Причины возникновения и методы лечения артрита челюстного сустава

Патология соединительного сустава между нижней челюстью и височной костью. В стадии обострения отмечаются следующие симптомы:

• интенсивная боль в пораженном участке;
• припухлость кожных покровов над суставом;
• ограничение движений при размыкании и смыкании челюсти;
• повышенная базальная температура.

Для постановки диагноза врач изучает анамнез пациента, проводит осмотр, назначает компьютерные исследования.

Методы лечения болезни:

• челюстная иммобилизация;
• антибиотикотерапия;
• местное введение кортикостероидов;
• миогимнастика;
• физиотерапевтические мероприятия.

Общая характеристика патологии

Что представляет собой артрит челюсти

В медицине указанную патологию называют артритом височно-нижнечелюстного сустава, или артритом ВНЧС. За счет этого сустава нижняя челюсть двигается и дает возможность совершать движения ртом.

Артрит челюстного лицевого сустава – болезнь, представляющая собой сложный воспалительный процесс этого сочленения.

Патологический процесс может протекать как в острой, так и в хронической форме. Отличительным признаком развития аномалии является ограниченная подвижность данной структуры.

Заболевание комплексное, его лечат специалисты разных профилей.

По МКБ 10, указанному патологическому процессу присвоен код К07.6.

Есть несколько форм этого заболевания, в зависимости от места локализации патологического процесса. Это:

• артрит верхнего или нижнего сустава;
• артроз верхнего челюстного сустава. Болезнь возникает при тяжелых деформациях сустава. В этом случае поражение распространяется обе области челюстного узла, происходит разрушение хрящевой ткани

Патологический процесс характеризуется односторонним характером поражения. При первых этапах патологического процесса происходит воспаление суставной капсулы и окружающих ее мягких тканей. По мере распространения патологического процесса происходит поражение хрящевой ткани, суставных поверхностей. Из-за этого формируются очаги с соединительной тканью.

Причины дисфункции ВНЧС

Условно, можно выделить 3 основных причины развития и этиологии клиники дисфункции челюстного сустава ВНЧС:

• Дисбаланс и нарушение нервной координации челюстных мышц подымающих и опускающих нижнюю челюсть. Чаще всего, сначала нарушается тонус и напряжение мышечных волокон у правых и левых жевательных мышц, а потом возникает их разбалансировка, раздражение биламинарной зоны и боль при жевании и глотании.
• Хронический стресс, в течение длительного срока (от года и более), вызванный расстройством ЦНС и высшей нервной деятельности.
• Нарушения прикуса и окклюзии (смыкания) зубов, вкупе с нестандартными размерами и положением челюстей относительно друг друга и основания черепа.

Как правило, все вышеперечисленные факторы, в большей или меньшой степени имеют место, если поставлен диагноз — синдром дисфункции ВНЧС. Отзывы пациентов и форум в интернете это подтверждают.

Доказана наследственная предрасположенность к дисфункции челюстных суставов, при генетических аномалиях связанных с неправильным прикусом, особенно при микрогнатии и макрогнатии нижней или верхней челюсти.

Факторы риска

Целый ряд причин может привести к развитию артрита челюсти.

Нарушение структуры образуется из-за следующих причин:

• травмирующий фактор. Причиной в данном случае может быть удар, перелом, резкое раскрытие рта;
• инфекционные заболевания ЛОР-органов или нижней челюсти. Артрит верхнечелюстного сустава вызывают стрептококки, хламидии, микобактерии туберкулеза, различные вирусы;
• остеомиелит;
• невылеченный до конца кариес или пародонтит;
• отит, паротит. Артрит является осложнением указанных патологий;
• подагра;
• реактивный артрит;
• системная красная волчанка;
• нарушения метаболизма;
• сахарный диабет;
• болезни щитовидки;
• ревматоидный артрит.

Иногда воспаление является следствием переохлаждения организма.

Патогенез

Изучение механизмов развития патологии позволили прийти к выводам об их прогрессировании, связанных с недостаточностью физиологической выносливости сочленения.

Полученные травмы и появление воспаления приводят к неправильному распределению или чрезмерной нагрузке на ткани, что вызывает нарушение синхронизации работы суставов, вызывая утрату функциональности мышечного аппарата. Итогом развития столь неприятных процессов является нарушение питания хрящевых тканей, а также постепенная потеря их эластичности, неизбежно приводящая к разрушению.

Одновременно со всем вышеперечисленным, развиваются серьезные трансформации костной ткани, что провоцирует образование наростов, видоизменяющих элементы сустава: головка нижней челюсти меняет форму, прослеживаются признаки остеопороза.

В результате неконтролируемого течения патологических процессов случается сильная деформация и серьезное нарушение структуры тканей.

Клиническая картина (симптомы)

Артрит сопровождается болью и дискомфортом.

Заболевание проявляется в таких характерных симптомах:

• боли в области челюсти, которые отдают в другие части лица и усиливаются при движениях, открывании рта;
• головокружение;
• нарушения сна;
• ограниченность движений в суставе;
• лихорадочное состояние;
• воспаление кожи и мягких тканей вокруг суставов;
• повышенная температура;
• щелчки в области челюсти при ее движениях;
• повышение температуры до 38 градусов, иногда – выше;
• боли при пальпации пораженной области (болит сустав);
• деформация контуров лица из-за того, что подбородок «уходит» в сторону;
• ощущение слабости, повышенная утомляемость;
• нарушения слуха.

Важно! При артрите челюстного сустава есть риск формирования гнойного воспаления. В этом случае сустав отекает и кожные покровы становятся красными и сверхчувствительными. В области нижнечелюстного сустава прощупывается уплотнение. Оттенок кожного покрова изменяется, нарушаются речевые и жевательные функции.

Диагностика

При очном осмотре стоматолог выявляет ограничение, причем существенное, открывания рта, а также значительное сужение амплитуды движения челюстью. Чтобы подтвердить диагноз, таким больным назначается ортопантомография, телерентгенография или компьютерная томография. В анализе крови будут отмечаться признаки воспаления. Если артрит ВНЧС ревматоидный, повышается С-реактивный белок. По показаниям назначается магнитно-резонансная томография, которая выявляет смещение диска, дегенеративные изменения. Первичное поражение мышечной ткани подтверждается, когда боль становится сильнее при пальпации.

В результате исследований исключаются гнойно-септические заболевания, дается оценка объему движений и функциям сустава. Минимальная норма при открывании рта — около 40 миллиметров. Часто встречаются звуковые феномены, однако их появление не указывает на потребность в терапии. Если при щелканье и ограничении движений возникает боль, проводятся лечебные процедуры.

Виды отклонения в челюстно лицевом суставе

Клиническая картина при указанном заболевании зависит от того, в какой форме протекает артрит челюстного сустава.

Виды заболевания:

Вид патологии	Характеристики
Острая форма	Преобладающими признаками в данном случае являются сильные боли в пораженной области и отеки мягких тканей. Обычно острый артрит челюстного сустава возникает после травматического повреждения.
Хронический артрит	При такой форме в челюстном суставе постоянно наблюдается боль ноющего характера. В утреннее время подвижность челюсти ограничена. Температура тела обычно не повышается, общее состояние организма удовлетворительное.
Инфекционный артрит ВНЧС	Обычно указанный вид патологии является следствием перенесенных заболеваний – гриппа, тонзиллита. При инфекционной форме артрита наблюдаются выраженные боли, при которых невозможно свободно открыть рот. Неприятные ощущения отдают в область уха, затылка, виска.
Травматический	Это – наиболее часто встречающаяся форма артрита верхнечелюстного сустава. Возникает она на фоне полученной травмы.
Специфический	Такая разновидность заболевания возникает достаточно редко. Обычно специфический артрит является следствием перенесенных заболеваний – сифилиса, гонореи, туберкулеза.
Неспецифический	В данном случае воспалительный процесс возникает при травматических или ревматоидных факторах.
Гнойный	Эта форма патологии – последствие острого артрита, который был запущен. В области нижнечелюстного сустава появляется уплотнение, температура тела повышается.
Ревматоидный	Болезнь проявляется в постоянных болях, локализованных в области верхнечелюстного сустава. В этом случае клиническая картина нередко дополняется болевыми ощущениями, которые локализуются в области коленного, тазобедренного или локтевого сустава.

В зависимости от того, что именно стало причиной развития воспалительного процесса, различают такие пути:

• гематогенный. В этом случае возбудитель патологии проникает к области сустава вместе с током крови. Такой способ заражения возможен при туберкулезе, сифилисе, гонорее, скарлатине, кори;
• контактный. Заболевание развивается на фоне поражения отделов, которые расположены рядом с верхнечелюстным суставов. Подобное наблюдается при среднем отите, гнойном паротите, флегмоне или абсцессе околоушно-жевательной области;
• прямой. Артрит челюстного лицевого сустава в этом случае развивается из-за прямого попадания инфекции, что возникает при ранениях, переломах челюсти.

Определить форму, в которой протекает патологический процесс, можно только после проведения специфических диагностических мероприятий.

Особенности строения височно-нижнечелюстного сустава

Височно – нижнечелюстной сустав принимает участие в любых движениях челюсти

Височно-нижнечелюстной сустав представляет собой сложную структуру из двух пар костей, с левой и правой стороны соответственно. Особенность артрита этой области заключается в том, что парные кости тесно взаимосвязаны, поэтому поражение височной кости справа обязательно негативно скажется на состоянии нижнечелюстной, и наоборот.

Артрит ВНЧС всегда поражает кости симметрично. Поэтому при развитии заболевания справа со временем наблюдается нарушение работы сустава в левой части головы.

Височно-нижнечелюстной сустав характеризуется высокой подвижностью и принимает участие практически в любых движениях головы и челюсти. Процесс пережевывания пищи, активная мимика, разговор – во все эти простые действия вовлечен височно-нижнечелюстной сустав. Он работает постоянно и ежедневно выдерживает интенсивные нагрузки.

Сочленение образуется верхней частью нижнечелюстной кости и ямкой височной кости. Сочленение отличается малыми размерами, но скрыто большим количеством прочных эластичных связок. Высокая подвижность челюсти обеспечивается диском, скрытым в суставной полости.

Нарушение нормального функционирования ВНЧС вследствие поражения артритом приводит к развитию тяжелых симптомов и значительно ухудшает качество жизни пациента. Это заболевания достаточно сложно лечится и требует комплексного подхода.

Способы диагностики артрита челюстного сустава

Артрит на рентгене

Диагностику и лечение воспалительного процесса в области челюстного сустава могут проводить разные специалисты, что зависит от причины, которая вызвала его развитие. Это могут быть ЛОР-врач, стоматолог, травматолог, инфекционист, дерматовенеролог.

К основным диагностическим мероприятиям относятся:

• рентгенография. В ходе проведения этого диагностического мероприятия обнаруживают расширение или сужение суставной щели, что указывает на острый или хронический артрит ВНЧС соответственно;
• магнитно-резонансная. Способ позволяет изучить состояние мягких тканей, оценить количество жидкости в суставной полости;
• компьютерная томография. Такой способ исследования позволяет дифференцировать здоровые и поврежденные ткани;
• ультразвуковая диагностика. С помощью такого метода исследования можно визуализировать жидкость в полости сустава. Вместе с тем, полноценно изучить структуру мягких тканей таким образом нельзя.

Обратите внимание! Острый артрит ВНЧС дифференцируют с такими патологиями, как острый отит, невралгия тройничного нерва, подагра.

После получения необходимых данных и постановки диагноза разрабатывается индивидуальный курс лечения.

Стоимость лечения дисфункции ВНЧС

Отвечая на часто задаваемые пациентами вопросы: «Сколько стоит лечение дисфункции ВНЧС, со скидкой, по акции? Где и насколько дешевле цены на такое лечение под ключ, в Москве, Санкт Петербурге или других городах России?», необходимо отметить, что цена лечения патологии и дисфункции челюстных суставов ВНЧС и стоимость отдельных ее этапов зависит от следующих моментов:

Стоимость диагностики дисфункции ВНЧС начинается от 10 000 рублей и может достигать 80 000 рублей и более. Цена лечения начинается от 15000 рублей и может достигать 300 000 рублей и более.

• От сложности диагностики и количества медицинских манипуляций
• От квалификации гнатологов, ортодонтов и других специалистов
• От ценовой политики каждого конкретного стоматологического центра

Всего лишь поднимите трубку и позвоните нам!

8

Мы обязательно сделаем Вам предложение, от которого Вы не сможете отказаться!

Способы лечения

Патология лечится следующими способами:

• Фиксация

  фиксация. Первое, что предпринимают при диагностированном артрите челюстного сустава, – обеспечивают неподвижность пораженной структуры. Для этого накладывают повязку. Со стороны больного сустава, между зубами, прокладывают специальную пластину, которая должна находиться там 2-3 дня;

• прием медикаментозных средств. Больному назначают анальгетики для подавления болевого синдрома и снижения температуры (Нурофен, Анальгин), антибактериальные препараты (Тетрациклин, Амоксициллин), нестероидные противовоспалительные препараты (Целекоксиб, Нимесулид). Могут быть назначены иммунодепрессанты, что требуется при ревматоидном артрите. К группе таких препаратов относятся Этанерцепт, Лефлуномид;
• медикаментозная блокада. Цель терапии – обезболивание пораженного сустава. Могут быть назначены инъекции новокаина;
• мази, компрессы. При ломоте в пораженном суставе назначают средства местного действия, например, мази, в состав которых входят пчелиный или змеиный яд. Мази, прогревая пораженную область, восстанавливают подвижность сустава, подавляют мышечный спазм;
• санация ротовой полости. Этот метод требуется при артрите ревматоидного характера.

Медикаментозная блокада

Упражнения – еще один способ восстановления подвижности воспаленного сустава в домашних условиях. Специалист назначает больному курс лечебной гимнастики. Наиболее эффективное и распространенное упражнение – открывание рта при помощи только верхней части челюсти.

При артрите ВНЧС помогает физиотерапия. К эффективным мероприятиям относятся:

• магнитотерапия;
• лазеротерапия;
• грязелечение;
• ультразвуковая терапия;
• криотерапия.

Также проводятся сеансы лечебного массажа.

Оперативное вмешательство проводится при развитии гнойного процесса, разрыве капсулы сустава, переломах суставных поверхностях. В ходе операции специалист устанавливает дренажную систему.

К народным способам лечения можно отнести следующее:

• компресс с капустным листом. Нужно взять один лист, прогладить нагретым утюгом, приложить к пораженной области. Проводить процедуру 1-2 раза в сутки;
• компресс с морской солью. Необходимо прокалить натуральную морскую соль на сковороде, затем завернуть ее в отрезок льняной ткани. Прикладывать к пораженной области. Повторять прикладывание до двух раз в сутки;
• настой тысячелистника. 4 столовые ложки сырья залить 400 мл кипятка. Средство должно настояться 2 часа. Принимать его нужно 4 раза в сутки, каждый раз по 50 мл.

Корректировать состояние обязательно следует с помощью врача.

Орофациальная боль широко распространена в популяции. Пациенты с болью в лице обращаются к врачам многих специальностей, включая стоматологов, челюстно-лицевых хирургов, неврологов, терапевтов и оториноларингологов. Диагностика боли в лице может вызывать у врача серьезное затруднение.

Боль в лице может быть вызвана целым рядом причин. В Международной классификации головной и лицевой боли 3-го пересмотра (МКГБ-3 бета) болевые синдромы в области лица приводятся в главе 11 «Головная или лицевая боль, связанная с патологией костей черепа, шеи, глаз, ушей, носа, носовых пазух, зубов, полости рта или других структур лица и шеи» и в главе 13 «Болевые краниальные нейропатии и другие лицевые боли» [1]. Следует отметить, что в главе 11 почти во всех разделах используется термин «головная боль (ГБ)»; лишь в одном разделе упоминается лицевая боль как таковая (11.8). В главе 13 болевые синдромы обозначаются как «невралгия» или «нейропатия».

Большинство из приведенных в МКГБ синдромов нечасто встречаются в практике невролога. Одной из распространенных ошибок трактовки причины лицевой боли является гипердиагностика тригеминальной невралгии (ТН) с последующим длительным и неэффективным лечением карбамазепином. В то же время показано, что ТН является относительно редкой причиной лицевой боли [2].

В настоящей статье речь пойдет о дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС). Сегодня ДВНЧС рассматривается как самая частая причина хронической боли в лице, не связанная со стоматологическими заболеваниями [3]. Боль в лице, связанная с патологией в области височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), встречается у 19—26% взрослого населения, причем у женщин она наблюдается в 1,5 раза чаще, чем у мужчин [4, 5].

Клиническая картина

Пациенты с ДВНЧС могут ощущать боль в лице, в области верхней и нижней челюсти, в шее и плечах, а также в ухе и вокруг уха. Боль может быть постоянной или появляться при жевании, разговоре, открывании рта. Зачастую боль также сопровождается ощущением усталости в лице и отеком.

Помимо боли в лице, пациенты могут испытывать ГБ, боль в шее, в ухе, зубную боль, ощущение жжения и колющую боль в лице, а также ощущения прострелов и проколов. Кроме боли, встречаются и более редкие и поэтому еще более трудные для диагностики симптомы: шум, звон или заложенность в ушах, несистемное головокружение и даже зуд или покалывание в области головы и шеи. Болевые ощущения могут развиваться постепенно, но многие пациенты отмечают резкое начало боли и сопутствующих симптомов.

Возникновение трудностей с жеванием, невозможность широко открыть рот, появление хруста/щелкания при открывании или закрывании рта, а также блокирования нижней челюсти — все это свидетельствует о повреждении самого ВНЧС и облегчает диагностику.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Ранее ДВНЧС рассматривалась исключительно как патология ВНЧС и как последствие подвывиха нижней челюсти, артрита, артроза или травмы ВНЧС, а также окклюзионных нарушений [6, 7]. Однако в 2014 г. были приняты «Диагностические критерии ДВНЧС для применения в клинической практике и научных исследованиях» (DC/TMD), разработанные Международным сетевым консорциумом RDC/TMD и Группой по изучению орофациальной боли (International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group). В соответствии с этими критериями ДВНЧС подразделяется на две группы: болевой и внутрисуставной патологии; возможно также их сочетание [8].

У большого числа пациентов с ДВНЧС наблюдается болевая форма, т. е. боль в области жевательных мышц, при этом патологии самого сустава не обнаруживается. В литературе описаны боли в лице, связанные с миофасциальной дисфункцией лицевых мышц [7, 9]. Авторы указывают, что при пальпации мышц на стороне боли обращали внимание плотная консистенция и напряжение мышц, особенно жевательных и мимических, а также выраженная болезненность и миофасциальные триггерные точки. При пальпации жевательной мышцы боль распространяется в верхнюю и нижнюю челюсти, верхние и нижние коренные зубы, в ухо, в лобную область, ВНЧС, в шею. При пальпации височной мышцы боль иррадиирует в соответствующую половину головы, область лба, верхние зубы, глазницу. Поскольку распространенность болевой формы ДВНЧС превышает распространенность внутрисуставной формы [10], большинство пациентов могут и должны получать эффективную помощь у невролога. Таким образом, боль в лице у пациента чаще всего вызвана гипертонусом и миофасциальным болевым синдромом в жевательных мышцах без патологических изменений в структурах самого сустава.

При обращении пациента с болью в лице неврологу необходимо провести правильное обследование (пальпацию) с целью диагностики и оптимального лечения таких пациентов. Это позволит избежать излишнего перенаправления пациентов к стоматологам и ЛОР-врачам и ненужных, а зачастую болезненных исследований.

Новые критерии правильной диагностики ДВНЧС представлены в таблице.

Критерии диагностики ДВНЧС DC/TMD для применения в клинической практике и научных исследованиях (адаптировано по [8])

Таким образом, согласно диагностическим критериям ДВНЧС для клинического применения, болевые расстройства не связаны с патологией самого ВНЧС и могут быть представлены миалгией, артралгией и ГБ, связанной с ДВНЧС. Приведенные критерии основаны на данных анамнеза и клинического осмотра (пальпации височных и жевательных мышц) и не требуют обязательного проведения визуализационных исследований. При миалгии боль может ощущаться в области челюсти, виска, уха или кпереди от уха и обычно изменяется при движении нижней челюсти, жевании или парафункциональной активности. Это означает, что боль в лице, ухе, кпереди и возле уха, а также шум в ухе могут являться симптомами ДВНЧС и не свидетельствовать о наличии ЛОР-патологии.

В случае локальной миалгии ощущаемая пациентом боль воспроизводится при пальпации височной и жевательных мышц в пределах их пальпируемого участка. При миофасциальном болевом синдроме боль распространяется за пределы пальпируемого участка в пределах или за пределами пальпируемой мышцы (миофасциальный болевой синдром с отраженной болью).

Следует отметить, что для полноценной диагностики необходимо соблюдать правильный протокол пальпации мышц: 3 точки в височной мышце (передний, средний и задний отделы) и 3 точки в области жевательной мышцы (начало мышцы, ее тело и место ее прикрепления) [11]. Пальпация проводится одним или двумя пальцами с каждой стороны отдельно или сразу с двух сторон (в зависимости от удобства пациента), длительность нажатия для определения миалгии должна составлять не менее 2 с, в случае необходимости определения подтипа миалгии — не менее 5 с. На практике возможно также проводить пальпацию жевательной мышцы, прижимая ее большим пальцем исследователя в ротовой полости пациента и остальными пальцами снаружи.

Для определения наличия артралгии необходимо подтвердить, что боль, ощущаемая пациентом в лице, локализуется в области ВНЧС и воспроизводится при провокационных пробах: пальпации в области или вокруг мыщелкового отростка нижней челюсти или при максимально активном или пассивном открывании рта, боковом движении или протрузии нижней челюсти.

В случае локализации боли в околоушной области кпереди от ушной раковины определение конкретной вовлеченной структуры может вызывать у врача затруднение. В этом случае необходимо определить, локализована ли боль в области мыщелкового отростка нижней челюсти (артралгия) или жевательной мышцы. В последнем случае будет диагностирован один из видов миалгии. Для определения местонахождения мыщелкового отростка челюсти и подтверждения источника ощущаемой пациентом боли необходимо пропальпировать предушную область при закрытом рте. В случае затруднения следует провести пальпацию при открывании рта или выдвижении нижней челюсти вперед (рис. 1).

Рис. 1. Пальпация с целью определения местонахождения мыщелкового отростка нижней челюсти. а — при комфортном закрывании рта; б — при протрузии нижней челюсти.

Для нахождения точек пальпации жевательной мышцы необходимо попросить пациента сжать, а затем разжать зубы. В этом случае определение границ пальпируемой мышцы значительно упрощается (рис. 2).

Рис. 2. Пальпация жевательной мышцы с целью определения формы ДВНЧС. а — место начала мышцы; б — тело мышцы; в — зона прикрепления мышцы.

Пальпация височной мышцы значительно более проста. Необходимо пропальпировать как минимум 3 точки в передней, средней и задней порциях мышцы (рис. 3). В случае затруднений при нахождении границ височной мышцы необходимо попросить пациента сжать зубы.

Рис. 3. Пальпация височной мышцы с целью определения формы ДВНЧС. а — передняя порция мышцы; б — средняя порция мышцы; в — задняя порция мышцы.

Еще одним видом болевой формы ДВНЧС является ГБ, связанная с ДВНЧС. В МКГБ-3 бета ГБ, связанная с ДВНЧС, относится к вторичным цефалгиям и описывается как «ГБ, вызванная нарушением, вовлекающим структуры в области ВНЧС» [1]. Первые два пункта представляют собой неспецифические критерии, подтверждающие вторичную природу боли; лишь пункт 3 содержит специфические для ДВНЧС характеристики: ГБ провоцируется или усиливается при активных движениях челюсти, пассивных движениях в привычном объеме подвижности челюсти и/или при провокационных тестах с темпоромандибулярными структурами, например при давлении на ВНЧС и окружающие жевательные мышцы. Однако в комментариях к диагностическим критериям содержится рекомендация Международного общества головной боли использовать для полноценной диагностики и уточнения причин болевого синдрома, связанного с ДВНЧС, более новые и точные критерии, разработанные Международным сетевым консорциумом RDC/TMD и Группой по изучению орофациальной боли.

Дифференциальная диагностика ГБ, связанной с ДВНЧС, включает другие формы первичных и вторичных цефалгий. При проведении дифференциальной диагностики необходимо опираться на известные диагностические критерии этих цефалгий. В случае строго односторонней ГБ необходимо исключать мигрень и цервикогенную Г.Б. Для пациентов с мигренью характерны провокаторы болевого приступа, не типичные для ДВНЧС, сопутствующие приступу мигренозные симптомы (тошнота, рвота, фоно- и фотофобия), нередко наследственный анамнез Г.Б. Для подтверждения диагноза цервикогенной ГБ применяют ротационные тесты и диагностические блокады шейных структур [1]. В случае двусторонней локализации боли могут возникнуть сложности при дифференциальной диагностике с ГБ напряжения, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц. В этом случае осмотр и пальпация, показанные на рис. 1—3, имеют ключевое значение для диагностики.

Несколько реже в практике невролога встречаются внутрисуставные формы ДВНЧС. Необходимо отметить, что во многих случаях выявленная внутрисуставная патология сочетается с болевой формой ДВНЧС, а не является обособленной.

При наличии повреждения самого ВНЧС выделяют несколько форм ДВНЧС. При различных формах смещения внутрисуставного диска с вправлением отмечаются разные внутрикапсулярные звуки при пальпации сустава и движениях нижней челюсти: хруст, треск, щелканье. Смещение диска без вправления обычно вызвано спазмом латеральной крыловидной мышцы [12]. При смещении диска без вправления отмечается выраженное ограничение открывания рта и нарушение способности принимать пищу. В случае дегенеративной патологии диска можно отметить более грубый (похожий на скрежет) и долгий звук — крепитацию, вызванную трением поврежденного внутрисуставного диска. Блокировка ВНЧС при открытом рте и невозможность закрыть рот без вспомогательного маневра свидетельствуют о подвывихе нижней челюсти.

Правила обследования с целью диагностики внутрисуставной формы ДВНЧС показаны на рис. 4. Для подтверждения диагноза различных внутрисуставных форм ДВНЧС необходимо проведение МРТ-обследования сустава.

Рис. 4. Пальпация, направленная на обнаружение звуков в ВНЧС. а — при открывании/закрывании рта; б — боковом движении челюсти вправо; в — боковом движении челюсти влево; г — протрузии нижней челюсти. Пальпация проводится последовательно с каждой стороны.

Этиология и патогенез ДВНЧС

Этиология ДВНЧС многогранна и представляет собой сочетание психологических, постуральных, ортопедических, генетических, биопсихосоциальных и окклюзионных факторов, которые нарушают функциональный баланс в структурах самого ВНЧС и окружающих его мышцах [6, 13, 14].

Взгляд на патофизиологию ДВНЧС нельзя считать окончательно сформировавшимся. В 1934 г. Джеймс Костен впервые дал систематическое описание этой группы заболеваний, указав нарушение окклюзии в качестве основной причины. На протяжении многих лет считалось, что причиной миогенных и суставных нарушений при ДВНЧС являются нарушение прикуса (окклюзионные нарушения, отсутствие зубов, неоптимальное протезирование, жевание на одной стороне и другие причины) и парафункциональная активность (ночной и/или дневной бруксизм), что приводит к повышенной нагрузке на ВНЧС и мышцы, обеспечивающие жевание (височные, жевательные, медиальные и латеральные крыловидные). Значительная роль также отводилась травмам лица и нижней челюсти и эмоциональным расстройствам. В частности, наличие симптомов депрессии в 2 раза повышает вероятность развития артралгической формы ДВНЧС, а тревожные расстройства чаще сопутствуют миалгии при ДВНЧС [15, 16]. Некоторые авторы [7] указывают на роль ортопедических нарушений (например, синдрома «короткой ноги») в генезе ДВНЧС. При ортопедическом обследовании у значительного числа больных (66%) выявляются асимметрии плеч, лопаток, укорочение одной ноги, что вызывает компенсаторное изменение позы и мышечный дисбаланс на протяжении всего позвоночника. Серьезное влияние на возникновение миогенной формы ДВНЧС оказывает также «поза с выдвижением головы вперед» (forward head posture) [17].

Однако в последние годы ряд авторов высказывают сомнения по поводу исключительной роли стоматологической патологии в развитии ДВНЧС. Указывают на частое сочетание ДВНЧС и различных видов ГБ. У пациентов с ДВНЧС наиболее частой первичной формой ГБ является мигрень (55,3%), распространенность ГБ напряжения составляет 30,2% [18]. По данным других авторов [19], распространенность ДВНЧС у пациентов с хронической ежедневной ГБ составляет 58,1%.

В последние годы в работах ведущих российских и зарубежных исследователей хронической боли [20—22] впервые высказаны предположения о возможных центральных причинах ДВНЧС, в частности о роли возможной дисфункции систем контроля боли. Так, было показано, что распространенность болевой формы ДВНЧС при хронической мигрени значительно превышает таковую при эпизодической мигрени. Авторы высказали предположение, что боль и миофасциальный болевой синдром при ДВНЧС могут быть вызваны нарушением обработки болевых импульсов в ЦНС и не связаны с периферическими/стоматологическими факторами.

Лечение

На основе текущего понимания патофизиологии ДВНЧС разработан целый ряд методов ее лечения. В неврологической практике лечение ДВНЧС включает большой спектр нелекарственных и фармакологических подходов:

1. Обучение пациентов.

Важную роль играет информирование пациентов о причинах и форме ДВНЧС и важности модификации поведения (например, активно фокусировать свое внимание на том, чтобы не сжимать зубы). В случае острой боли необходимо рекомендовать временный отказ от употребления твердой пищи и широкого открывания рта.

2. Нестероидные противовоспалительные препараты

(НПВП) часто являются препаратами первого выбора и эффективно купируют боль при ДВНЧС. Среди большой группы НПВП особого внимания заслуживает препарат нимесулид (найз). Разница в клинической эффективности и переносимости различных НПВП может быть связана с разной селективностью в отношении ингибирования ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Нимесулид является преимущественно ингибитором ЦОГ-2 с широким диапазоном дополнительного действия, что помогает объяснить его специфическую противовоспалительную и обезболивающую активность. Более чем в 200 клинических исследованиях была проведена оценка эффективности нимесулида при широком спектре болевых синдромов (экстракция зубов и другие стоматологические операции, ГБ, боли в спине, боли в суставах, дисменорея). В этих исследованиях нимесулид систематически демонстрировал уменьшение воспалительной боли, значимо превосходящее таковое при применении плацебо и как минимум равное таковому или в некоторых случаях даже более эффективное, чем у других НПВП [23].

Основное клиническое преимущество нимесулида заключается во времени до начала и продолжительности облегчения боли. По сравнению с другими НПВП, нимесулид обладает более быстрым началом обезболивающего действия, а именно через 15 мин после приема внутрь [24], также следует отметить, что быстрое начало действия было отмечено у пациентов с хроническим болевым синдромом.

Существенным преимуществом этого препарата является более низкий относительный риск осложнений верхних отделов желудочно-кишечного тракта по сравнению с неселективными НПВП за счет преимущественного воздействия на ЦОГ-2. Однако однократная доза нимесулида обеспечивала более высокую эффективность и более быстрое начало обезболивающего действия, чем сопоставимые однократные дозы таких селективных ингибиторов ЦОГ-2, как целекоксиб и рофекоксиб [25]. При сравнении нимесулида с неселективным НПВП диклофенаком препарат показал сопоставимую эффективность, но лучшую общую переносимость [26].

Общий риск тяжелых реакций печени, связанных с применением НПВП, является низким. Частота случаев поражения печени, связанного с применением нимесулида, находится в пределах диапазона частот для других НПВП [23].

Применение всех НПВП связано с некоторым сердечно-сосудистым риском и у пациентов с артериальной гипертензией, гиперхолестеринемией и сердечно-сосудистыми заболеваниями все НПВП следует применять с осторожностью, особенно у пожилых. Риски и пользу следует оценивать в индивидуальном порядке и наименьшую эффективную дозу рекомендуется применять в течение минимально возможного периода времени. Многие данные указывают на то, что нимесулид демонстрирует низкий общий риск сердечно-сосудистых явлений, таких как инфаркт миокарда или застойная сердечная недостаточность [27].

Международная группа экспертов пришла к выводу, что при надлежащем применении нимесулид остается чрезвычайно важным и безопасным вариантом терапии различных состояний, характеризующихся наличием острой воспалительной боли, в связи с быстрым началом обезболивающего действия и доказанным положительным профилем польза/риск [23].

При ДВНЧС найз рекомендуется применять в дозе 100 мг 2 раза в сутки. Длительность его применения, как и других НПВП, следует ограничить минимально необходимым временем.

3. Гимнастика

. После аппликации холодного компресса выполняются упражнения на растяжение жевательных мышц, затем необходимо приложить теплое полотенце.

4. Когнитивно-поведенческая психотерапия и биологическая обратная

связь также обладают высокой эффективностью.

При хроническом течении ДВНЧС рекомендуется:

1. Назначение трициклического антидепрессанта амитриптилина (до 75 мг/сут). Выбор амитриптилина в качестве препарата первого ряда обусловлен относительно высоким риском развития бруксизма на фоне приема селективных ингибиторов обратного захвата серотонина [28].

2. Направление пациента к стоматологу для подбора специальной миорелаксирующей шины (особенно в случае ночного бруксизма) и оценки наличия и коррекции окклюзионных нарушений.

3. В случае наличия миофасциального болевого синдрома возможно проведение инъекций анестетика в триггерные точки в жевательной, височной и крыловидных мышцах.

4. Лечение ботулотоксином типа, А болевой формы ДВНЧС, которое продемонстрировало высокую эффективность в большом объеме исследований [9, 29]. Такая терапия может позволить не только достичь длительного и устойчивого расслабления мышц жевательной группы и облегчения боли, связанной с миофасциальным болевым синдромом в этих мышцах, но и временной ремиссии ночного бруксизма, что позволит снизить риск развития внутрисуставной формы ДВНЧС.

5. Проведение комплексного лечения коморбидных заболеваний, в частности депрессии, тревожных расстройств, хронической боли.

6. В случае доказанного наличия внутрисуставной формы ДВНЧС, нарушений функции челюсти и отсутствия эффекта консервативной терапии пациента необходимо направить к челюстно-лицевому хирургу [30].

ДВНЧС рассматривается сегодня как самая частая причина хронической боли в лице, не связанная со стоматологическими заболеваниями. Показано, что боль в лице во многих случаях вызвана гипертонусом и миофасциальным синдромом в жевательных мышцах без патологических изменений в структурах самого сустава. Поскольку распространенность болевой формы ДВНЧС превышает распространенность внутрисуставной формы, большинство пациентов могут и должны получать эффективную помощь у невролога. Для полноценной диагностики природы ДВНЧС следует опираться на диагностические критерии DC/TMD для клинического применения. Эти критерии основаны на данных анамнеза и клинического осмотра (правильная пальпация височных и жевательных мышц) и не требуют обязательного проведения визуализационных исследований. При выявлении типичных симптомов внутрисуставной патологии (прежде всего звуковых) для подтверждения диагноза показано проведение МРТ сустава.

В настоящее время ДВНЧС рассматривается как заболевание, имеющее многофакторную этиологию. Миофасциальный болевой синдром в мышцах жевательной группы может рассматриваться как проявление нарушения антиноцицептивных функций, т. е. являться отражением центральной сенситизации и нарушения нисходящего контроля боли.

Лечение болевой формы ДВНЧС на первом этапе должно проводиться неврологом. Рекомендации по лечению ДВНЧС включают обучение пациентов, назначение НПВС, когнитивно-поведенческой терапии, биологической обратной связи. При хронической боли возможно также назначение амитриптилина, введение инъекций анестетиков и ботулотоксина типа А, а также направление к стоматологу и челюстно-лицевому хирургу.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Профилактика

Чтобы минимизировать риск развития патологического процесса, рекомендуется соблюдать следующие правила:

• своевременно лечить заболевания, при которых происходит формирование гнойных очагов;
• ограждать себя от травмирующих факторов;
• избегать переохлаждения организма;
• своевременно лечить патологии носоглотки;
• лечить острые инфекционные процессы;
• устранять стоматологические проблемы.

Чтобы не допустить усугубления патологического процесса, важно обращаться за помощью в медицинское учреждение как можно быстрее.

Классификация

По результатам рентгенологического исследования, в соответствии с диагностированными изменениями, принято различать артроз двух типов:

• склерозирующий – изменения предполагают склеротические изменения костных поверхностей, сопровождаемые значительным сужением щели между головками костей;
• деформирующий – прослеживается значительная потеря фактурности и присущих форм костных тканей, а также значительное разрастание остеофитов.

В соответствии с происхождением, выделяют два типа патологии:

• первичный – образуется самостоятельно, без предшествующих заболеваний/поврждений, преимущественно у в период пожилого возраста;
• вторичный – имеет тесную связь с перенесенной травмой, воспалением или нарушением метаболических процессов.