Клыки, или dantes kanini – это зубы, имеющие конусовидную форму и располагающиеся по два на верхней и нижней челюстях. Клыки верхней челюсти всегда имеют более крупный размер, чем нижние. Занимают третье место от средней линии и имеют копьевидную форму коронки. Служат для удерживания пищи и ее последующего разрывания. Язычная поверхность имеет вогнутый внешний вид и бугорок, а губная, наоборот, более выпуклая. У клыков корни имеют слегка сжатую с боков форму, но при этом они самые длинные и сильные.
Предисловие
Целью терапии корневых каналов является удаление содержимого пространства корневых каналов с последующей его пломбировкой. Правильное лечение требует знания как внешней, так и внутренней анатомии зуба, чтобы уменьшить риск неудачи и возможность ятрогенного биологического повреждения.
Понимание коронковой морфологии зуба позволяет нам сделать эндодонтический доступ наиболее консервативным образом; форма полости доступа описана для всех зубов. Изучение морфологии системы корневых каналов и ее нескольких вариаций делает очевидным, почему во время инструментации существуют оперативные трудности, как показано в иконографической части. Из морфологических и гистологических таблиц Hess видна сложность всей системы корневых каналов, что подтверждает трудность полного удаления тканей пульпы из эндодонтического пространства и побуждает на поиск новых методов и технологий в эндодонтии.
Раздел микроскопической анатомии обобщает взаимодействие структуры стенок дентина корня с механическими (файлы, ультразвук), химическими (ирриганты) и физическими (лазеры) факторами во время терапии. В частности, для того, чтобы понять различные воздействия лазеров на ткани, в зависимости от длины волны, очень важно внимательно изучить ультраструктуру и гистологию дентина в канале.
Зубы верхней и нижней челюсти. Особенности строения
На каждой из челюстей человека располагаются резцы, клыки, премоляры и моляры. Зубы нижней челюсти отличаются меньшим размером, наличием узкой коронки и приплюснутым корнем. Резцы и клыки обеих челюстей, а также нижние премоляры обладают 1 корнем. Малый коренной зуб верхней челюсти, расположенный около клыка крепится в лунке 2 корнями.
Для облегчения диагностики и лечения, стоматологами была изобретена специальная система нумерации зубов. Отличительные особенности резцов, клыков и моляров, а также их функции хорошо видны на фото:
Анатомия временных зубов
Макроскопическая анатомия временных зубов очень похожа на анатомию постоянных зубов с некоторыми различиями между ними, привиденными в этом разделе.
Ernst Zurcher (1922), школа Walter Hess в Цюрихе, провел первую научную работу по морфологии пульпы во временных зубах.
Эндодонтическая морфология временных зубов очень похожа на эндодонтическую морфологию постоянных, но меньшая по размеру. Временные зубы обычно короче и меньше, чем постоянные зубы; корни узкие, в то время как корни постоянных зубов толще, особенно в цервикальной трети. Однако, ширина коронок временных зубов более выражена, по сравнению с их высотой. Корни временных моляров, кроме того, что они тоньше постоянных корней, расходятся в стороны, чтобы обеспечить прорезывание постоянных премоляров, прежде всего во время их формирования, а затем во время прорезывания.
Временные верхние и нижние моляры часто имеют четвертый канал в мезиально-буккальном корне верхнего моляра и в дистальном корне нижнего моляра.
Во время роста ребенка, длина корней временных зубов уменьшается из-за физиологической резорбции (эксфолиация) (рис. 1.1 и 1.2). Иногда резорбция дна пульповой камеры в области фуркации предшествует апикальной резорбции корня (рис. 1.3a-d).
Рис. 1.1 Временный верхний моляр: корневая рзорбция, начинающаяся в апикальной области (стрелки)
Рис. 1.2. Временный нижний моляр: корневая резорбция, затрагивающая все части корня от апекса до коронки
Рис. 1.3. Временный верхний моляр: радикулярная резорбция более очевидна на дне пульповой камеры в области фуркации, которая в этом случае предшествует апикальной резорбции; (а) апексы корней интактны; (b) резорбция в области фуркации пульповой камеры; (c) резорбция небного корня (стрелки); (d) мезиальный вид резорбции фурации (стрелки)
В отличие от постоянных зубов, выпадение временных зубов объясняет, почему пломбировка каналов в конце эндодонтического лечения требует использования резорбируемых материалов, которые допускают постепенную резорбцию корня.
Общие понятия о зубах и их классификация
Зубы являются особыми костные образованиями, которые осуществляют первичную механическую переработку пищи. Люди издавна приучены питаться довольно жёсткой пищей – мясом, злаками, плодами растений. Эта пища нуждается в значительных усилиях для переработки, а поэтому здоровые зубы все время считались показателем того, что человек питается разнообразно и хорошо.
Для начала, что необходимо знать про зубы – это единственные органы в организме человека, которые не подлежат восстановлению. И их кажущаяся надёжность, и фундаментальность довольно быстро нарушаются вредным привычками и плохим уходом.
И если молочные, первичные зубы являются хрупкими именно из-за их временного предназначения, то коренные даны человеку до конца жизни. В общем, весь зубной ряд у человека делится на такие виды:
- клыки;
- резцы (боковой и центральный, их также ещё называются латеральными и медиальными);
- моляры или большие коренные (сюда также относятся верхние и нижние зубы мудрости, вырастающие у человека в зрелом или молодом возрасте);
- премоляры или малые коренные зубы.
Как правило, расположение зубного ряда на верхней и нижней челюсти записывается с помощью, так называемой зубной формулы. Для коренных и молочных зубов эта формула отличается лишь тем, что коренные чаще всего обозначаются с помощью арабских цифр, а молочные – латинскими.
У взрослого среднестатистического человека зубная формула выглядит примерно так: 87654321|12345678. Цифрами обозначены зубы – их у любого здорового человека обязано быть по одному клыку, 2 резца, 3 моляра с каждой стороны, 2 премоляра на верхней и нижней челюсти. В результате общее количество получается – 32 штуки.
У малышей, которые ещё не поменяли временные зубы, эта формула выглядит по-другому, так как зубов всего может быть примерно 20 штук. Как правило, временные зубы прорезаются к 2–3 годам, а к 9–12 уже полностью заменяются постоянными. Однако, не все люди смогут похвастаться наличием всех проросших 32 зубов.
Поскольку зубы мудрости или третьи моляры могут появляться в зрелом возрасте, а могут и полностью находиться всю жизнь в зачаточном состоянии, и в этом случае у человека в ротовой полости будет 28 зубов. Причём строение нижней и верхней челюсти имеет определённые отличия.
Постоянные зубы
Макроскопическая анатомия
Постоянные зубы человека состоят из коронки, одного или нескольких корней. Эндодонтическое пространство, создается дентином корня и пульповой камеры, является очень сложным, и его по-разному классифицируют, в зависимости от коронко-корневого соотношения и морфологии каналов.
Weine (1996) классифицировал систему корневых каналов на четыре типа при рассмотрении соотношений между пульповой камерой, корневыми каналами и их апикальным окончанием (рис. 1.4).
Рис. 1.4. Классификация Weine системы корневых каналов учитывает взаимосвязи между пульповой камерой, корневыми каналами и их апикальным окончанием
Vertucci (1984) определил восемь основных типов. Позднее, классификация Vertucci была расширена за счет включения других морфологических классификаций Gulabivala et al. (2001 и 2002) и Sert и Bayirili (2004) (рис 1.5, 1.6 и 1.7).
Рис. 1.5 и 1.6 Графическое отображение морфологической классификации Gulabivala эндодонтической системы
Рис. 1.7 Графическое отображение морфологической классификации Sert и Bayirili эндодонтической системы
Schneider проанализировал однокорневые человеческие зубы и классифицировал их в зависимости от степени кривизны корня на прямые, с кривизной меньшей или равной 5 °, с умеренной кривизной между 10 ° и 20 ° и с сильной кривизной между 25 ° и 70 °. Lautrou [1987] также описал и классифицировал различные морфологии поперечных срезов корней (рис.1.8).
Рис. 1.8 Графическое отображение классификации Lautrou морфологии поперечных срезов корней
Zidell (1985), Ingle и Taintor (1985), помимо степени корневой и апикальной кривизны, также рассматривали сложность анатомии, в том числе наличие бифуркаций, наличие дополнительных каналов и наличие боковых и вспомогательных каналов.
Различные исследования и тексты позже описали анатомию и морфологию постоянных человеческих зубов и их бесчисленные возможные формы.
В абзацах об определенном зубе, рассматриваемый возраст прорезывания по Logan и Kronfeld, слегка измененный Schour и включенным в текст Ash. Размеры человеческих зубов, описанные в этом учебнике, вместо этого взяты из разных текстов.
Анатомическое строение
Подойдя к зеркалу, открыв рот, можно подробно рассмотреть свои зубы. Человек видит только вешнюю оболочку – это твердые эмалевые коронки. Защитный слой надежно скрывает уязвимые внутренние ткани.
Резцы, клыки, моляры имеют разную форму и количество корней, но их объединяет общее строение.
Рассмотрим подробнее гистологическое строение зуба в разрезе.
- Эмаль – твердый защитный слой беловато — кремового оттенка, состоящий на 96 % из неорганических веществ. Ткань обладает повышенной прочностью, но также отличается хрупкостью, склонностью к истиранию, подвержена неблагоприятным воздействиям окружающей среды. Если эмаль травмируется, при присоединении патогенных микроорганизмов, развивается кариес. На поверхности жевательных зубов располагаются фиссуры, углубления и борозды. В них чаще всего скапливаются частички пищи, которые трудно удалить. Это становится причиной развития заболевания. При возникновении, патология постепенно поражает здоровый защитный слой, делает беззащитными внутренние ткани.
- Дентин – располагается непосредственно под эмалью, состоит на 70% из неорганических веществ. Дентин — твердая ткань, но она гораздо более уязвима, нежели поверхностный защитный слой. Если кариозный процесс достигает дентина, патологический процесс проходит стремительно, при отсутствии своевременной помощи стоматолога, возникает воспаление нервно — сосудистого пучка. При поражении дентина, развивается средний или глубокий кариес. Признаки заболевания хорошо заметны — нарушение целостности эмали и дентина, появление болевой чувствительности при контакте с негативными факторами внешней среды;
- Пульповая камера и корневые каналы содержит нервные окончания и кровеносные сосуды, имеет мягкую рыхлую структуру. Благодаря пульпе зуб получает необходимые питательные вещества. Она защищает ткани периодонта от проникновения в него патогенных микроорганизмов, способствуют регенерации дентина. При поражении нервно — сосудистого пучка, возникает воспалительный процесс. Человек чувствует острую приступообразную боль. Прием анальгетиков лишь ненадолго купирует болевой симптом. При развитии пульпита, необходимо немедленного посетить стоматологию. Если помощь своевременно не оказана, погибшее нервное волокно станет очагом инфекции. Патогенные микроорганизмы проникнут в около зубные ткани, и разовьется периодонтит;
- Цемент – твердая ткань, выстилающая наружную поверхность корня. К цементу прикрепляется связочные волокна периодонта, которые надежно фиксируют зуб в альвеолярной лунке.
О подробном строении зуба и методах их лечения рассказано в видео:
Коронковая часть резцов, клыков и моляров располагается над поверхностью десны, корень скрывается в глубине внутренних тканей челюсти.
Верхние резцы
Центральный верхний резец
Центральный верхний резец прорезывается (один в квадранте) в возрасте от шести до семи лет, а полное формирование апикальной трети происходит через 2 или 3 года. Средняя длина зуба 22-23 мм.
Коронка имеет треугольныю форму длиной около 10,5 мм, основание простирается в мезиально-дистальном направлении, соответствено переднему краю зуба, размером до 9 мм, а его буккально-небный размер составляет 7 мм (рис. 1.9 ).
Рис. 1.9 Верхние центральные резцы: небный вид коронки
Корень, как правило, прямой (75%), но согласно Ingle может присутствовать незначителная кривизна в небольшом проценте случаев. Могут иметься боковые каналы в более чем 20% случаев, а также часто встречается апикальная дельта (35%).
Коронковое пространство пульпы также имеет треугольную форму, особенно в области пришеечной радикулярной трети, с основанием, обращенным к вестибулярной стенке, и вершиной, расположенной палатинально, после чего оно постепенно переходит в круглый канал до апекса.
Полость доступа треугольная и повторяет форму пульпового пространства (рис.1.10).
Рис. 1.10 Верхний центральный резец: графическое изображение полости доступа
Боковой верхний резец
Прорезывание верхнего бокового резца (один в квандранте) происходит через 1 год после центрального, а его полное формирование занимает приблизительно 3 года.
Он примерно на 1 или 2 мм короче центрального резца, его мезиально-дистальный размер меньше — около 7 мм, а вестибулярно-небный размер всего 5,5-6 мм (рис.1.11).
Рис. 1.11 Верхний боковой резец: небный вид коронки
В норме имеется только один корневой канал, прямой в 30% случаев, и часто он искривлен дистально (53%), в небольшом проценте случаев имеется искривление в других направлениях. Форма канала яйцевидная в пришеечной области, с тенденцией становиться более округлой в апикальной области, полость доступа имеет аналогичное строение (рис.1.12).
Рис. 1.12 Верхний боковой резец: графическое изображение полости доступа
Верхний клык
Средний возраст прорезывания: 10-12 лет
Средний возраст формирования корня: 13-15 лет
Средняя длина: 26,5 мм
Как самый длинный зуб, клык имеет внушительную форму, предназначенную для противостояния сильному окклюзионному воздействию. Его длинная коронка с толстым слоем эмали подвергается истиранию режущего края. При старении она часто имеет глубокие цервикальные эрозии.
Полость доступа соответствует форме лингвальной поверхности коронки и является овальной. Для получения прямого доступа полость нужно расширять в резцовом направлении, но не настолько, чтобы ослабить активно функционирующий бугор. Начальный доступ делают в средней части коронки со стороны неба. Если полость пульпы расположена глубже, то может потребоваться шаровидный удлиненный бор № 4 или 6. При выполнении «выметающего» движения этим бором откроется овальная полость пульпы.
По мере продвижения через цервикальную часть и ниже апикально она остается овальной. Тщательная очистка данной овальной формы канала затруднена, поэтому нужно уделять внимание направленной обработке файлами.
Корневой канал достаточно прямой и длинный. Для большинства клыков необходимы инструменты длиной 25 мм и более. Последние 2-3 мм верхушки часто изгибаются в каком-либо направлении.
Морфология клыков редко меняется радикально, а латеральные и дополнительные каналы встречаются реже, чем у верхних резцов.
Вестибулярная кортикальная пластинка над верхушкой корня зуба часто разрушается с образованием фенестрации. Апикальное отверстие обычно близко расположено к анатомической верхушке, но может располагаться латерально, особенно при наличии апикального изгиба корня.
Нижние резцы
Нижние резцы, по два в квадранте, очень похожи друг на друга, с сохранением некоторой особенности.
Нижние центральные резцы
Нижние центральные резцы — это первые постоянные зубы, которые прорезываются у детей во рту, обычно в возрасте от 6 до 7 лет, и полностью заканчивают формирование в возрасте 9 или 10 лет. Нижний центральный резец имеет длину около 21,5 мм. Апикальная треть корня является прямой в 60% случаев и изгибается дистально в 23% случаев.
Коронка имеет трапециевидную форму с большим основанием, соответственно режущему краю и меньшим основанием, которое продолжается в пришеечную треть корня. Ее мезио-дистальный размер составляет 5,5 мм в наибольшей ширине резцового края и постепенно уменьшается до 3 мм на пришеечном уровне уровне (рис. 1.13).
Рис. 1.13 Нижние резцы: лингвальный вид коронок
Нижний центральный резец имеет буккальный наклон. В корне возможно наличие второго канала, расположенного лингвально, по отношению к основному каналу в 18-23% случаев (рис. 1.14).
Рис 1.14 Нижний центральный резец: графическое изображение полости доступа
Нижний боковой резец
Нижний боковой резец похож на центральный, но немного больше — примерно на 1 мм, прорезывается обычно через 1 год после нижнего центрального резца и завершает свое формирование через 3 года.
Исследование корня подтверждает наличие двух каналов в 15% случаев.
Полость доступа нижних резцов формируется в буккально-лингвальном направлении для поиска второго канала, расположенного лингвально (рис. 1.15а-с).
Рис. 1.15 (a — c) Нижний центральный резец: буккальный, лингвальный и проксимальный вид
Виды зубов. Классификация
В строении челюстей человека и зубов прослеживаются определенные особенности. В самом центре располагаются резцы, за ними следуют клыки, малые коренные и большие коренные зубы.
Каждая из единиц выполняет свои первостепенные функции. Резцы помогают захватить и откусить пищу, клыки удерживают и разделяют ее, моляры и премоляры пережевывают и измельчают.
Внешнее строение зубов и их типы:
- Резцы – самые слабые зубы. Они состоят из приплющенной коронки и имеют 1 корень. Передняя поверхность резца выпуклая, а задняя немного выгнутая. На основании коронковой части находятся мелкие зазубрины (режущие бугры).
- Клыки – располагаются за резцами, имеют 1 мощный корень, на вершине коронки снабжены заостренным бугром.
- Премоляры – способны выдержать мощную нагрузку, участвуют в пережевывании и перетирании пищи. Стоматологи зовут их малыми коренными зубами. Единицы обладают призматической формой, могут содержать от 2 до 5 бугров. Нижние премоляры имеют 1 корень, а малые коренные зубы, расположенные сразу за клыками снабжены 2 корнями. Малые коренные зубы у детей отсутствуют, они временно замещаются молочными молярами.
- Моляры – жевательные единицы, снабжены массивной коронкой и предназначены для пережевывания пищи. Моляры имеют 4 — 6 бугров, между которыми располагаются глубокие борозды и фиссуры. Зубы верхней челюсти имеют 3 корня, нижней 2. Исключением является 8 моляр, в котором могут обнаружиться 3 и даже 4 корня.
Значение каждого зуба очень существенно. Важные органы, совместно с языком, внутренней стороной щек и губ и слюнными железами способствуют формированию пищевого комка. При отсутствии даже 1 зуба, процесс пищеварения затрудняется. Это приводит к образованию болезней ЖКТ. После удаления резца, клыка или моляра, без последующего протезирования челюстной ряд смещается, нарушается прикус, вероятность развития кариеса увеличивается. При патологии или отсутствии фронтальных зубов, человек стесняется своей улыбки, становится замкнутым и необщительным.
Клыки
Верхний клык
Верхний клык, по одному на квадрант, прорезывается примерно в 11-12 лет и завершает формирование через 3-4 года.
Это самый длинный зуб в дуге (около 27 мм и более).
Коронка имеет ромбовидную форму со своеобразным острым бугром, который на вестибулярной стороне делит мезиальную и дистальную стороны коронки. Коронка 10 мм высотой (длина) и имеет максимальный мезиально-дистальный диаметр 7,5 мм в точке проксимального контакта и уменьшается до 5,5 мм пришеечно. Буккально-небный диаметр шире (8 мм), и он сохраняется до 7 мм на пришеечном уровне из-за наличия заметного краевого гребешка (рис. 1.16).
Рис. 1.16. Верхний клык: небный вид
Длинный корень, подобно коронке, узкий в мезиально-дистальном направлении и более выражен в буккально-небном. Почти всегда имеется только один корневой канал с боковыми каналами на разном уровне в 24% случаев. Апикальная треть прямая в 40% случаев, и часто загнута дистально (32%) и/или вестибулярно (13%) (рис. 1.17).
Рис. 1.17 Верхний клык: графическое изображение полости доступа
Пульповое пространство на уровне пришеечной трети и корневой средней трети имеет овальную форму в буккально-небном направлении; часто присутствуют два канала с тенденцией слияния в однин общий круглый канал в апикальной трети (рис. 1.18а, б).
Рис. 1.18 (a, b) Верхний клык: буккальный и проксимальный вид
Эндодонтическая полость доступа имеет овальную форму, идущую от бугра к краевому гребешку коронарной цервикальной трети, чтобы получить доступ к радикулярному пространству без помех, из-за которых инструменты могут создать ступеньки или транспониртацию апикального отверстия (см. рис. 1.19).
Рис. 1.19. Анатомические картинки от Hess и Keller: эндодонтическое пространство верхнего клыка на уровне цервикальной трети канала представлено одним овальным каналом, а в средней трети оно разделено на два разных канала и часто сливается в один круглый канал в апикальной трети
Нижний клык
Нижний клык, один в квадранте, прорезывается примерно за 8-10 месяцев до верхнего и завершает свое формирование через 3-4 года.
Коронка имеет длину 11 мм, а ее мезиодистальный диаметр уже верхнего (7 мм), и уменьшается до 5,5 мм на пришеечном уровне. Максимальный букко-лингвальный диаметр имеет ширину 7,5 мм и уменьшается к минимуму на цервикальном уровне. Цервикальный лингвальный краевой гребешок менее выражен, чем у верхнего клыка (рис. 1.20).
Рис. 1.20 Нижний клык: лингвальный вид коронки
Нижний клык имеет длину около 27 мм, и имеет два отдельных корня в 6% случаев или два канала в одном корне, соединенных перешейками, с общим или двумя отдельными апексами (рис. 1.21). В 20% случаев апикальная треть имеет дистальный наклон (рис. 1.22).
Рис. 1.21 Нижний клык: графическое изображение полости доступа
Рис. 1.22. Анатомические картинки от Hess и Keller: эндодонтическое пространство нижнего клыка имеет два отдельных канала, соединенных перешейком в корональной трети; каналы сливаются в одно отверстие в апикальной трети
Эндодонтическое пространство овальной формы в букко-лингвальном направлении на протяжении двух третей корня, а затем постепенно приобретает округлую форму.
Эндодонтическая полость доступа должна иметь овальную форму в букко-лингвальном направлении, от бугра до краевого гребешка (рис. 1.23a, b).
Рис. 1.23 (a, b) Нижний клык: буккальный и проксимальный вид
Текст книги «Основы клинической морфологии зубов: учебное пособие»
4.1.4. Латеральный резец нижней челюсти
Латеральный резец нижней челюсти занимает вторую позицию в нижней зубной дуге. Он крупнее нижнего медиального резца, с хорошо выраженным признаком угла коронки.
Прорезывается у ребенка в 8-10 мес. Смена на постоянный нижний латеральный резец происходит в 7–8 лет.
В вестибулярной и язычной нормах
(рис. 68) форма коронки близка к форме неправильного четырехугольника. Линия режущего края относительно ровная. Медиальный угол коронки меньше дистального. Дистальный угол коронки закруглен.
Рис. 68. Латеральный резец нижней челюсти, правый.
а – вестибулярная норма; б – язычная норма.
Аппроксимальных контуры заметно конвергируют в направлении эмалево-цементной границы. Медиальный контур более протяженный, чем дистальный.
Изогнутость эмалево-цементной границы в направлении корня больше выражена с язычной стороны.
Переход аппроксимальных контуров коронки в соответствующие контуры корня лучше заметен с дистальной стороны.
Корень конусовидный, отклонен дистально (признак положения корня). Аппроксимальные контуры корня несколько выпуклые в средней трети, ровные или вогнутые в верхушечной и в шеечной третях. «Талия» зуба более выражена по дистальному контуру. Верхушка корня сформированного зуба, как правило, расположена дистально от УСВ.
На вестибулярной поверхности
коронки находится вертикальный срединный валик, который слабовыраженными углублениями отделен от боковых вертикальных валиков. Срединный и боковые вертикальные валики в шеечной трети сливаются с хорошо заметным поясом зуба.
Переход контактных контуров коронки в соответствующие им контуры корня более выражен с дистальной стороны.
Язычная поверхность
рельефнее, чем у медиального резца нижней челюсти. Краевые гребешки, из которых более развит дистальный, отграничены от срединного гребешка ямками. Дистальная ямка глубже медиальной. Срединный и краевые гребешки в шеечной трети коронки сливаются с язычным бугорком и поясом зуба.
Язычная поверхность корня уже вестибулярной. Медиальная и дистальная поверхности корня конвергируют в язычную сторону, так что в язычной норме видны обе аппроксимальные поверхности корня.
В медиальной и дистальной нормах
(рис. 69) коронка по форме напоминает треугольник, наиболее острый угол которого расположен у режущего края.
Вестибулярный контур выпуклый у пояса зуба и относительно прямой до режущего края. Язычный контур более протяженный, чем вестибулярный, с выпуклостью на уровне язычного бугорка и вогнутостью далее до режущего края.
В дистальной норме
язычный контур коронки образован дистальным краевым гребешком и имеет вогнутость выше язычного бугорка.
Линия эмалево-цементной границы выпуклая в направлении режущего края, причем с большей амплитудой кривизны в медиальной норме, чем в дистальной.
Рис. 69. Латеральный резец нижней челюсти, правый.
а – медиальная норма; б – дистальная норма.
Вестибулярный и язычный контуры коронки, переходя в соответствующие им контуры корня, образуют «талию» зуба. Переход контуров коронки к корню с язычной стороны более плавный, чем с вестибулярной.
Контуры корня могут быть как выпуклыми, так и вогнутыми и отражают неровный рельефего поверхности. Верхушка корня расположена вблизи УСВ (чаще с вестибулярной стороны от нее). На конусовидном корне с дистальной стороны видна вертикальная борозда, которая может служить дополнительным признаком латерализации зуба.
В окклюзионной норме
(рис. 70, а) медиально-дистальный размер коронки несколько преобладает над вестибулярно-язычным.
Рис. 70. Латеральный резец нижней челюсти, правый.
а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба.
Вестибулярный и язычный контуры коронки выпуклые. Степень кривизны язычного контура больше, чем вестибулярного. Точка наибольшей выпуклости вестибулярного контура несколько смещена в медиальную сторону, а точка наибольшей выпуклости язычного контура – дистально.
По вестибулярному контуру заметен медиально-дистальным скат (признак кривизны коронки). Аппроксимальных контуры примерно одинаковые по протяженности. Режущий край располагается ближе к вестибулярному контуру.
На горизонтальных срезах корень имеет вид сдавленного с боков овала, на дистальном контуре которого видна вогнутость.
Полость зуба
(рис. 70, б) соответствует внешней форме зуба. Полость коронки сужена в вестибулярно-язычном направлении и незаметно переходит в канал корня. В полости коронки имеются небольшие углубления, продолжающиеся к углам коронки.
Просвет канала несформированного корня относительно широкий. У зуба с резорбирующимся корнем канал узкий. Диаметр отверстия верхушки корня соответствует ширине канала.
Анатомические варианты.
В
вестибулярной и язычной нормах
коронка по форме напоминает неправильный четырехугольник, чаще трапециевидный. Встречаются варианты прямоугольной или овальной коронки.
На режущем крае бугорки чаще бывают у несформированных зубов. Дистальный угол коронки, как правило, больше медиального и нередко закруглен. Гребешки и бугорок на язычной поверхности незначительно разнообразны по величине. На боковых поверхностях корня иногда имеются вертикальные борозды.
В медиальной и дистальной нормах
коронка по форме близка к форме треугольника. Режущий край располагается по УСВ или несколько смещен в язычную сторону.
Высота зуба может быть от 14,4 до 16,5 мм, при этом высота коронки составляет 5,2–7,3 мм, высота корня – 9,2—10,6 мм. Медиально-дистальный размер коронки колеблется от 4,1 до 5,5 мм, шейки – от 3 до 3,7 мм. Размер коронки в вестибулярно-язычном направлении составляет от 4 до 4,8 мм, в области шейки – от 3,2 до 4,5 мм.
4.2. Группа клыков
Молочные клыки –
однокорневые зубы с заостренной со всех поверхностей коронкой, которые расположены в средней части каждой половины зубной дуги дистальнее резцов (третья позиция). Молочные клыки прорезываются в 16–22 мес, сменяются постоянными клыками в 12–13 лет.
У ребенка 4 молочных клыка (по два в каждой зубной дуге):
– клыки верхней челюсти
(правый и левый);
– клыки нижней челюсти
(правый и левый).
Общим в анатомии молочных клыков, как и постоянных, является наличие заостренной со всех поверхностей коронки и самого длинного корня.
Молочные клыки отличаются от постоянных меньшими размерами и более симметричным расположением главного бугорка по отношению к аппроксимальным поверхностям коронки.
Верхний молочный клык крупнее нижнего.
Основные признаки латерализации неинформативны.
Для определения принадлежности клыка к правой или левой половине зубной дуги учитывают совокупность особенностей строения коронки и корня.
4.2.1. Клык верхней челюсти
Клык верхней челюсти занимает третью позицию в верхней зубной дуге, так же как и одноименный постоянный зуб, имеет заостренную со всех поверхностей коронку и самый длинный корень. Молочный клык менее вариабелен, чем постоянный.
Верхние молочные клыки прорезываются в 16–20 мес, а их смена постоянными верхними клыками происходит в 11–13 лет.
В вестибулярной и язычной нормах
(рис. 71) коронка по форме близка к форме пятиугольника.
Рис. 71. Клык верхней челюсти, правый.
а – вестибулярная норма; б – язычная норма.
Окклюзионный контур состоит из двух отрезков, которые на месте соединения (положение верхушки «рвущего бугра») образуют угол, близкий к прямому. Мезиальный отрезок окклюзионного контура располагается более отвесно и по протяженности несколько длиннее дистального. Вершина главного бугорка совпадает с УСВ. Угол, образуемый УСВ и мезиальным отрезком (скатом) окклюзионного контура, меньше (острее), чем угол между УСВ и дистальным отрезком окклюзионного контура.
Аппроксимальные контуры сравнительно короткие, при этом дистальный контур длиннее мезиального.
Линия эмалево-цементной границы слабо изогнута в сторону корня как с вестибулярной, так и с язычной стороны.
Переход аппроксимальных контуров коронки и корня хорошо заметен и более выражен с мезиальной стороны. Аппроксимальные контуры конусовидного корня относительно ровные. Верхушка корня расположена вблизи УСВ.
На вестибулярной поверхности
коронки имеется вертикальный срединный валик, расположенный на протяжении от «рвущего бугра» до пояса зуба. По обе стороны от срединного валика находятся менее выступающие валики, отделенные от него углублениями (мезиальным и дистальным).
На язычной поверхности
хорошо выражены краевые гребешки, которые отграничены от срединого гребешка треугольными ямками. Срединный гребешок идет от вершины главного бугорка к основанию коронки, где сливается с краевыми гребешками, язычным бугорком и поясом зуба. Я зычный бугорок располагается примерно на середине между аппроксимальными контурами коронки. Язычная поверхность корня уже, чем вестибулярная, поэтому отмечается конвергенция аппроксимальных контуров корня в язычную сторону.
В мезиальной и дистальной нормах
(рис. 72) форма коронки напоминает треугольник, основание которого обращено к шейке зуба.
Рис. 72. Клык верхней челюсти, правый.
а – мезиальная норма; б – дистальная норма.
Линия окклюзионного контура соединяется с вестибулярным и язычным контурами с вестибулярной стороны от УСВ. Вестибулярный контур выпуклый с наибольшей кривизной вблизи шейки (на месте пояса). Я зычный контур выпуклый в шеечной трети на месте расположения язычного бугорка и сравнительно ровный на остальном протяжении.
Линия эмалево-цементной границы незначительно изогнута в сторону окклюзионного контура. С дистальной стороны эмалево-цементная граница менее выпуклая, чем с мезиальной.
Переход контуров коронки в соответствующие им контуры корня хорошо выражен. Угол, образованный на месте соединения вестибулярных контуров коронки и корня, больше, чем угол, который образуется в точке соединения язычных контуров коронки и корня.
Контуры конусовидного корня неровные. Вестибулярный контур чаще выпуклый на всем протяжении, линия язычного контура уплощена. Верхушка корня закруглена и расположена вблизи УСВ.
В мезиальной норме
из-за контуров вертикального мезиального валика коронки выступает контур вертикального срединного валика вестибулярной поверхности. Между этими валиками заметно мезиальное углубление.
В мезиальной норме виден мезиальный скат «рвущего бугра», который проходит от вершины главного бугорка до наиболее выступающей точки мезиальной поверхности. Из-за контуров мезиального краевого гребешка выступает контур срединного гребешка язычной поверхности.
В дистальной норме
видна вестибулярная поверхность коронки с дистальным и срединным вертикальными валиками и углублением, отделяющим их.
От верхушки главного бугорка до наиболее выступающей точки дистальной поверхности просматривается дистальный скат «рвущего бугра», имеющий меньшую протяженность, чем мезиальный скат. С дистальной стороны видны контур дистального краевого гребешка и контур срединного гребешка на язычной поверхности.
В окклюзионной норме
(рис. 73, а) контуры коронки по форме напоминают ромб. Мезиально-дистальный размер коронки преобладает над вестибулярно-язычным.
Вестибулярный и язычный контуры выпуклые. Степень кривизны язычного контура больше, чем вестибулярного. Точки наибольшей выпуклости вестибулярного и язычного контуров достаточно симметрично расположены по отношению к аппроксимальным поверхностям.
М езиальный контур коронки шире дистального, что можно использовать в качестве дополнительного признака латерализации зуба.
Рис. 73. Клык верхней челюсти, правый.
а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба.
В окклюзионной норме хорошо видна выпуклая вестибулярная поверхность с вертикальными валиками и поясом. Между вертикальными эмалевыми валиками находятся углубления, из которых более выражено мезиальное. На язычной поверхности хорошо выражены срединный и краевые гребешки, сходящиеся к поясу зуба и хорошо заметные в окклюзионной норме. Срединный и краевые гребешки разделены ямками. Дистальная ямка несколько глубже мезиальной.
Полость зуба
(рис. 73, б) в известной мере повторяет его внешнюю форму. В полости коронки, в области бугорков и углов коронки, заметны углубления для рогов пульпы. Переход полости коронки в канал корня плавный, без заметных границ. Размеры полости коронки и канала корня зависят от степени сформированности зуба. У зуба с формирующимся корнем размеры полости больше, чем у зуба с резорбирующимся корнем.
Анатомические варианты.
Молочный клык менее вариабелен, чем постоянный.
В вестибулярной норме
величина угла, образованного скатами «рвущего бугра», у молочного клыка изменчива в меньшей степени, чем у постоянного клыка.
На дистальном скате нередко встречается дополнительный бугорок, который меньше выражен, чем у постоянного клыка.
Рельефязычной поверхности
определяется выраженностью язычного бугорка и гребешков. Я зычный бугорок может «расщепляться» на две части, которые в средней или окклюзионной трети сливаются в один и переходят в срединный гребешок.
В мезиальной и дистальной нормах
линия эмалево-цементной границы может быть прямой или в различной степени выпуклой в сторону окклюзионного контура. Изгиб эмалево-цементной границы на мезиальной поверхности несколько больше, чем на дистальной.
Высота зуба составляет от 18,2 до 20,2 мм, при этом высота коронки равна 6,4–7,6 мм, высота корня – 11,8—13,5 мм. Медиально-дистальным размер коронки колеблется от 6,4 до 7,4 мм, шейки – от 4,2 до 5,3 мм. Размер коронки в вестибулярно-язычном направлении может быть от 5,4 до 7 мм, в области шейки – от 4 до 5,5 мм.
4.2.2. Клык нижней челюсти
Клык нижней челюсти занимает третью позицию в нижней зубной дуге, несколько уступает по размерам верхнему клыку. Признак кривизны коронки выражен слабо.
Прорезывается в 16–18 мес. Смена на постоянный нижний клык происходит в 11–13 лет.
В вестибулярной и язычной нормах
(рис. 74) контуры коронки образуют пятиугольник, наиболее острый угол которого соответствует верхушке главного бугорка.
Рис. 74. Клык нижней челюсти, правый.
а – вестибулярная норма; б – язычная норма.
Окклюзионный контур образован скатами «рвущего бугра», сходящимися к его верхушке под острым углом. Мезиальный скат более протяженный, чем дистальный. Положение верхушки главного бугорка примерно совпадает с УСВ.
Линия окклюзионного контура плавно переходит в контактные контуры коронки, которые конвергируют в направлении ее основания.
Эмалево-цементная граница слегка изогнута в сторону корня с вестибулярной стороны и несколько больше – с язычной.
Верхушка корня сформированного зуба практически совпадает с УСВ. Контуры коронки без резких границ переходят в соответствующие им аппроксимальные, сравнительно ровные и симметричные контуры корня.
Рельефы поверхностей коронок нижнего и верхнего клыков сходны. На вестибулярной поверхности
от вершины «рвущего бугра» в направлении шейки зуба проходит эмалевый валик, имеющий форму треугольника, основанием которого является пояс. По обе стороны от эмалевого валика находятся углубления, из которых мезиальное выражено лучше дистального.
Язычная поверхность
менее рельефна, чем у одноименного антагониста. Краевые гребешки у основания коронки сливаются с язычным бугорком. От вершины «рвущего бугра» к язычному бугорку проходит слабовыраженный срединный гребешок. По обе стороны от срединного гребешка находятся углубления, из которых большие размеры имеет дистальное.
В мезиальной и дистальной нормах
(рис. 75) контуры коронки по форме напоминают треугольник, основание которого находится у шейки зуба.
Рис. 75. Клык нижней челюсти, правый.
а – мезиальная норма; б – дистальная норма.
Верхушка главного бугорка проецируется, как правило, с вестибулярной стороны от УСВ.
Вестибулярный контур коронки неравномерно выпуклый. Наибольшая кривизна его отмечается в шеечной трети, на остальном протяжении выпуклость его незначительна.
Линия язычного контура вогнута от «рвущего бугра» до язычного бугорка, на уровне которого (шеечная треть коронки) линия язычного контура, как правило, выпуклая.
Эмалево-цементная граница выпуклая в сторону коронки и мало отличается в обеих нормах.
Контуры коронки в области эмалево-цементной границы имеют заметный переход в соответствующие им контуры корня.
Линии контуров конусовидного корня нередко неопределенно изогнуты. Часто вестибулярный контур корня несколько выпуклый в шеечной трети и вогнутый на остальном протяжении, а язычный – наоборот, выпуклый в средней трети и вогнутый в шеечной и верхушечной третях. Верхушка корня располагается по УСВ, нередко закруглена.
Мезиальная поверхность
корня выпуклая со сглаженным рельефом. На дистальной поверхности корня проходит вертикальная борозда.
В окклюзионной норме
(рис. 76, а) контуры коронки по форме напоминают равнобедренный треугольник с закругленными углами у основания, которым является мезиальный контур.
Рис. 76. Клык нижней челюсти, правый.
а – окклюзионная норма и срез на уровне основания коронки; б – полость зуба.
Вестибулярный контур имеет скат в мезиально-дистальном направлении (признак кривизны коронки). Точка наибольшей выпуклости язычного контура соответствует язычному бугорку, который смещен мезиально от УСВ. Вестибулярный и язычный контуры коронки сходятся в направлении к дистальному контуру, что можно использовать в качестве дополнительного признака латерализации зуба.
Вестибулярно-язычный размер коронки не намного уступает мезиально-дистальному. На горизонтальных срезах корня вестибулярно-язычный размер значительно преобладает над мезиально-дистальным.
Полость зуба
(рис. 76, б), соответствует его внешним очертаниям. Полость имеет небольшие углубления в направлении выступающих участков коронки (углы коронки и верхушка «рвущего бугра») и изгибы в области канала, повторяющие искривления корня.
Объем полости относительно внешних размеров зуба зависит от стадии его развития. У зуба с несформированным корнем относительный объем полости значительный. Канал корня большого диаметра с соответствующим ему по размерам отверстием верхушки. Зуб, находящийся в стадии резорбции корня, имеет относительно небольшой объем полости. Канал корня такого зуба узкий и открывается на верхушке отверстием точечных размеров.
Анатомические варианты.
В
вестибулярной норме
скаты главного бугорка чаще несколько закруглены и сходятся под углом, близким к прямому. Как правило, мезиальный скат «рвущего бугра» длиннее дистального, хотя встречаются варианты, когда оба ската равны по величине или дистальный несколько больше мезиального.
Изменчив рельеф вестибулярной поверхности. Как правило, на вестибулярной поверхности располагается крупный эмалевый валик, идущий от пояса зуба к верхушке главного бугорка. Нередко срединный эмалевый валик смещен мезиально и делит коронку на две неравные части. Боковые эмалевые валики могут быть выражены по-разному и отделяются от срединного валика дельтовидными углублениями. Чаще дистальное углубление выражено меньше мезиального. При слабом развитии боковых эмалевых валиков вся вестибулярная поверхность становится равномерно выпуклой.
Вариабельны по степени развития анатомические образования на язычной поверхности. Выраженность гребешков и язычного бугорка очень разнообразна и определяет особенности рельефа язычной поверхности. Иногда язычный бугорок отсутствует. В мезиальной и дистальной нормах линия эмалево-цементной границы может быть выпуклой в сторону коронки или почти прямой.
Корень слегка уплощен в мезиально-дистальном направлении и на поперечных срезах имеет форму овала или близкую к треугольной. Вариабельны изгибы корня.
Высота зуба составляет от 16,2 до 18,7 мм, при этом высота коронки равна 6–8,2 мм, высота корня – 10,6—11,7 мм. Мезиально-дистальный размер коронки колеблется от 5 до 6,1 мм, шейки – от 3,6 до 4,2 мм. Размер коронки в вестибулярно-язычном направлении может быть от 4,8 до 5,7 мм, в области шейки – от 3,8 до 5 мм.
4.3. Группа моляров
Молочные моляры –
зубы с многобугорковой жевательной поверхностью и несколькими корнями. Моляры расположены в дистальных отделах зубной дуги и занимают четвертую и пятую позиции.
Молочные моляры прорезываются в период от 14-го до 30-го месяца, сменяются постоянными малыми коренными зубами (премолярами) с 8 до 13 лет.
У ребенка восемь молочных моляров:
– первый и второй моляры
верхней челюсти (правые и левые);
– первый и второй моляры
нижней челюсти (правые и левые).
Молочные моляры – наиболее крупные зубы молочного прикуса. Вторые молочные моляры в отличие от постоянных зубов значительно крупнее первых моляров.
Молочные моляры верхней челюсти имеют три корня – два вестибулярных и язычный, нижней челюсти – два корня – мезиальный и дистальный.
Характерным морфологическим признаком молочных моляров является преобладание мезиально-дистального диаметра над высотой коронки. У моляров верхней челюсти вестибулярно-язычный размер коронки больше мезиально-дистального размера. У моляров нижней челюсти мезиально-дистальный диаметр коронки больше, чем вестибулярно-язычный.
У молочных моляров хорошо выражен пояс, причем у первых моляров он наиболее развит.
Корни молочных моляров клещевидно изогнуты. «Талия» зуба хорошо выражена. Из основных признаков латерализации для всех молочных моляров характерен признак кривизны коронки.
Верхние премоляры
По два на каждый квадрант, премоляры прорезываются в возрасте от 10 до 12 лет, формирование корней завершается через 3 года. Они заменяют временные моляры.
Первый и второй премоляры имеют похожую коронку, но различную морфологию.
Верхний первый премоляр
Первый верхний премоляр прорезывается, когда ребенку около 10-11 лет. Он имеет длину около 21-22 мм, а его буккально-небный размер — 9 мм и мезиально-дистальный — 7 мм. Он имеет два бугорка, буккальный и небный, который немного короче (около 1 мм). Пульповое пространство определяется формой и размером внешней коронки (рис. 1.24). Примерно в 72% случаев присутствуют два корня с двумя различными апикальными отверстиями (рис. 1.25). Премоляры также могут иметь только один корень с двумя каналами (13%) (рис. 1.26а, b), а также в некоторых случаях три корня (6%) (рис. 1.27). Кроме того, в 37% случаев мы обнаружили дистальный изгиб корня в апикальной трети.
Рис. 1.24 Первый верхний премоляр: окклюзионный вид
Рис. 1.25 Верхние премоляры: графическое изображение полости доступа; обратите внимание на мезиальное положение полости доступа второго премоляра (справа на рисунке), чтобы облегчить прохождение дистально искривленного канала
Рис. 1.26 (a, b) Верхний однокорневой премоляр: буккальный и проксимальный вид
Рис. 1.27 Анатомические картинки из Hess и Keller: сложное пульповое пространство верхнего однокорневого премоляра; два различных канала имеют несколько сообщений вдоль корня и два отдельных выхода
Полость доступа в пульповую камеру должна иметь овальную форму в буккально-небном направлении, от одного бугра к другому Рис. 1.28.
Рис. 1.28 Анатомические картинки из Hess и Keller: верхний премоляр с тремя корнями, два буккальных и один более длинный небный
Верхний второй премоляр
Второй верхний премоляр прорезывается в возрасте от 10 до 12 лет. Он очень похож на верхний первый премоляр, как по размеру, так и по форме коронки. Но есть некоторые основные отличия корней, представленные в трех вариантах:
Один корень с одним каналом в 75% случаев (рис. 1.29а, б)
Рис. 1.29 (a, b) Первый верхний премоляр: мезиальный и дистальный вид
Один корень с двумя каналами и одним или двумя отдельными апикальными отверстиями (12%) (рис.1.30 и 1.31)
Рис. 1.30. Анатомические картинки из Hess и Keller: верхний однокорневой премоляр, имеющий два канала, сливающиеся в один выход; также боковые каналы присутствуют в апикальной и средней трети канала
Рис. 1.31 Анатомические картинки из Hess и Keller: верхние однокорневые премоляры имеют два канала с отдельными выходами, апикальным и боковым
Два отдельных корня и канала (12%)
Три отдельных корня (обычно два из них являются буккальными) с тремя каналами (1%)
С буккальной стороны корни имеют дистальный изгиб в 27% случаев, и вестибулярное искривление в 12% случаев, а в 20% случаев они имеют два резких искривления.
Эндодонтическая полость доступа в пульповую камеру имеет овальную форму в буккально-небном направлении. При наличии заметной дистальной апикальной кривизны, доступ должен быть смещен ближе к мезиальному краевому гребню, сохраняя овальную форму (рис. 1.28).
Анатомия клык верхней челюсти
Резцы, dentes incisivi
, по четыре на каждой челюсти, имеют коронку в форме режущих долот, которые разрезают пищу неподходящего размера. Коронка верхних резцов широкая, нижних вдвое уже. Корень одиночный, у нижних резцов с боков сдавлен. Верхушка корня отклонена несколько латерально.
Верхний медиальный резец
самый большой из группы резцов. Губная поверхность его коронки выпукла в поперечном и в продольном направлениях. Она имеет 3 небольших продольных валика, из которых каждый заканчивается на жевательном крае зубчиком. По обе стороны от срединного валика находится по одному продольному углублению. Язычная поверхность коронки вогнута в продольном и поперечном направлениях.
В шеечном отделе она имеет бугорок, tuberculum dentale
, От которого отходят валики, направляющиеся по дистальному и мезиальному краю язычной поверхности к жевательному краю зуба. Из 3 признаков зуба наиболее выражен признак кривизны коронки. Корень конической формы и длиннее коронки; боковые бороздки на нем выражены слабо. Он имеет 3 поверхности: губную и две аппроксимальные.
Верхний латеральный резец
меньше медиального резца, от которого отличается следующими особенностями: на губной поверхности коронки нередко имеется срединная продольная бороздка, по обе стороны которой на режущем крае нестертых зубов находится по одному небольшому бугорчатому возвышению. На язычной поверхности боковые валики обычно лучше выражены, чем у медиальных резцов. Часто на этой поверхности находится углубление, расположенное окклюзиально (ниже) от зубного бугорка. Мезиальная поверхность длиннее дистальнои и переходит в режущий край почти под прямым углом, тогда как дистальная образует при этом значительное закругление. Хорошо выражен признак угла коронки. Корень короче, чем у медиального резца, сдавлен в мезиодистальном направлении; в большинстве случаев он прямой, имеет боковые бороздки. Дистальная поверхность его более выпукла, чем мезиальная.
Медиальный и латеральный нижние резцы.
Нижние резцы самые маленькие в обеих челюстях. При этом медиальный резец меньше своего дистального соседа. Оба зуба имеют характерные для всех резцов признаки. Коронка их имеет наиболее типичную форму долота. На передней поверхности она слегка выпукла в продольном направлении и уплощена в поперечном, на задней — вогнута в продольном и уплощена в поперечном направлении. Валики выражены слабо и иногда отсутствуют. Корень значительно уплощен.
У медиального резца
отсутствуют признаки кривизны угла и корня. Для отличия правого медиального резца от левого имеет значение лучше выраженная латеральная продольная бороздка на корне.
У латерального резца
коронка шире, чем у медиального, и корень более массивен. При этом у данного зуба достаточно отчетливо выражены признаки угла и корня и слабо — кривизны.
Нижние премоляры
По два в каждом квадранте, прорезываются в возрасте от 10 до 12 лет с полным формированием корня примерно через 3 года. Они замещают первичные моляры. В отличие от верхних премоляров, они отличаются друг от друга (рис. 1.32).
Рис 1.32 Нижние премоляры: окклюзионный вид
Нижний первый премоляр
Нижний премоляр прорезывается иногда за несколько месяцев до, а иногда и после нижнего клыка и является самым маленьким из всех премоляров. Коронка имеет два бугра, один очень большой и аналогичный бугру клыка. Другой короче примерно на 2 мм, по аналогии с лингвальным краевым гребешком у клыка (рис. 1.33).
Рис 1.33 Нижние премоляры: графическое изображение полости доступа
Длина около 21-22 мм, обычно имеет один корень с одним каналом (73-74%). Иногда возможен один корень с двумя каналами (19%) (рис. 1.34a, b), два корня с двумя каналами (6%) (рис. 1.35a, b) или три канала (1-2%).
Рис. 1.34 (a, b) Первый нижний премоляр: окклюзионный и проксимальный вид
Рис. 1.35 (a, b) Второй нижний премоляр: (a) корональный вид; (b) Проксимальный вид показывает наличие одного корня
Корень часто дистально искривлен в 35% случаев и с резким искривлением в 7% случаев. Форма полости доступа к пульповой камере имеет овальную форму, простирающуюся от основного бугра до верхушки малого язычного бугра (рис. 1.36).
Рис 1.36 Анатомические картинки из Hess и Keller: нижний однокорневой премоляр со сложной системой каналов, который имеет два основных канала, соединенных несколькими плавниками и двумя отдельными выходами
Нижний второй премоляр
Второй нижний премоляр прорезывается в возрасте 11-12 лет и он больше, чем первый премоляр на 1 или 2 мм. Коронка имеет два бугра (более крупный буккальный и меньший лингвальный), но лингвальный бугор часто делится на две части (рис.1.37).
Рис. 1.37 Анатомические картинки из Hess и Keller: нижний премоляр с двумя корнями и двумя каналами; несколько коротких боковых каналов, присутствующих в апикальной трети
Он имеет только один корень с одним каналом в 85% случаев, но мы можем также найти два отдельных канала в одном корне (11,5%) или два канала, которые сливаются в одно апикальное отверстие (1,5%) (рис.1.37). Редко возможны три канала (0,5-1%). Примерно в 40% случаев корень прямой, тогда как в, примерно 40%, апикальная треть дистально искривлена. Возможно резкое искривление (7%) и вестибулярное искривление (10%).
Полость доступа имеет овальную форму также в буккально-лингвальным направлением, расположенную в центре окклюзионной поверхности (рис.1.36).
Как проводят имплантацию клыка?
- Диагностический этап – оценивается состояние костной ткани, общее состояние организма, проверяется отсутствие противопоказаний.
- Установка импланта – выполняется под местной анестезией. Врач вскрывает участок слизистой над клыком, откидывает костный лоскут, формирует ложе и вставляет в него титановый имплант.
- Рана ушивается.
- Через неделю снимаются швы.
- В течение 3-5 месяцев имплант приживляется без нагрузки (временный протез не устанавливается).
- Убедившись в том, что имплант хорошо сросся с костью, врач вскрывает слизистую над верхушкой импланта (используется местная анестезия).
- Изготавливается индивидуальный абатмент или используется универсальный переходник.
- Устанавливается формирователь десны, так как клык расположен в визуально открытой зоне ряда.
- Снимаются слепки с абатмента, изготавливается коронка, которая по форме будет в точности повторять клык, а по цвету соответствовать соседним зубам.
Верхние моляры
Три моляра в квадранте без соответствующих временных зубов.
Первый верхний моляр
Он прорезывается между 6 и 7 годами за вторым временным моляром. Формирование апекса завершается в возрасте от 9 до 10 лет.
У коронки четыре бугра на окклюзионной поверхности и три корня, один небный и два вестибулярных (рис. 1.38).
Рис. 1.38 Первый верхний моляр: окклюзионный вид
Длина зуба около 21-22 мм и по одному каналу в небном и дисто-буккальном корне
Мезиально-буккальный корень имеет два отдельных канала в 60-70% случаев (MB1 и MB2). Второй канал в дисто-буккальном корне (DB2) довольно редок (2-3%) (рис. 1.39, 1.40 и 1.41).
Полость доступа в пульповую камеру имеет треугольную форму с основанием, обращенным к буккальной стороне, а верхушкой — к мезиально-небному бугру; полость всегда расположена мезиально (впереди) от поперечного гребня, который объединяет мезиально-небный бугор с дистально-буккальным бугором. Устья каналов расположены у вершин треугольника, которые образуют полость доступа (рис. 1.42); если мы объединим устье канала MB1 с небным устьем, мы можем найти второй канал мезиально-буккального корня (MB2), который часто закрыт кальцификацией (рис. 1.43).
Рис. 1.39 Анатомические картинки из Hess и Keller: верхний моляр имеет очень сложную анатомию каналов
Рис. 1.40 Анатомические картинки из Hess и Keller: верхний моляр имеет очень сложную анатомию каналов; MB1 и MB2 видны в мезиально-буккальном корне
Рис. 1.41 Анатомические картинки из Hess и Keller: верхний моляр имеет очень сложную анатомию каналов; MB1 и MB2 видны в мезиально-буккальном корне
Рис. 1.42 Первый верхний моляр: треугольная полость доступа с тремя каналами
Рис. 1.43 Первый верхний моляр: полость доступа расширена к мезиальному гребню, чтобы найти MB2 канал на линии, соединяющей мезиально-буккальный и небный канал
Второй верхний моляр
Прорезывание происходит в возрасте 12 лет с завершением формирования апикальной трети примерно в 14 лет.
Он меньше и короче, чем первый моляр примерно на 1-2 мм, высотой около 19-20 мм и имеет четыре окклюзионных бугра. Есть три корня и три канала, как и у первого моляра, и в корне MB также есть второй канал (37-42%). Форма пульповой камеры скорее ромбоидальная, чем треугольная (см. Рис. 1.42 и 1.43).
Третий верхний моляр
Этот зуб прорезывается после 17 лет. Он имеет очень своеобразную анатомическую морфологию, у коронки три или пять бугров (рис.144). Средняя высота третьего моляра составляет около 18 мм. Корень может быть один или чаще более одного — три или четыре корня, обычно изогнуты дистально (рис. 1.45, 1.46, 1.47 и 1.48).
Рис 1.44. Верхние третьи моляры имеют очень своеобразную окклюзионную морфологию с тремя или четырьмя буграми
Рис. 1.45. Верхний однокорневой третий моляр
Рис. 1.46. Верхний третий моляр с четырьмя дистально изогнутыми каналами
Рис. 1.47. Верхний третий моляр с атипичной анатомией
Рис. 1.48. Верхний третий моляр с сильной 3D кривизной корня
Прорезывание клыков у младенцев
Молочные зубы во рту у малыша прорезываются в определенном порядке, согласно которому глазные зубы появляются только после всех резцов и первых моляров. При этом верхние клыки лезут несколько раньше (в 16-18 месяцев) чем нижние (в 18-20 месяцев). Такое достаточно позднее появление глазных зубов объясняется более глубоким их расположением в челюсти. И по этой же причине их прорезывание является самым неприятным для ребенка.
Большинство мам знают, что глазные зубы — самые «тяжелые» у детей. Сколько времени режутся клыки у грудничка, столько может быть умеренно повышенной температура тела, возможно появление насморка из-за отека слизистой полости рта и носа. В этот период ребенок бывает очень капризным, плаксивым, у него нарушается сон и аппетит. Все это нормальная реакция детского организма на воспаление десны над прорезающимся зубиком.
Но если у ребенка высокая температура до 39 градусов и выше сопровождается кашлем, рвотой, поносом и общей интоксикацией, важно помнить, что это, скорее всего, не признаки прорезывания зубов, а симптомы серьезной болезни.
Как облегчить симптомы прорезывания клыков?
Для того, чтобы появление клыком доставляло ребенку меньше беспокойства, можно использовать ряд методов:
- Легкий массаж десен. Чистым указательным пальцем аккуратно помассировать десну над глазным зубом в течение 1-2 минуты. Желательно повторять такую процедуру 2-3 раза в день.
- Можно дать малышу погрызть специальные прорезыватели с охлаждающим эффектом, которые перед использованием нужно положить на некоторое время в холодильник. Они обычно заполнены стерильной дистиллированной водой, поэтому, даже если ребенок случайно прокусит оболочку, это не принесет вреда его здоровью.
- Для облегчения боли несколько раз в день можно смазывать воспаленные десны обезболивающими гелями (Дентинокс, Калгель, Камистад). Они начинают действовать в течение нескольких минут и хорошо снимают болезненность над прорезывающимся зубиком.
- Если появление глазных зубов сопровождается заложенностью носа, то для снятия этого неприятного симптома можно воспользоваться детскими сосудосуживающими каплями (Отривин, Називин, Квикс).
- При повышении температуры выше 38 градусов необходим прием жаропонижающих средств (Парацетамол или Ибупрофен), которые выпускаются в удобных для детей формах: сиропе или свечах.
Сколько дней необходимо проводить такие мероприятия для каждого малыша решается индивидуально. В любом случае необходимо проконсультироваться с педиатром.
Нижние моляры
Три моляра в квадранте без соответствующих временных зубов.
Первый нижний моляр
Это первый постоянный зуб, который прорезывется в возрасте 6 лет и завершает свое формирование примерно в 9-10 лет. Коронка имеет пять бугров, два лингвальных и три буккальных (рис.1.49). Длиной 22-23 мм. Корней обычно два, один мезиальный и один дистальный (97%), и мы редко можем найти третий дисто-лингвальный корень (3%). В мезиальном корне мы обнаруживаем два канала в 65% случаев: у них может быть только одно апикальное отверстие (40%) или два отдельных (60%). В дистальном корне имеется один канал (70%) или два канала (30%); здесь также могут быть два отдельных апикальных отверстия (38%) или только одно (62%) (рис. 1.50, 1.51 и 1.52) (рис. 1.53 и 1.54).
Рис. 1.49. Первый нижний моляр: окклюзионный вид
Рис. 1.50 Анатомические картинки из Hess и Keller: нижний моляр с очень сложной анатомией каналов
Рис. 1.51 Анатомические картинки из Hess и Keller: нижний моляр с очень сложной анатомией каналов
Рис. 1.52 Анатомические картинки из Hess и Keller: нижний моляр с очень сложной анатомией каналов
Рис. 1.53. Скан микрокомпьютерной томографии корней нижних моляров: обратите внимание на сложную морфологию пульпового пространства
Рис. 1.54. Скан микрокомпьютерной томографии корней нижних моляров: современные цифровые методы воспроизводят тонкую и сложную морфологию пульпового пространства, ранее иллюстрируемую гистологическими картинками Hess
Все корни с буккальной стороны имеют умеренный дистальный наклон. Пульповая камера треугольная или квадратная, в зависимости от количества каналов (3 или 4), расположена в центре коронки в мезиально-лингвкальной области. Из-за этой особенности, во время формирования полости доступа в пульповую камеру, важно быть осторожным, чтобы не удалять драгоценную ткань зуба в дистальной области.
Форма полости доступа должна быть треугольной или трапециевидной с большим основанием, обращенным к мезиальному гребню и меньшим (или верхушкой трехугольника, если дистальный канал один) немного дистальнее от центральной окклюзионной ямки (рис. 1.55 и 1.56).
Рис. 1.55 Нижний моляр: полость доступа к трем каналам
Рис. 1.56 Нижний моляр: трапециевидная полость доступа к четырем каналам
В случае наличия третьего корня, его устье можно найти вдоль дна пульповой камеры в углах основания трапеции.
Второй нижний моляр
Зуб прорезывается в возрасте 11 лет и очень похож на первый нижний моляр с некоторыми различиями.
Он меньше первого моляра на 1-2 мм в каждом направлении. Имеет четыре бугра на окклюзионной поверхности и обычно два корня, один мезиальный и один дистальный. Мезиальный корень имеет только один канал в 13% случаев; чаще всего есть два канала, которые заканчиваются только одним отверстием (49%), или есть два канала с двумя независимыми отверстиями (38%). Дистальный корень имеет только один канал в 92% случаев. Редко имеется два канала с одним апикальным отверстием (5%) или двумя отдельными отверстиями (3%).
Полость доступа в пульповую камеру расположена в середине мезиально-лингвальной области и имеет трапециевидную форму. Из-за размеров пульповой камеры и ее близости к мезиально-лингвальной стенке, мы советуем внимательно формировать полость доступа, чтобы избежать ненужного иссечения тканей зуба (см. Рис. 1.55 и 1.56).
Третий нижний моляр
Прорезывается после 17 лет, обычно в возрасте 25 лет. Также называется «зубом мудрости», имеет нетипичную и разнообразную морфологию. Он может иметь от трех до пяти бугров (рис. 1.57). Часто происходит слияние корней из двух или трех корней. И, как следствие, анатомия каналов не может быть схематизирована, как и с верхним моляром. Опыт лечения каналов поможет врачу правильно выполнить эндодонтическую процедуру (рис. 1.58, 1.59 и 1.60).
Рис. 1.57. Разнообразная окклюзионная морфология третьих нижних моляров может иметь четыре-пять бугров
Рис. 1.58 (а) Нижний третий моляр с изогнутым мезиальным корнем, слитым с дистальным. (b) Нижний третий моляр: дистальный корень
Рис. 1.59 (а) Нижний третий моляр с четырм корнями, два мезиальных и два дистальных: мезиально-буккальный корень представляет собой очень изогнутый канал в средней трети. (b) Нижний третий моляр: дистальный вид показывает изящное искривление дистально-лингвального корня
Рис. 1.60 (а) Нижний третий моляр: с буккальной стороны видны два отдельных мезиальных корня с крайне сильным искривлением, согласно Schneider. Дистальный корень имеет умеренное 3D искривление в мезиальном и лингвальном направлении. (b) Нижний третий моляр: с дистальной стороны видно 3D искривление дистального корня в лингвальном, а также к мезиальном направлении
Игорь Лукиных
Что выбрать?
Если в случае с другими зубами в зубном ряду, всегда можно обсуждать протезирование или имплантацию, то когда речь идет о восстановлении тройки, ответ практически однозначен – только имплантация! Почему так? Из-за формы, размера и функциональности клыка, он претерпевает наибольшие нагрузки в процессе откусывания и пережевывания пищи. Поэтому важно обеспечить надежный и устойчивый результат. При этом мостовидное протезирование не подходит из-за того, что клык расположен на стуке двух зон – фронтальной и жевательной. Здесь челюстная дуга изгибается, а значит, любой даже самый прочный мост очень быстро выйдет из строя. К тому же использование мостовидного протеза на данном участке челюсти сулит серьезные риски опорным зубам.
Особенности молочных зубов
Зачатки молочных зубов появляются в период внутриутробного формирования плода. Первые зубки у малыша начинают прорезываться в возрасте 5-8 месяцев. Появление зубиков – долгожданное событие в семье, которое приносит молодым родителям и крохам не только радость, но и беспокойство. Во время прорезывания могут наблюдаться изменение поведения карапуза (вялость, капризность, плаксивость), повышенное слюноотделение, лихорадка, нарушения аппетита и пищеварения.
Отличительные особенности молочных зубов:
- небольшие размеры;
- округлость формы коронки;
- молочный цвет;
- наличие эмалевого валика у десны;
- вертикальное расположение. Постоянные зубы имеют наклон в области губы и щек.
Резцы, клыки и моляры малышей имеют схожее строение с постоянными зубами. Существенным отличием является тонкое эмалевое покрытие и объемная нервно — сосудистая камера. В связи с этими особенностями, у малышей наблюдается быстрое развитие кариеса и возникновение пульпита.
