Тонзиллэктомия: показания, противопоказания, возможные осложнения и способы борьбы с ними

Безопасными и наименее травматичными способами являются термическая сварка, коблация и электрокоагуляция. Подобное обусловлено практически полным отсутствием крови во время операции и последующим беспроблемным заживлением. Однако методы на основе лазера не применяются если ребенку менее 10 лет. Ребенку в подобном возрасте крайне тяжело усидеть на месте, из-за этого возможны серьезные ожоги здоровых тканей глотки.

Любой способ тонзилэктомии не является сложным, подобные умения и технику, врачи давно отточили. Сама процедура, как правило, проходит не более полутора часов. Обезболивают местным наркозом, в крайне редких случаях общим.

Самый сложный момент всей операции связан с самим ребенком. Необходима полная неподвижность, для этого на процедуру могут быть приглашены родители. Нужно постараться успокоить малыша и объяснить, что ничего страшного в этом нет — процедура полностью безболезненна.

Правильно проведенная процедура негативно на здоровье ребенка не отражается. Проблемы могут возникнуть, если убрать здоровые миндалины, ведь они являются важной частью защиты организма. Но если миндалины сами выступают источником инфекции, вряд ли стоит отказываться от операции. В случае, если тонзиллэктомия все же произошла, в период восстановления после операции препарат Имудон® помогает защититься от инфекций2.

Имудон® – единственный* местный иммуностимулятор в форме таблеток для рассасывания. Подробная схема применения представлена в инструкции к препарату.

Небные миндалины

Небными миндалинами называют небольшие, действительно похожие на зернышки миндаля образования, расположенные между нёбными дужками. В просторечии их называют иногда «гланды». Состоят они из лимфоидной ткани, заключенной в соединительнотканную капсулу. В миндалинах имеются лакуны — щели, которые многократно увеличивают поверхность небной миндалины. Они — часть лимфатического «кольца», окружающего глотку. Их роль — улавливать «образцы» микробов, поступающих в организм с воздухом, водой и пищей, и сообщать информацию о них другим иммунным органам, которые вырабатывают антитела — белки, уничтожающие микробы. В миндалинах происходит первое «знакомство» с микробом, которое позволяет организму бороться с ним. Эта функция миндалин особо важна в первые годы жизни. С возрастом она становится менее значимой, поскольку такую же работу выполняет лимфоидная ткань, находящаяся в толще слизистой оболочки на всем протяжении дыхательных путей.

Анатомические особенности миндалин и их постоянный контакт с инфекцией в полости рта формируют условия для развития воспаления миндалин — тонзиллита. Это воспаление может быть острым или хроническим.

Острый тонзиллит

Острые тонзиллиты — ангины — чаще всего вызываются стрептококками. Нужно помнить, что они передаются окружающим с кашлем и чиханием, поэтому больного с ангиной нужно изолировать — поместить в отдельную проветриваемую комнату, выделить для него отдельную посуду.

Ангина – это инфекционное заболевание, сопровождающееся высокой температурой, общей слабостью, ломотой в мышцах, суставах, и т.д., с местными проявлениями на небных миндалинах в виде отека, покраснения, гнойников или налетов. Этот гной – скопление погибших клеток, которые борются с возбудителем ангины. Зачастую при ангине на расстоянии от больного чувствуется ихорозный (гнилостный), неприятный запах. Его излучают погибшие микробы, из которых выделился токсин, разместился в глотке и всасывается в организм через сосуды, через дыхание – в легкие, через пищеварительный тракт. Идет мощная бактериемия – наполнение организма токсическими веществами и бактериями.

Опасность ангины в том, что организм, борясь со стрептококком, вызывающим ангину, уничтожает собственные органы. Стрептококк содержит особый белок, схожий с некоторыми белками человеческого организма. Защитные антитела организма против стрептококка из-за этой схожести начинают атаковать собственные ткани в сердце, почках, суставах. Это и является осложнением ангины.

Если ангину не лечить правильно, то осложнениями могут стать пороки сердца, заболевания почек – гломерулонефрит, поражения суставов. Считается, что огромное количество пороков сердца современных 70-80-летних людей связано с тем, что в 30-е годы, когда они были детьми, не существовало лекарств для борьбы с подобными микробами. Эти лекарства были изобретены лишь в конце 30-х – начале 40-х годов.

Ангины могут осложняться паратонзиллярным абсцессом — нагноением мягких тканей вокруг миндалины. Это очень серьёзное заболевание, требующее лечения в стационаре.

Важно отметить, что часто многие люди любую боль в горле принимают за ангину. Обычно боль в горле, особенно очень сильная, является признаком острого или обострения хронического фарингита, а не ангины. В любом случае, диагноз ангины должен ставить врач, лучше — оториноларинголог.

Хронический тонзиллит

Хронический тонзиллит – это активный хронический воспалительный процесс в небных миндалинах с периодическими обострениями и общей инфекционно-аллергичесой реакцией.

Если ангина протекает с выраженной болью в горле и с высокой температурой, то хронический тонзиллит может проявляться незначительными симптомами, и больные долго не обращаются к врачу. Между тем, хроническая инфекция в миндалинах приводит к таким заболеваниям, как ревматизм, болезни почек, сердца и ряду других. Поэтому хронический тонзиллит обязательно нужно лечить.

Признаками хронического тонзиллита могут быть:

• Скопление в лакунах миндалин «пробок» — беловатых творожистых масс с неприятным запахом, которые иногда самостоятельно выделяются из миндалин. • Небольшое повышение температуры тела, длящееся недели и месяцы (субфебрилитет). • Частые ангины. Частыми считаются ангины, возникающие чаще одного раза в год.

Кроме того, существуют признаки хронического тонзиллита, которые определяет врач при осмотре глотки.

Также, существует методика определения функциональной активности небных миндалин, на основании которой врачом принимается решение – лечить миндалины консервативно или удалять их.

Лечение тонзиллита направлено на борьбу с инфекционным воспалением миндалин. Для этого назначаются антибиотики. Для местного воздействия на миндалины используются полоскания горла различными антисептическими растворами, физиотерапия, смазывание миндалин, промывание лакун миндалин антибиотиками или антисептиками.

При неэффективности консервативного лечения применяется хирургическое вмешательство (операция тонзилэктомия).

Источники

1. Пальчун В.Т. Оториноларингология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа,2016.
2. Карпищенко С.А., Свистушкин С.М. Хронический тонзиллит и ангина. Иммунологические и клинические аспекты. СПб.: Диалог,2017.

3. Лукань Н.В., Самбулов В.И., Филатова Е.В. Консервативное лечение различных форм хронического тонзиллита. Альманах клинической медицины, 2010, 23: 37-41.

4. Белов, Б.С., Щербакова М.Ю. А-стрептококовый тонзиллит: современные аспекты. Педиатрия. 2009, 88(5): 127-135.

5. Туровский А.Б, Колбанова И.Г. Хронический тонзиллит — современные представления. Доктор.РУ, 2009, 49(5): 16-21.

Тонзилэктомия – «удаление миндалин», «удаление гланд».

Показаниями к этой операции являются:

• частые ангины, тяжело протекающие, с высокой температурой и длительным субфебрилитетом; • безуспешное консервативное лечение; • риск развития осложнений (гломерулонефрит, ревматизм, геморрагический васкулит и другие инфекционно-аллергические заболевания); • рецидивирующие и хронические заболевания лор-органов; • паратонзиллярный абсцесс; • эндокринные заболевания на фоне хронического тонзиллита; • сидром ночного апноэ, вызванный увеличением небных миндалин и аденоидов.

Для тонзилэктомии существуют противопоказания. Не рекомендуется оперировать во время острых или обострения хронических инфекционных или воспалительных заболеваний внутренних органов и лор-органов; кариес зубов; гипертония; фурункулёз; период вспышек гриппа; менструация.

Абсолютными противопоказаниями являются:

• болезни крови (острые и хронические лейкозы, геморрагические диатезы; иммунные гемопатии и капилляротоксикоз в стадии обострения); • сосудистые аномалии глотки (ангиодисплазии, аневризмы, подслизистая пульсация сосуда); • тяжёлые нервно-психические заболевания; • активная форма туберкулёза лёгких; • тяжёлая форма сахарного диабета; • декомпенсированные состояния при заболеваниях сердца, лёгких, печени и почек.

К решению вопроса о хирургическом лечении хронического тонзиллита у больных с сопутствующими заболеваниями нужно подходить строго индивидуально. Окончательное решение принимает отоларинголог совместно с терапевтом.

Какой вид обезболивания лучше выбрать?

Тонзиллэктомия раньше считалась операцией, которая не требует более серьезного обезболивания, чем местные анестетики (инфильтративно). Следует отметить, что особенностью операций, проводимых на ЛОР-органах, даже незначительных, является выраженный субъективный дискомфорт у пациента – эмоционально любые вмешательства в области головы и шеи переносятся гораздо сложнее, чем вмешательства в области туловища и конечностей. Многих пациентов останавливает именно страх проведения операции. Решением этой проблемы является общее обезболивание, которое стало возможным благодаря активному развитию анестезиологического направления и широко применяется в последнее время при проведении данного вмешательства. Также возможность проведения общего обезболивания решает вопрос проведения операции у пациентов, которые в анамнезе имеют аллергические реакции на местные анестетики.

Подготовка к тонзиллэктомии (удалению гланд)

При подготовке к операции проводят клиническое обследование, обеспечивающее безопасность хирургического вмешательства: определение группы крови и резус-фактора, анализ крови,, анализ мочи, определение ВИЧ и австралийского антигена, санация полости рта, у детей младшего возраста — рентгенография грудной клетки для исключения тимомегалии; тщательное обследование для диагностики заболеваний, которые могут осложнить течение операции и послеоперационного периода; накануне операции для детей берут справку в поликлинике об отсутствии контакта с носителями детских инфекций.

За несколько недель до операции нельзя пить аспирин и содержащие его препараты. Он ухудшает свертываемость крови и повышает риск кровотечения. Врачу нужно сообщить, если вы постоянно принимаете какие — либо лекарства, если у вас есть аллергия к чему-либо, если у вас были реакции на переливание крови, если у вас повышенная склонность к кровотечениям.

Перед операцией нельзя ничего есть и пить. За этим необходимо особо проследить, если планируется оперировать ребенка. Накануне вечером разрешается легкий ужин.

Отличие от тонзиллотомии

Наряду с тонзиллэктомией есть и другая операция с похожим названием – тонзиллотомия, при которой увеличенные миндалины удаляют не целиком, а частично (обычно у детей). Показанием к такой операции служит гипертрофия этих миндалин, когда они занимают все пространство от передней небной дужки до срединной линии глотки. При тонзиллотомии убирают лишь “излишки” увеличенных миндалин, возвращая их к нормальным размерам. Тонзиллотомия менее травматична, чем радикальное удаление гланд, и позволяет сохранить их защитные функции.

Операция удаления гланд

Обычно операция проводится под общей анестезией. В крайних случаях тонзиллэктомия проводится под местной анестезией. Для этого обычно применяется раствор ультракаина. Общая анестезия проводится обычно в комбинации вдыхаемого анестетика и вводимого внутривенно.

Классическая тонзиллэктомия выглядит следующим образом: после инфильтрации паратонзиллярной области, через дугообразный разрез по краю передней дужки элеватором тупо выделяют верхний полюс миндалины и захватывают щипцами или зажимом. Затем выделяют миндалину элеватором до нижнего полюса. Отсепарованную миндалину снимают специальной петлёй. Кровотечение останавливают тампонадой ниши, коагуляцией сосудов или накладыванием лигатур. Длительность тонзиллэктомии обычно 20-30 минут.

Существующие на сегодняшний день многочисленные методики тонзилэктомии принципиально не меняют сути операции. Использование лазеров, радиочастотной хирургии, микродебридера, ультразвукового скальпеля направлено на уменьшение кровоточивости тканей и практически не влияет на сроки заживления и выраженность болевых ощущений в послеоперационном периоде.

ЕСЛИ ВЫ РЕШИЛИСЬ НА ОПЕРАЦИЮ, ВЫБИРАТЬ НУЖНО ТУ МЕТОДИКУ, КОТОРОЙ ЛУЧШЕ ВСЕГО ВЛАДЕЕТ ВРАЧ, КОТОРОМУ ВЫ ДОВЕРЯЕТЕ.

Варианты хирургического вмешательства

Сегодня существует немало методов удаления миндалин, но к самым распространённым относятся [1, 3]:

• Классическая (стандартная) тонзиллэктомия. Вылущивание миндалин с помощью хирургических инструментов.
• Экстракапсулярная тонзиллэктомия. Врач с помощью ножниц и петли отсекает нёбную миндалину вместе с капсулой, затем накладывает швы. Главный недостаток данного метода — высокий риск кровотечения как во время, так и после операции.
• Использование ультразвукового скальпеля. Благодаря высокочастотным звуковым колебаниям температура окружающих тканей остаётся достаточно низкой, что позволяет избежать их серьёзных повреждений.
• Коблация (биполярная радиочастотная абляция). Этот метод получил широкое распространение в оториноларингологии благодаря минимизации болевого синдрома и послеоперационных рисков, а также сокращению восстановительного периода. Это связано с отсутствием теплового воздействия: используемая радиочастотная энергия разъединяет молекулярные связи между тканями, позволяя рассечь их практически безболезненно и бескровно.

После удаления гланд

После операции больного укладывают на бок в постель с низкой подушкой. Пить разрешают не раньше чем через 6-8 часов.

Проводят постоянное наблюдение с целью своевременной диагностики возможного кровотечения. В день операции назначают голод. В последующие дни назначают щадящую диету (полужидкая и негорячая пища). Проводят лечение препаратами, повышающими свертываемость крови, используют аэрозоли с анестезирующими средствами; при наличии метатонзиллярных осложнений проводят короткий курс антибактериальной терапии. Постельный режим соблюдают 2-3 дня. Фибринозный налет в тонзиллярных нишах обычно исчезает на 7-10-е сутки.

Восстановительный период

В большинстве случаев, после операции пациент остается под наблюдением в стационаре не более суток. Этот период может удлиняться при тонзиллэктомии классическим хирургическим методом.

Болевой синдром – нормальное явление в течение первых суток. Для купирования боли можно применять анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, назначаемые врачом. Взрослым нельзя принимать пищу в первые сутки после вмешательства, детям – в течение 4-6 часов.

В первые 3-4 дня после операции следует минимизировать физические нагрузки. В течение 5-6 дней на раневой поверхности после удаления миндалин образуются струпы. Их нельзя удалять с применением силы, корочки должны отойти самостоятельно.

В течение 7-10 дней нельзя посещать баню, сауну, делать процедуры с распариванием кожи лица. Под воздействием высоких температур сосуды расширяются и может возникнуть кровотечение.

В период восстановления важно соблюдать специальную диету. В первую неделю необходимо исключить из меню твердую пищу, острые, жареные, кислые блюда. Под запретом также крепкий чай, кофе, газированные напитки, алкоголь. Стоит предпочесть кашицеобразную пищу, супы-пюре, протертые блюда. Из напитков допускаются вода, морсы, компоты, отвар шиповника.

Осложнения после тонзиллэктомии

Наиболее частое осложнение — кровотечение из тонзиллярных ниш преимущественно в раннем послеоперационном периоде при наличии сопутствующих заболеваний; кровотечение может быть сосудистым и паренхиматозным. Сосудистое кровотечение останавливают кровоостанавливающими зажимами с последующим лигированием сосуда. При паренхиматозном кровотечении проводят тампонаду ниши с гемостатическими средствами (при необходимости длительного удержания тампона в нише над ним сшивают нёбные дужки). Другие осложнения встречаются крайне редко: подкожная эмфизема, острое воспаление язычной миндалины, стоматит, глоссит, острый средний отит, обострение хронических заболеваний ЛОР-органов, обострение хронических заболеваний внутренних органов, флегмона шеи, парезы черепных нервов, гематома глотки.
[/td]