличие от стандартного прицельного снимка, ортопантомомграмма позволяет получить довольно четкое и детальное изображение сразу обеих челюстей с возможностью исследования не только состояния зубов и их корневой системы, но и челюстных костей, придаточных пазух и других важных анатомических структур. Чтобы понять, что собой представляет данная методика диагностики, для начала нужно ответить на вопросы: что она дает и зачем ее проводят. Итак, вот что показывает рентген-снимок:

отклонения в формировании окклюзии – дефекты прикуса, положения, формы и размеров зубов;
ранние стадии кариеса и скрытые очаги инфекции;
зубодесневые карманы;
новообразования: кисты, гранулемы, фибромы;
скрытые воспалительные процессы и масштабы их поражения;
состояние височно-нижнечелюстного сустава;
ретинированные зубы, которые еще не прорезались – в том числе зубы мудрости;
состояние корневых каналов после лечения;
заболевания придаточных носовых пазух, например, гайморит.

Процедура в обязательном порядке проводится перед ортодонтическим лечением, протезированием и, конечно, имплантацией. В последнем случае снимок дает врачу возможность внимательно изучить состояние челюстной кости, выбрать подходящие места под импланты или назначить процедуру наращивания костной ткани. Чтобы понять, как выглядит результат прохождения ОПТГ, взгляните на пример снимка ниже.Важно! Нужно заметить, что сегодня в рамках одноэтапных методик имплантации подготовительный этап предполагает прохождение компьютерной томографии. Это более современный метод рентгенографии, позволяющий получить трехмерное изображение челюстей пациента с возможностью послойного изучения тканей, без искажения реальных размеров и форм зубов.ОПТГ также проводится перед лечением или удалением зубов мудрости или «восьмерок». Изображение позволит идентифицировать точное место и положение элементов, обнаружить скрытые кариозные поражения и вынести решение о необходимости удаления. В целом, ортопантомограмма помогает тщательно изучить клиническую картину, поставить точный диагноз и назначить адекватное лечение.

Какие сложности создает радиофобия при коррекции прикуса?

Каждый здравомыслящий человек, решивший вложить солидные средства в исправление прикуса брекетами, на предварительных консультациях хочет получить от стоматолога ответ на три главных вопроса.

Что не так с моими зубами?
Как можно исправить ситуацию?
Как сэкономить на лечении брекетами?

При этом зачастую от рентгенологического обследования самые требовательные клиенты нередко отказываются: «Я не буду лишний раз облучаться. Хватит и того, что недавно заставили пройти флюорографию».

Что должен понимать потенциальный пациент ортодонт–центра? Сами по себе наклеенные на зубную эмаль замочки не исправят прикус. Программу лечения разрабатывает, активирует и контролирует человек. Это профессионально подготовленный специалист, который еще до установки металлических или эстетических керамических брекетов должен видеть цель и представлять себе путь, ведущий к ней.

Зубки можно перемещать разными способами. Главная задача, которую решает врач, состоит в том, чтобы выбрать:

верное направление их перемещения;
аппарат, способный сделать это оптимальным способом — результативным и наиболее комфортным для больного.

Для этого выполняется глубокая диагностика, а поставщиком самой важной диагностической информации как раз и является рентгенологическое исследование.

Какое оборудование применяют в рамках исследования

Это не новый метод – к настоящему моменту ОПТГ активно применяется в стоматологии уже десятки лет. И если раньше с целью получения панорамного снимка использовались пленочные аппараты, то сегодня им на смену пришли более современные цифровые устройства – ортопантомографы. Изображение формируется в специальной компьютерной программе и при необходимости может быть распечатано на пленке.Снимки, сделанные посредством цифрового оборудования, получаются более точными и детализированными, что позволяет фактически исключить риски постановки неверного диагноза. Отвечая на вопрос о том, сколько действителен панорамный снимок зубов, нужно сказать, что полученная информация будет оставаться актуальной в течение нескольких месяцев – максимум полгода. Если с момента прохождения обследования прошло больше времени, процедуру нужно повторить.

Показания и ограничения

Процедура совершенно безболезненная, проводится максимально быстро и без какого-либо дискомфорта для пациента. ОПТГ назначают в следующих случаях:

в рамках имплантации – проводится с целью изучения костной ткани, выбора моделей имплантов и мест под их вживление. На основе полученных данных врач сможет сделать выводы о целесообразности наращивания челюстной кости;
для оценки качества лечения зубных каналов, состояния корней – перед протезированием;
перед началом ортодонтического лечения – перед установкой брекетов и других корректирующих конструкций;
перед предстоящей операцией, сложным удалением, в том числе зубов мудрости;
для обследования зубочелюстной системы у детей, оценки правильности ее формирования и выявления возможных отклонений;
с целью определения масштабов поражения пародонтитом и пародонтозом;
для выявления новообразований в твердых и мягких тканях.

Данная процедура может потребоваться в различных клинических случаяхРентген-диагностика нежелательна на первом и последнем триместре беременности – проводится только при наличии экстренных показаний и с разрешения врача-гинеколога.

Особенности проведения ОПТГ для детей

Мы разобрались с тем, что видно на панорамных снимках и зачем их делают, выяснили, что это совершенно безопасный метод диагностики. Теперь нужно заметить, что ортопантомограмма для детей проводится с учетом некоторых нюансов. Лучевая нагрузка в 55 мкЗв (1 снимок) является совершенно безопасной для ребенка, поэтому проводить подобную процедуру разрешается с 5-6 лет.Обследование предполагает, что пациент должен стоять неподвижно в течение некоторого времени, но для деток младшего возраста эта задача может быть довольно сложной. Когда речь заходит о маленьких пациентах, процедура проводится в режиме экспонирования – уменьшается площадь воздействия, а датчик настраивается на траекторию движения, соответствующую маленьким размерам челюстей.

«У меня сыну тоже недавно панорамный снимок делали. Ему 10, все прошло отлично. Сейчас же везде новые технологии, всё безопасно. Процедура заняла меньше минуты, и врачи меня уверили, что ничего страшного в ней нет. А как еще начинать исправление прикуса? Вот нам ортодонт ОПТГ назначил. Пока пластинку сделал, а через пару лет будем брекеты ставить. Без снимков здесь никуда!»

В детской стоматологии ОПТГ применяется для обнаружения зачатков постоянных зубов, оценки правильности их формирования, для диагностики адентии и выявления аномалий прикуса. Чаще всего данную процедуру назначает ортодонт перед началом исправления дефектов прикуса и положения зубов.Процедура является совершенно безопасной для ребенка

Вред и степень лучевой нагрузки

Начнем с того, что лучевую нагрузку измеряют в микро- или миллизивертах – мкЗв иди мЗв соответственно. Согласно постановлению Минздрава РФ, допустимая доза облучения в рамках ОПТГ для взрослого пациента не должен превышать 55 мкЗв, а для детей до 15 лет – 24 мкЗв 1 . Сразу нужно оговориться, что данным требованиям соответствуюет лишь цифровое рентген-оборудование, в то время как пленочные аппараты дают чуть большую нагрузку. Чтобы определить, сколько раз можно делать панорамный снимок, нужно учесть, что в год максимально допустимая доза облучения для взрослого пациента соответствует показателю в 1000 мкЗв.Тем не менее, частить с подобными процедурами все равно не стоит, даже несмотря на их очевидную безопасность и безвредность. Рентген-облучение отрицательно сказывается на ослабленном организме, особенно при повторных обследованиях. Детский организм более восприимчив к подобного рода воздействиям, поэтому категорически запрещается превышать допустимые дозировки при обследовании маленьких пациентов.Обращаясь в клинику для прохождения ОПТГ, обязательно уточните, какой тип оборудования используется и какова будет степень лучевой нагрузки от одного снимка. Некоторые частные стоматологии приобретают дешевое устаревшее оборудование, которое может давать в 2-3 раза выше нагрузку от рекомендованной дозы. Лучший вариант, где можно сделать панорамный снимок зубов – специализированный диагностический центр, оснащенный современным высокоточным оборудованием.

Радиационная безопасность при рентгеностоматологических исследованиях (Часть 2)

М. А. Чибисова д. м. н., профессор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии, негосударственное общеобразовательное учреждение «Санкт-Петербургский институт стоматологии последипломного образования» (СПбИНСТОМ), главный врач службы лучевой диагностики группы

Радиационная безопасность населения — состояние защищенности настоящего и будущего поколений людей от вредного для их здоровья ионизирующего излучения (Федеральный закон «О радиационной безопасности населения» № 3-ФЗ от 9 января 1996 г., ст. 1). Аспекты радиационной безопасности персонала и пациентов, вопросы охраны труда при работе с источниками ионизирующего излучения регламентируются целым рядом перечисленных выше нормативных документов. Контроль за соблюдением мер радиационной безопасности возложен на службу Роспотребнадзора РФ.

В процессе работы с источниками ионизирующего излучения должно соблюдаться несколько принципов: принцип нормирования — непревышение допустимых пределов индивидуальных доз облучения граждан; принцип обоснования — запрещение использования ионизирующего излучения, при котором полученная для человека и общества польза не превышает риск возможного вреда этого облучения; принцип оптимизации — ограничение уровней облучения персонала и пациентов ниже дозовых пределов путем поддержания доз облучения на таких низких уровнях, какие только возможно достичь технически при условии обеспечения необходимого объема и качества диагностики. Принцип обоснования при проведении рентгенологических исследований подразумевает приоритетное использование альтернативных (нерадиационных) методов, рентгенологические исследования должны проводиться по строгим показаниям, выбор наиболее щадящих методов рентгенологических исследований, риск от отказа от рентгенологического исследования должен заведомо превышать риск от облучения при его проведении. Дозы, полученные пациентом от проведения каждого рентгенологического исследования должны вноситься в персональный лист учета доз медицинского облучения, являющийся обязательным приложением к амбулаторной карте.

Защита от ионизирующего излучения направлена на снижение физической дозы излучения ниже предельно допустимой дозы.

Выделяют следующие виды радиационной защиты: 1. Защита экранами:

стационарные устройства (кирпич, баритобетон, свинец, просвинцованное стекло и др.);
нестационарные (фартуки, перчатки, воротники и др.).

2. Защита расстоянием. 3. Защита временем:

сокращение времени исследования;
сокращение рабочего времени персонала;
сокращение количества исследований.

Для оценки радиационной опасности ионизирующего излучения вводится понятие эффективной дозы — величины, используемой как мера риска возникновения отдаленных последствий облучения всего тела человека и отдельных его органов и тканей с учетом их радиочувствительности. Единицей эффективной дозы является зиверт (Зв), однако обычно в повседневной практике используются производные миллизиверт (мЗв) и микрозиверт (мкЗв).

В соответствии с СанПиН 2.6.1.1192-03 и НРБ-99/2009 введены предельно допустимые дозы облучения для различных категорий персонала и пациентов. Для сотрудников, непосредственно занятых в проведении рентгенодиагностических исследований (персонал группы А), допустимая эффективная доза составляет 20 мЗв в год в среднем за любые последовательные 5 лет, но не более 50 мЗв в год. Для персонала группы Б (сотрудников, находящихся по условиям работы в сфере действия ионизирующего излучения) — 5 мЗв год в среднем за любые последовательные 5 лет, но не более 12,5 мЗв в год. Для населения, т. е. практически здоровых лиц, которым рентгенологическое исследование проводится с профилактической целью или в плане научного исследования, — 1 мЗв в среднем за любые последовательные 5 лет, но не более 5 мЗв в год.

Для пациентов пределы годовых доз облучения с диагностическими (как и с терапевтическими целями) не устанавливаются. Это связано с добровольным характером исследования, преимущества от выполнения которого для здоровья больного должны превышать величину радиационного ущерба. При достижении накопленной дозы медицинского диагностического излучения облучения пациента 500 мЗв должны быть приняты меры по дальнейшему ограничению его облучения, если лучевые процедуры не диктуются жизненно важными показаниями. Контроль дозовых нагрузок пациентов проводится при каждом рентгенологическом исследовании.

Дентальные аппараты с обычной пленкой без усиливающего экрана и панорамные аппараты разрешается размещать только в рентгеновском отделении (кабинете) лечебно-профилактического учреждения общемедицинского или стоматологического профиля

Кроме того, для беременных исследования проводятся таким образом, чтобы доза, полученная плодом, не превышала 1 мЗв за два месяца не выявленной беременности. В случае получения плодом дозы, превышающей 100 мЗв, врач обязан предупредить пациентку о возможных последствиях и рекомендовать прервать беременность. Исследования беременных должны проводиться только по клиническим показаниям, по возможности во вторую половину беременности.

Для лиц (не из персонала), оказывающих помощь в поддержке пациентов (тяжелобольных, детей) при выполнении рентгенологических процедур, установлен предел дозы — 5 мЗв в год. При выполнении рентгеностоматологических исследований должны выполняться соответствующие требования.

Дентальные аппараты и пантомографы, работающие с высокочувствительным приемником изображения (без фотолаборатории), и дентальные аппараты с цифровой обработкой изображения, рабочая нагрузка которых не превышает 40 (мА х мин.)/нед., могут располагаться в помещении стоматологического учреждения, находящегося в жилом доме, в том числе в смежных с жилым помещениях, при условии обеспечения требований норм радиационной безопасности в пределах помещения, в которых проводятся рентгеностоматологические исследования.

Если в помещении установлено несколько аппаратов для рентгеностоматологических исследований, то система включения анодного напряжения должна предусматривать возможность эксплуатации одновременно только одного аппарата.

Состав и площади помещений для рентгеностоматологических исследований: 1. Кабинет рентгенодиагностики заболеваний зубов методом рентгенографии с дентальным аппаратом, работающим с обычной пленкой без усиливающего экрана:

Процедурная — не менее 8 м2.
Фотолаборатория — не менее 6 м2.

2. Кабинет рентгенодиагностики заболеваний зубов методом рентгенографии с дентальным аппаратом, работающим с высокочувствительным пленочным и/или цифровым приемником изображения, в том числе с радиовизиографом (без фотолаборатории):

Процедурная — не менее 6 м2.

3. Кабинет рентгенодиагностики методом панорамной рентгенографии или панорамной томографии (цифровой объемной томографии, 3ДКТ):

Процедурная — не менее 8 м2.
Комната управления (может отсутствовать при использовании аппаратов, укомплектованных средствами защиты рабочих мест персонала) — не менее 6 м2.
Фотолаборатория (может отсутствовать при использовании аппаратов с цифровой обработкой изображения) — не менее 8 м2.

При установке в процедурной более чем одного рентгеновского дентального аппарата площадь помещения должна увеличиваться в зависимости от типа аппарата, но не менее чем на 4 м2 на каждый дополнительный аппарат.

Рентгеностоматологическое оборудование (отечественное или импортное) разрешается к поставке и эксплуатации при наличии регистрационного удостоверения МЗ и СР РФ и санитарно-эпидемиологического заключения. Стоматологическое учреждение проводит рентгенологические исследования только при наличии лицензии на соответствующий вид медицинской деятельности. Учреждение, использующее рентгеностоматологическое оборудование, должно иметь следующую документацию: санитарно-эпидемиологическое заключение на вид деятельности (эксплуатация, хранение, испытания и др. рентгеновского аппарата (аппаратов) в рентгеновском кабинете (кабинетах); проектная документация на рентгеновский кабинет; технический паспорт на рентгеновский кабинет; инструкция по охране труда, включающая требования по радиационной безопасности, по предупреждению и ликвидации радиационных аварий; санитарные правила, иные нормативные и инструктивно-методические документы, регламентирующие требования радиационной безопасности.

Администрация стоматологического учреждения определяет перечень лиц, работающих на дентальных рентгеновских аппаратах, обеспечивает необходимое обучение и инструктаж, назначает лицо, ответственное за радиационную безопасность, учет и хранение рентгеновского аппарата, за радиационный контроль. Кабинет, где проводятся рентгеностоматологические исследования, должен иметь набор передвижных и индивидуальных средств защиты персонала и пациентов:

Большая защитная ширма со смотровым окном для аппаратов, работающих с обычной пленкой без усиливающего экрана, панорамных аппаратов, пантомографов (при размещении пульта управления и процедурной в одном помещении, при работе с рентгеностоматологическими аппаратами с высокочувствительными приемниками изображения допускается использование рентгенозащитных штор вместо ширмы) — 1 шт.
Фартук защитный односторонний легкий (для персонала) — 1 шт., воротник защитный (для персонала) — 1 шт.
Фартук защитный стоматологический (для пациента) или накидка (пелерина) защитная и передник для защиты гонад (для пациента) — 2 шт.

Персонал, осуществляющий работу на рентгеновских аппаратах, должен быть обучен правилам работы на данном аппарате, подготовлен по вопросам обеспечения радиационной безопасности персонала и пациентов, что должно быть подтверждено соответствующими документами. К работе на рентгеностоматологическом аппарате допускаются лица старше 18 лет, не имеющие медицинских противопоказаний, после обучения, инструктажа, проверки знания правил безопасности ведения работ, действующих в учреждении инструкций и отнесенные приказом администрации учреждения к категории персонала группы А.

Администрация стоматологического учреждения обеспечивает проведение постоянного индивидуального дозиметрического контроля сотрудникам, осуществляющим работу на дентальных и панорамных рентгеновских аппаратах. В целях защиты кожи пациента при рентгенологических процедурах длина тубуса аппарата должна обеспечивать кожно-фокусное расстояние не менее 10 см для аппарата с номинальным напряжением до 70 кВ и 20 см — при более высоких значениях анодного напряжения. Пути снижения лучевых нагрузок на персонал и пациентов: замена устаревшего оборудования, качественное сервисное обслуживание техники, наличие полного комплекта средств индивидуальной защиты, использование высокочувствительных пленок, переход на цифровые технологии, оптимизация протоколов исследования, использование специализированных программ реконструкции и обработки изображений.

Средства защиты от рентгеновского излучения

Радиационная защита для рентгеновских кабинетов при проведении внутриротовых исследований и для рентгеностоматологических кабинетов (радиовизиограф располагается в стоматологическом кабинете):

Для пациентов — фартук рентгенозащитный стоматологический ФРЗС-«Р-К» (кратность ослабления рентгеновского излучения рентгенозащитным материалом, выраженная в значении свинцового эквивалента, не менее: при U=100 кВ 0,35 Рв). Данный фартук предназначен для защиты тела пациента, включая гонады, кости таза и щитовидную железу со стороны пучка излучения при дентальных исследованиях или исследованиях черепа. Самый надежный вид защиты пациента при выполнении рентгеновских снимков для стоматологии.
Для персонала — фартук защитный односторонний легкий ФРЗОл-«Р-К» (кратность ослабления рентгеновского излучения рентгенозащитным материалом, выраженная в значении свинцового эквивалента, не менее: при U=100 кВ 0,25 Рв). Данный фартук предназначен для защиты тела человека спереди от горла до голеней при рентгенологических исследованиях — со стойкой или без стойки. Во втором случае рекомендуется надевать поверх фартука рентгенозащитный воротник.

Радиационная защита для рентгеновских кабинетов при проведении внеротовых панорамных рентгенологических исследований на ортопантомографе, цефалостате и цифровом объемном томографе (3ДКТ):

Для пациентов — фартук защитный стоматологический для панорамных исследований (для ортопантомографа) ФРЗС-«Р-К» (кратность ослабления рентгеновского излучения рентгенозащитным материалом, выраженная в значении свинцового эквивалента, не менее: при U=100 кВ 0,35 Рв). Это специально разработанная модель фартука для защиты тела пациента спереди и сзади вдоль позвоночника при внеротовых стоматологических исследованиях.
Для пациентов детского возраста — фартук защитный односторонний тяжелый детский ФРЗОт-«Р-К» (кратность ослабления рентгеновского излучения рентгенозащитным материалом, выраженная в значении свинцового эквивалента, не менее: при U=100 кВ 0,35 Рв). Данный фартук предназначен для защиты тела спереди, включая плечевой пояс, от горла до голеней. Рекомендуется применять при снимках зубов, головы и конечностей в комплекте с воротничком для защиты щитовидной железы. При выполнении внеротовых панорамных исследований пациентам детского возраста рекомендуется дополнительно применять юбку рентгенозащитную (0,35 Рв). В отличие от передника она закрывает область тела со всех сторон, а двойной запах увеличивает защиту спереди.

Техника радиационной, электрической и пожарной безопасности при работе на радиовизиографах

Обеспечение радиационной, электрической и пожарной безопасности при рентгеностоматологических исследованиях и правила работы на рентгеновских компьютеризированных установках (радиовизиографах) регламентируются Санитарными правилами и нормами СанПиН 2.6.1.1192-03 «Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований, п.11 и п.12». Размещение и стационарная защита помещений для рентгеностоматологических исследований определяются типом рентгеновской аппаратуры и величиной рабочей нагрузки аппарата.

Дентальные аппараты и пантомографы, работающие с высокочувствительным приемником изображения (без фотолаборатории), и дентальные аппараты с цифровой обработкой изображения, рабочая нагрузка которых не превышает 40 (мА-мин.)/нед. и анодное напряжение 70 кВ, могут располагаться в помещении стоматологического учреждения, находящегося в жилом доме, в том числе в смежных с жилыми помещениями, при условии обеспечения требований норм радиационной безопасности для населения в пределах помещений, в которых проводятся рентгеностоматологические исследования.

Состав и площади для рентгеностоматологических исследований: кабинет рентгенодиагностики заболеваний зубов методом рентгенографии с дентальным аппаратом, работающим с высокочувствительным цифровым приемником изображения, в том числе с видеографом (без фотолаборатории) — процедурная площадью 6 кв. м (не менее). Требования к вентиляции помещений для рентгеностоматологических исследований должны соответствовать требованиям к вентиляции, предъявляемым к стоматологическим отделениям. В медицинской практике может применяться рентгеностоматологическое отечественное оборудование, выпускаемое по техническим условиям, согласованным с Минздравом России, и прошедшее гигиеническую оценку. Импортное рентгеновское оборудование допускается к поставке и эксплуатации при наличии регистрационного свидетельства Минздрава России и санитарно-эпидемиологического заключения. Кабинет, где проводятся рентгеностоматологические исследования на радиовизеографе, должен иметь набор индивидуальных средств защиты персонала и пациентов: фартук защитный односторонний — легкий (для медицинского персонала — врача-стоматолога и его ассистента) — 2, фартук защитный стоматологический (для пациента) — 2, накидка (пелерина) защитная и воротник (для пациента) — 1.

В целях защиты кожи пациента при рентгенологических процедурах длина тубуса аппарата должна обеспечивать кожно-фокусное расстояние не менее 10 см для аппарата с номинальным напряжением до 70 кВ и 20 см при более высоких значениях анодного напряжения

Администрация стоматологического учреждения обязана определить перечень лиц, работающих на дентальных цифровых рентгеновских аппаратах, обеспечить необходимое обучение и инструктаж, назначить приказом по учреждению лицо, ответственное за радиационную безопасность, учет и хранение рентгеновского аппарата, за радиационный контроль. Администрация учреждения несет ответственность за обеспечение радиационной безопасности персонала и пациентов. Персонал, осуществляющий работу на радиовизиографах, должен быть обучен правилам работы на данном аппарате, подготовлен по вопросам обеспечения радиационной безопасности персонала и пациентов и иметь документ от аккредитованного по этим вопросам учреждения. К работе на рентгеностоматологическом аппарате допускаются лица старше 18 лет, не имеющие медицинских противопоказаний, после обучения, инструктажа, проверки знаний правил безопасности ведения работ, действующих в учреждении инструкций и отнесенные приказом администрации учреждения к категории персонала группы А.

Администрация стоматологического учреждения обязана обеспечить проведение постоянного индивидуального дозиметрического контроля сотрудникам, осуществляющим работу на дентальных рентгеновских аппаратах. В целях защиты кожи пациента при рентгенологических процедурах длина тубуса аппарата должна обеспечивать кожно-фокусное расстояние не менее 10 см для аппарата с номинальным напряжением до 70 кВ и 20 см при более высоких значениях анодного напряжения. Для обеспечения безопасных условий проведения рентгенологических исследований должны быть приняты меры защиты от воздействия электричества, свинца и других нерадиационных факторов, а также проведены противопожарные и противоэпидемические мероприятия. Электрическая безопасность технического оснащения, включая персональные компьютеры рабочих станций персонала, обеспечивается использованием электрических розеток с заземляющим контактом. Электроприборы и дентальные аппараты допускается присоединять к заземлению через штепсельные розетки с дополнительным заземляющим контактом (евростандарт). Наличие заземляющей полосы не требуется, если в конструкции аппарата предусматривается заземляющий проводник.

Сопротивление сети должно соответствовать номинальной мощности рентгеновского питающего устройства с трехфазной схемой выпрямления. Передвижные дентальные рентгеновские аппараты должны сохранять устойчивость при наклоне пола до 15о. Подвижные части аппарата должны иметь ограничитель силы прижима до 300 Н. Перемещение рентгеновских аппаратов должно осуществляться в соответствии с нормами нагрузки при перемещении тяжестей. Каждый рентгеновский кабинет (в том числе, передвижной рентгеновский аппарат) должен быть обеспечен углекислотными огнетушителями типа ОУ-2, иметь свободный доступ к средствам пожаротушения. (Заполненный трансформаторный бак не относится к пожароопасным устройствам). Количество и месторасположение огнетушителей согласовывается с органами надзора за пожарной безопасностью.

Лучевые нагрузки и защита пациента и персонала при проведении рентгенологических исследований в стоматологии

При рентгенографии зубов верхней челюсти на дентальном аппарате в зону прямого расходящегося пучка лучей включается не только челюстно-лицевая область, но также шея, грудная и брюшная полости — органы и ткани, находящиеся далеко за пределами исследуемой области. Тубус аппарата 5Д-1 недостаточно экранирует первичное излучение. Площадь поперечного сечения первичного пучка часто в 2 раза превышает необходимую для выполнения внутриротовой рентгенограммы. В рентгеновских аппаратах 5Д-2 диафрагмирование первичного пучка обеспечивает минимально возможный угол расхождения. При выполнении внутриротовых рентгенограмм туловище пациента экранируется стандартным защитным фартуком из просвинцованной резины. Однако большая масса, громоздкость, большой вырез вокруг шеи затрудняют использование его, особенно при обследовании детей. Кроме того, остается незащищенной щитовидная железа. Поэтому предложены специальной конструкции защитные экраны из просвинцованной резины или новые модели облегченных защитных фартуков с воротником для щитовидной железы, обеспечивающие удобство в работе и достаточную защиту шеи.

С целью снижения кумулятивного эффекта ионизирующего излучения, особенно у детей, повторные рентгенограммы производят через 3 недели, а если выполняется несколько снимков, то не ранее, чем через 5 недель. Учитывая особенности центрации пучка рентгеновских лучей при панорамной рентгенографии и панорамной томографии (зонографии) зубочелюстной системы туловище подвергается гораздо меньшему облучению, чем при выполнении внутриротовых контактных рентгенограмм зубов. Щитовидная железа при этих исследованиях защищается фартуком из просвинцованной резины, а туловище пациента – двусторонним фартуком или пелериной.

Дозиметрические величины

Из дозиметрических величин, с помощью которых можно оценить дозовую нагрузку на пациента интересны следующие: Поглощенная доза ионизирующего излучения (доза ионизирующего излучения) — D — энергия ионизирующего излучения, переданная им единице массы облучаемого вещества. Единицей ее измерения является грей (Гр). 1 Гр равен поглощенной дозе ионизирующего излучения, при которой веществу массой 1 кг передается энергия ионизирующего излучения 1 Дж; 1 Гр = 1 Дж/кг. 1 Гр = 100 рад (от англ. Radiation Absorbed Dose).

Эквивалентная доза ионизирующего излучения (эквивалентная доза) — H — поглощенная доза с учетом коэффициента качества ионизирующего излучения. Для рентгеновского излучения поглощенная доза (D) и эквивалентная (Н) дозы равны. Единицей измерения эквивалентной дозы является зиверт (Зв). 1 Зв = 100 бэр (биологический эквивалент рентгена). Эффективная доза — Нэф — это эквивалентная доза такого равномерного облучения всего тела, которое может вызвать такие же отдаленные (стохастические) эффекты, как и неравномерное облучение. Иными словами, если имеет место (например, в стоматологической практике) неравномерное облучение тела, то необходимо использовать понятие об эффективной эквивалентной дозе, позволяющей установить равноэффективную ей эквивалентную дозу равномерного облучения.

Эффективная доза — Нэф — это эквивалентная доза такого равномерного облучения всего тела, которое может вызвать такие же отдаленные (стохастические) эффекты, как и неравномерное облучение

При всех видах рентгенографии лучевая нагрузка на пациентов оценивается посредством эффективной эквивалентной дозы (ЭЭД), которая измеряется в микрозивертах (мкЗв) и определяется путем замера облучения жизненно важных органов, наиболее чувствительных к воздействию ионизирующей радиации (хрусталик глаза, полушария головного мозга, слюнные железы, язык, активный костный мозг, щитовидная и молочные железы). При дентальной рентгенографии для защиты молочных желез и гонад применяются фартуки из просвинцованной резины. Для защиты щитовидной железы целесообразно использовать специальные просвинцованные экраны — воротники. Защита медицинского персонала от рентгеновского излучения включает строгое соблюдение правил эксплуатации и безопасности работы в рентгеновском кабинете. При включении аппарата сотрудники рентгеновского кабинета должны находиться за защитной ширмой или за стеной кабинета. Фиксация пленки во рту при выполнении внутриротовых снимков осуществляется самим пациентом. Использовать для этой цели персонал рентгеновского кабинета категорически запрещается.

Радиационная безопасность пациентов при рентгенологических исследованиях в стоматологии

В 70—80 % случаев клинический диагноз устанавливается на основании данных рентгенологических исследований (М. М. Соловьев, 2000). Доля рентгенологических исследований в стоматологии относительно других видов рентгенологических процедур достаточно велика. Часто дентальные рентгенологические исследования приходятся на возраст 18—20 лет. Отсюда вытекает необходимость контроля за дозами при рентгенологическом исследовании в стоматологической практике. При дентальной рентгенографии для защиты легких, сердца, молочных желез и половой сферы используют просвинцованные фартуки, фартук для защиты щитовидной железы — специальные экраны — в виде воротника. Эквивалентные дозы при этом снижаются в 10—100 раз, поэтому применение фартуков-воротников обязательно. Однако общая эффективная эквивалентная доза при этом снижается всего на 15—20 %, поскольку вне защиты оказываются полушария головного мозга, гипофиз, слюнные железы, язык и хрусталик глаза. При ортопантомографии дозовые нагрузки относительно невелики (нагрузка для языка и слюнных желез) и сравнимы с таковыми при внутриротовой рентгенографии отдельных участков ротовой полости (рис. 1, 2).

При рентгенологическом исследовании в стоматологии необходимы: 1. Защита пациента: У детей и взрослых желательно выполнение ортопантомограммы (или цифровой объемной томографии — 3ДКТ) и сокращение до минимума ренгенологических исследований;

фартук из просвинцованной резины (желательно с воротником — для защиты щитовидной железы);
все внеротовые снимки выполняются с усиливающими экранами, а внутриротовые — на высокочувствительной безэкранной пленке;
рентгенография осуществляется желательно «жестким» (не ниже 60—70 кВ) излучением и максимально короткой экспозицией;
обязательное использование алюминиевого фильтра (толщиной не менее 1 мм);
рентгенологическое исследование выполняется только по строгим показаниям (количество рентгеновских исследований снижается до минимума у детей и беременных женщин); повторные рентгенологические исследования — по возможности не раньше чем через 10—15 дней.

2. Защита персонала: при работе необходимо отходить в сторону, противоположную рабочему пучку излучения, на расстояние по длине шнура до кнопки управления;

полное соблюдение правил устройства, эксплуатации и безопасности работы в рентгеновском кабинете;
обязательное использование персоналом защитных средств (ширм, фартуков);
при включенном рентгеновском аппарате необходимо находиться не ближе 1,5—2 м от рентгеновской трубки и, безусловно, за защитной ширмой или за стеной кабинета;
при интраоральной рентгенографии зубов фиксация пленок во рту производится руками исследуемого или с помощью позиционера самим пациентом;
необходим систематический дозиметрический контроль.

Эффективные дозы при рентгенологических исследованиях в стоматологии

Эффективные дозы при рентгенологическом исследовании (для пациентов по данным Испытательного лабораторного центра ФРЦ СПбНИИРГ Минздрава России от 22.07.2011г. и 21.12.2012 г., исследования выполнены на рентгеновских аппаратах: аппарат рентгеновский панорамный «Orthophos XG 3D / Ceph» с цефалостатом (Московский, 79); (Каменноостровский, 42б); (Суворовский, 57); трехмерный дентальный компьютерный томограф — прицельный 3DX Accuitomo Morita (Невский, 82); панорамный 3DKT Galileos «Sirona» (Невский, 82); (Комендантский, 17) и радиовизиографах , «Sirona» с использованием рентгеновских дентальных аппаратов типа «Trophy-Kodak», «Sirona» (рис. 3—6).

За одно посещение кабинета разрешается выполнить пациенту 5—6 прицельных снимков

Эффективная доза за одно исследование при производстве цифровой ортопантомограммы — 0,055 мЗв (пациенту до 15 лет — 0,024 мЗв); цифровой телерентгенограммы — 0,007 мЗв. Эффективная доза при выполнении одной зоны на трехмерном дентальном компьютерном томографе — 0,102 мЗв (пациенту до 15 лет — 0,068 мЗв).

Эффективная доза одного цифрового внутриротового рентгеновского снимка зуба на радиовизиографе «Trophy-Kodak», «Sirona»: нижняя челюсть — 0,002 мЗв (пациенту до 15 лет — 0,001 мЗв); верхняя челюсть — 0,005 мЗв (пациенту до 15 лет — 0,003 мЗв).

За год можно сделать до 100 снимков на радиовизиографе (для взрослых пациентов). За одно посещение кабинета разрешается выполнить пациенту 5—6 прицельных снимков.

Максимальная эффективная доза в год для врачей-рентгенологов, рентген-лаборантов при работе в стационарных рентгеновских кабинетах; для врачей-стоматологов и ассистентов врачей при работе на радиовизиографе в рентгеностоматологических кабинетах составляет 2 бэр = ПДД 20 мЗв в год.

Максимальная эффективная доза для населения, полученная от профилактических рентгенодиагностических исследований, составляет 1 мЗв в год. 0,01 бэр = 0,1 мЗв, 0,1 бэр = 1,0 мЗв, 1 Зв = 100 бэр, 1 бэр = 10 мЗ.

Рис. 1. Цифровая ортопантомограмма. Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести. Рис. 2. Телерентгенограмма черепа в боковой проекции, гиперплазия лимфоидного кольца свода носоглотки. Рис. 3. 3ДКТ. Хронический остеомиелит в зоне угла нижней челюсти справа после удаления 48 зуба. Рис. 3. 3ДКТ. Хронический остеомиелит в зоне угла нижней челюсти справа после удаления 48 зуба. Рис. 4. 3ДКТ. Хронический гранулематозный периодонтит 26, 27, 28 зубов, одонтогенные изменения слизистой левой верхнечелюстной пазухи. Рис. 4. 3ДКТ. Хронический гранулематозный периодонтит 26, 27, 28 зубов, одонтогенные изменения слизистой левой верхнечелюстной пазухи. Рис. 5. 3ДКТ зубного ряда, кистовидное образование правой верхнечелюстной пазухи. Рис. 5. 3ДКТ зубного ряда, кистовидное образование правой верхнечелюстной пазухи. Рис. 6. 3ДКТ зубного ряда, кистовидное образование правой верхнечелюстной пазухи. Рис. 6. 3ДКТ зубного ряда, кистовидное образование правой верхнечелюстной пазухи.

Заключение

Кроме решения задач по организации рентгенологических обследований в стоматологических клиниках и соблюдения радиационной безопасности при выполнении рентгенологических исследований, необходимо широко внедрять для практического использования инновационные методы лучевой диагностики — трехмерную дентальную компьютерную томографию (3ДКТ) при проведении диагностических обследований в амбулаторной стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии. Трехмерные дентальные компьютерные томографы устанавливаются в частных и государственных стоматологических клиниках, они позволяют перейти на новый уровень трехмерной диагностики, что значительно расширяет возможности визуализации зубочелюстной системы, челюстно-лицевой области, верхнечелюстных пазух и височно-нижнечелюстных суставов. Применение современных методов лучевой диагностики позволяет оптимизировать лечебно-диагностический процесс, сократить сроки обследования стоматологических пациентов, снизить индивидуальную дозу лучевой нагрузки, повысить качество оказания стоматологической помощи.

Васильев А. Ю., Воробьев Ю. И., Трутень В. П., Чибисова М. А. и др. Лучевая диагностика в стоматологии. — М., Медицина, 2007. — 495 с.
Герасимова Л. П., Зарипова Н .Р., Верзакова И. Н., Раянова Р. А. Рентгенодиагностика в терапевтической стоматологии. Учебное пособие. — М., 2011. — 196 с.
Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований. Санитарные правила и нормативы. СанПиН 2.6.1.1192.-03. Минздрав России / Москва. — 2003. — 76 с.
Контроль эффективных доз облучения пациентов при медицинских рентгенологических исследованиях / Методические указания МУК 2.6.1.1797-03 Минздрав России. — М., 2004. — 23 с.
Лучевая диагностика в стоматологии: национальное руководство / гл. ред. тома Васильев А. Ю. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 288 с. (Серия «национальное руководство по лучевой диагностике и терапии» / гл. ред. серии Терновой С. К.).
Малаховский В. Н., Труфанов Г. Е., Рязанов В. В. Радиационная безопасность рентгенологических исследований. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2007. — 104 с.
Типовая инструкция по охране труда для персонала рентгеновских отделений от 28.01.2002 г. № 19. — М., 2002. — 60 с.
Чибисова М. А. Лицензирование стоматологических клиник и кабинетов на деятельность в области использования источников ионизирующего излучения. — СПб.: МЕДИ-издательство, 2007. — 40 с.

Цифровая ОПТГ – описание процесса

Теперь перейдем к рассмотрению вопроса о том, как делают панорамный снимок зубов. Для начала пациента просят снять с себя все металлические изделия, чтобы они не повлияли на работу оборудования и конечный результат. Далее пациент становится в указанное специалистом место, надкусывает специальную пластину, которая обеспечивает неподвижность челюстей, и после включения ортопантомографа его подвижная часть начинает вращаться вокруг головы.Процедура занимает буквально полминуты – точная длительность будет зависеть от типа и новизны оборудования. Далее полученное изображение формируется в цифровом виде, то есть в специальной компьютерной программе, или на пленочном носителе (устаревший вариант). Цифровой снимок также можно распечатать на пленке при необходимости.

Можно ли делать снимки беременным?

Обратимся к нормативной документации, всё тем же СанПиНам 2.6.1.1192-03.

Так, пункт 7.16 разъясняет, что назначение беременных на рентгенологическое исследование проводится только по клиническим показаниям. Исследования должны по возможности проводиться во вторую половину беременности, за исключением случаев, когда должен решаться вопрос о прерывании беременности или необходимости оказания скорой или неотложной помощи. При подозрении на беременность вопрос о допустимости и необходимости рентгенологического исследования решается, исходя из предположения, что беременность имеется.

Что же касается дозы, то пункт 7.18 действующего СанПиНа говорит, что рентгенологические исследования беременных проводятся с использованием всех возможных средств и способов защиты таким образом, чтобы доза, полученная плодом, не превысила 1 мЗв за два месяца невыявленной беременности. В случае получения плодом дозы, превышающей 100 мЗв, врач обязан предупредить пациентку о возможных последствиях и рекомендовать прервать беременность. Учитывая, что плод находится явно не в голове, а ниже головы мы защищаем всё, что только можно, ответ на вопрос, можно ли делать стоматологические снимки беременным женщина и мужчинам более, чем однозначен:

– можно. но осторожно.

Информативность снимка и методика чтения (расшифровки)

Если проходить обследование в профильном диагностическом учреждении, к готовому снимку обычно выдается пояснение специалиста с перечнем обнаруженных проблем. Многие интересуются, как расшифровать изображение самостоятельно, как правильно его читать и можно ли вообще понять. Здесь нужно заметить, что для грамотного объяснения результатов ОПТГ нужно хорошо разбираться в анатомии челюстно-лицевого аппарата, и без соответствующего образования мало что можно понять. Лучше доверить эту задачу опытному квалифицированному врачу.

Ортопантомограмма при имплантации

В рамках имплантационного лечения панорамный снимок делается не единожды. Сначала рентген-обследование проводится на подготовительном этапе – врач внимательно изучает полученное изображение, оценивает состояние костной ткани, выбирает места под импланты, выносит вердикт по поводу необходимости костной пластики. Если речь идет об одноэтапных протоколах немедленной нагрузки, то пациентов обычно отправляют на компьютерную томографию челюсти – 3D-снимок дает более развернутую информацию по поводу клинической картины.

3D диагностика дает возможность изучить более детализированное трехмерное изображение

Повторное обследование придется пройти и после вживления имплантов. В этом случае ОПТГ даст врачу возможность оценить качество проведенной операции, проконтролировать процесс приживления искусственных корней, распознать возможные осложнения в замом зачатке их развития. В течение периода остеоинтеграции имплантов может потребоваться несколько снимков.

Зачем нужен панорамный снимок челюсти

Панорамный снимок зубов дает стоматологу возможность оценить состояние всех зубов, их соотношение относительно друг друга, определить изменения в корнях зубов и в костной ткани, вокруг зубов. Видимая часть зуба составляет менее 50% всего зуба. Оценить, что происходит внутри десны, кости, ваш врач-стоматолог может лишь при помощи рентгена.

Панорамный рентген зубов помогает стоматологам всех профилей поставить точный диагноз, выработать правильный план лечения и проконтролировать результат лечения.

Панорамный снимок (ортопантомограмма) необходим практически во всех областях стоматологии. Цифровая ортопантомография дает, к тому же, возможность детального рассмотрения отдельных участков челюсти, для более точной диагностики. Без проведения рентгена невозможно представить диагностику кариеса под коронками и пломбами, а также в сложно доступных местах, лечение каналов зубов, протезирование зубов, имплантацию зубов, лечение пародонтоза, исправление прикуса, удаление зубов мудрости. Применение ортопантомограмма находит как во взрослой, так и в детской стоматологии.

Подробнее о применении панорамного снимка зубов для диагностики в стоматологии можно узнать тут.

В чем преимущества и недостатки ОПТГ

Ортопантограмма позволяет существенно повысить качество диагностики, и сегодня без рентгенографии стоматологическое лечение практически не проводится, разве что при незначительных проблемах. Среди неоспоримых достоинств методики эксперты выделяют следующие моменты:

скорость проведения процедуры – буквально через пару минут изображение готово к изучению;
современная аппаратура дает возможность регулировать высоту и траекторию излучателя, что сделало возможным прохождение диагностики для детей и инвалидов-колясочников;
минимальная лучевая нагрузка и абсолютная безопасность для организма;
высокое качество и точность полученных изображений;
возможность приблизить исследуемый участок и изучить его во всех деталях на мониторе компьютера.

При ортопантомограмме применяется минимальная лучевая нагрузкаЕсли говорить о минусах, то главным недостатком ОПТГ является получение плоского двухмерного снимка. В результате изображение может несколько искажать размеры зубов, корневых каналов и костной ткани. Такие отклонения могут варьироваться в пределах от 15 до 30%. Для получения более точного изображения лучше прибегнуть к компьютерной томографии.

От чего зависит доза облучения при КТ?

То, какое количество облучения получит человек при томографии зависит от трех основных факторов:

Область сканирования. Речь не о том, прицельный это будет или панорамный снимок, а о части тела, которая подлежит исследованию. Научно доказано, что отдельные ткани организма по-разному реагируют на воздействие рентгеновских лучей. Одна из наименьших доз получается при исследовании зубочелюстной системы.
Время сканирования. В расчет берется время, которое необходимо для получения данных КТ. Использование ультрасовременного оборудования позволяет уменьшить время воздействия рентгеновских лучей до нескольких миллисекунд.
Вид оборудования. Поскольку томографы используются в разных областях медицины и для различных целей, они настроены на определенное время и интенсивность излучения. Самыми мощными считаются высокопольные томографы, известные больше, как МРТ. А щадящими являются небольшие по размеру дентальные (внутриротовые) портативные сканеры.

Производители медицинского стоматологического оборудования знают о том, что КТ зубов и челюстей требуется чаще, чем томография других органов. Именно поэтому используемые в современных клиниках аппараты оказывают минимально возможную лучевую нагрузку на организм, равную примерно 0,039-0,06 мЗв. Что позволяет не только повторять томографические исследования по несколько раз в месяц, но и проводить такую диагностику, как максимально безвредную для здоровья, даже детям.

Ориентировочные расценки

Сколько будет стоить панорамный снимок зубов, напрямую зависит от того, будет ли исследование проводиться на пленочном или цифровом оборудовании – в последнем случае стоимость будет на порядок выше. Ориентировочные расценки приведены ниже:

снимок на пленочном аппарате – около 700 рублей;
цифровой снимок – от 1000 рублей и 150-200 рублей за распечатку на пленке.

Выше мы уже упоминали, что сегодня для более детального послойного изучения тканей челюстного аппарата проводится компьютерная томографии (КТ). По сути, это тот же панорамный снимок, но в разы более детализированный и в 3D-формате. Важным преимуществом данной методики является точная передача размеров и форм всех элементов зубочелюстной системы.