Метастаз мыщелка нижней челюсти, имитировавший острую дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава

Рак челюсти – злокачественное новообразование, поражающее костную ткань. Заболевание не имеет возрастных ограничений, для него характерны стремительный рост, метастазирование, а также ярко выраженный болевой синдром. Особенности строения челюстно-лицевого отдела, близость к важным сосудам и нервным центрам дополнительно усложняют лечение.

Анатомическое строение

Полость рта – это начальный отдел пищеварительного тракта, в котором пережевывается пища, вырабатывается слюна для переваривания пищи. Он задействован в процессе дыхания, глотания, артикуляции и речи.

В состав ротовой полости входит:

• преддверие (губы, передняя сторона зубов, внутренняя поверхность щек);
• десны;
• дно, на котором лежит язык;
• две трети языка;
• зубы;
• позадимолярный треугольник – пространство на нижней челюсти позади третьего моляра;
• твердое и мягкое небо.

Классификация

Рак полости рта подразделяется на три вида:

• папиллярный. Узелок в слизистой оболочке увеличивается в размере и свисает в полость рта. Новообразование медленно прогрессирует;
• инфильтративный. Уплотнение на розоватой слизистой отличается белесым цветом, четкими контурами и формой, истончением оболочки вокруг. При пальпации со стороны щеки чувствуется плотный инфильтрат. Опухоль склона к быстрому росту. Больной жалуется на невыносимую боль;

• язвенный. Наиболее распространенная форма заболевания. Язвочки на слизистой не заживают, разрастаются, а кайма вокруг них краснеет. Контур рваный, а его края кровоточат.

Метастазы опухоли появляются быстро. Злокачественные клетки прорастают в подбородочные, подчелюстные, глубокие яремные лимфатические узлы. На этот процесс влияет толщина и глубина опухоли. Так, при углублении новообразования на 4-5 мм метастазы возникают в 98% случаев. На Т1-стадии онкологии метастазирование выявляется в половине случаев, а при достижении Т4-стадии отдаленное распространение раковых клеток наблюдается в 85% случаев.

Выявление патологии

Выявление опухолей нижней челюсти основано на доскональном изучении течения заболевания, а также морфологических и рентгенологических данных. Диагноз выявляют рентгенологически, так как с помощью рентгена можно рано обнаружить деструктивные изменения в кости.

В начальных стадиях саркомы или рака челюсти рентгенограмма показывает разрежение кости. Ее измененный участок не имеет четко выраженных границ, они размыты. Если рак челюсти локализован в зоне альвеол, то кортикальные пластинки ее стенок разрушены, а по окружности видна обширная зона деструкции губчатого вещества. Если процесс распространился, то на рентгенограмме отображается полное разрушение определенной части кости.

Информативным является гистологический анализ тканей поверхности удаленного зуба при его подвижности. Необходимо всегда стремиться к установлению причины расшатанности зубов. Если слизистые оболочки рта имеют изъязвления и участок имеет хорошую обозримость, проводят цитологический анализ слизистой для подтверждения диагноза.

Причины возникновения

Распространенность рака полости рта растет и на сегодняшний день диагностируется у 2% больных среди общего числа заболевших. Начиная с 2009 года, заболеваемость выросла на 25%, при этом в основном выявляется плоскоклеточный рак и только в единичных случаях – аденокарцинома.

Большинство очагов онкологии наблюдается на языке. Чуть меньше злокачественных образований на дне полости рта. Рак мягкого и твердого неба, десен и щек выявляется в 20% случаев. Гораздо реже диагностируется поражение альвеол нижней челюсти – 4%, дужек неба, ретромолярной области и преддверия – 3%.

Исходя из практики, онкологии полости рта больше подвержены мужчины, чем женщины. Это связано с вредными привычками, например, злоупотребление сигаретами или разжевывание тонизирующих смесей усиливает выработку слюны, которая вымывает полезные элементы со слизистой. В группу риска входят больные ВПЧ, пожилые люди, работники вредных производств, больные красным плоским лишаем, люди, у которых систематически травмируется слизистая рта пломбой, протезом, металлическими предметами.

Факторы риска

Большинство злокачественных опухолей полости рта возникают в уже измененных тканях. Обычно это длительно протекающие воспалительные изменения и различные предраковые состояния. Предрак — особое состояние тканей, при котором в определенный момент может произойти их злокачественное перерождение, хотя возможным исходом могут оказаться и доброкачественная опухоль и полное возвращение к нормальному состоянию. Причины предраковых состояний и их прогрессии в злокачественный процесс достоверно неизвестны. Ученые предполагают, что это зависит от иммунобиологического статуса человека и особенностей воздействия канцерогена.

Факторами, которые способствуют появлению предраковых изменений, могут быть как внешние повреждающие агенты, так и различные нарушения в организме:

• Постоянное механическое воздействие — аномалии прикуса, плохо подогнанные протезы.
• Химические агенты — алкоголь, табачный дым, пряности, производственные раздражители.
• Температурные агенты — постоянное употребление очень горячей пищи, горячий табачный дым, работа в горячих цехах.
• Биологические агенты: различные микроорганизмы полости рта, как откровенно болезнетворные, так и условно-патогенные, которые дают знать о себе лишь при благоприятных для себя условиях.
• Ионизирующее излучение, в том числе вследствие медицинских процедур.
• Заболевания системы пищеварения.
• Некоторые системные поражения, в частности — красная волчанка.

Среди перечисленных факторов одним из важнейших является биологический. Доказана связь между предраковыми изменениями слизистой оболочки полости рта с кариесом и болезнями десен вследствие избыточного роста бактерий. Вторым, но не менее важным фактором, является курение — у курильщиков заболевание регистрируют в 6 раз чаще, чем у некурящих.

Симптомы

Идентифицировать злокачественную язву от обычного стоматита во рту можно по отеку и припухлости щек, болезненности и постоянному дискомфорту даже в состоянии покоя. Насторожить должно длительное незаживление раны и ее кровоточивость.

По мере развития заболевания признаки усиливаются:

• отек нарастает и распространяется на шею;
• усиливается красное или белое пятно на слизистой рта;
• неприятные ощущения при пережевывании и глотании;
• трудности при разговоре из-за трения слизистой о зубы при движении челюсти;
• появление неприятного запаха изо рта;
• чувство инородного предмета в горле;
• анемия рта.

На поздней стадии рака выпадают зубы, стремительно снижается масса тела.

Общие сведения

Под опухолями челюстей подразумеваются новообразования в котной ткани. Данная патология составляет от 13 до 29% от общего числа стоматологических хирургических заболеваний.

Из-за близкого расположения к зубам, мозгу и глазам патология характеризуется особым клиническим течением. Опухолевые образования в указанной области приводят к функциональным нарушениям, эстетическим дефектам и даже, летальному исходу.

В зависимости от ткани, из которой состоит опухоль, она бывает остеогенной или неостеогенной. По клиническому развитию патологии бывают злокачественные, доброкачественные или местно-деструирующие.

Лечение опухолей челюстей – сложная и длительная задача, требующая от врача высокой компетенции и профессионализма.

Диагностика

На первичной консультации врач осматривает полость рта, рассматривает язвы, эрозии, повреждения слизистой, а затем берет мазок для исследования. Для подтверждения воспалительного процесса больной направляется на общий и биохимический анализ крови.

Диагноз подтверждается по результатам обследования:

• МРТ и УЗИ мягких тканей шеи. На снимках выявляется локализация патологии, глубина прорастания и структура опухоли, уплотнение из крови и лимфы, разложение коркового слоя кости;

• при подозрении на метастазы проводится аспирационная биопсия тонкой иглой лимфатических узлов под подбородком, под челюстью и в верхней трети шеи;

• позитронно-эмиссионная томография. Показывает глубину залегания опухоли, а также ранние метастазы;
• остеосцинтиграфия. Исследуются кости скелета для поиска перемещенных раковых клеток;

• КТ костей лица с контрастом. Снимки показывают прорастание опухоли в шейные сосуды, челюсть или основание черепа.

Критерии прогноза

Выживаемость пациентов с раком верхнечелюстной пазухи в среднем составляет около 40% в течение 5 лет.

На ранней стадии при лечении в европейских онкологических клиниках опухоли имеют показатель излечения до 80%.

Пациенты с неоперабельными опухолями, получающими облучение, имели выживаемость менее 20%. Сейчас показатели выживаемости немного улучшились благодаря достижениям в хирургии основания черепа.

У пациентов с плоскоклеточным раком носовой полости или верхнечелюстной пазухи лучшие результаты выживаемости достигаются, когда в дополнение к хирургическому лечению пациенты получают адъювантную лучевую терапию, адъювантную химиолучевую терапию или неоадъювантную терапию.

У пациентов с синоназальной аденокарциномой лучшая безрецидивная выживаемость была связана с хирургическим вмешательством и последующей лучевой терапией, в сравнении с только хирургическим вмешательством, для всех стадий опухоли (T1-T4).

Лечение

Выбор тактики лечения зависит от стадии и распространенности новообразования. При быстром разрастании опухоли методы терапии комбинируются.

Операция

Принцип хирургического вмешательства врач определяет после определения стадии опухоли и ее распространения. Если раковые клетки проникли в надкостницу и окружающие ткани, проводится клиновидная, плоскостная или сагиттальная резекция челюсти. Если при обследовании выявлено прорастание раковых клеток напрямую в кость или дефект замечен уже во время операции, осуществляется сегментарная резекция нижней челюсти. Врач на месте оценивает поражение и определяет толщину иссекаемого слоя.

Следующий этап операции – это частичное или полное иссечение шейных лимфатических узлов для предотвращения метастазов при условии толщины опухоли более 4 мм или расположении очага опухоли в дне полости рта или на языке. Если новообразование расположено на срединной линии, то шейные лимфатические узлы иссекаются с двух сторон. Операция завершается одномоментным замещением поврежденных тканей.

После удаления опухоль отправляется на гистологическое исследование. Оценивается ее размер, толщина, глубина, края. На дальнейшее лечение влияет прорастание клеток за границы капсулы удаленного лимфатического узла, расхождение раковых клеток на соседние органы.

Лучевая терапия

Облучение после операции назначается при диагностировании Т3, Т4, N2, Т3 стадий болезни не позже чем через шесть недель после удаления опухоли. Необходимость в лучевой терапии возрастает при периневральной инвазии в лимфатических сосудах. Суммарная очаговая доза за все сеансы – 60 гр, а разовая очаговая доза за один сеанс – 2 гр. При выявлении метастазов на шее СОД повышается до 66 гр, а при отсутствии риска метастазирования СОД уменьшается до 50 гр.

В качестве основного лечения лучевая терапия используется в суммарной очаговой дозе 60-70 гр. Процедура проводится пять дней в неделю, при этом она комбинируется с химиотерапией. Каждые три недели вводится 100 мг цисплатина.

Химиотерапия

Противоопухолевые препараты назначаются перед хирургическим вмешательством или одновременно с лучевой терапией для уменьшения размера новообразования. Иногда терапия назначается одновременно с операцией.

Лечение предполагает использование схемы 5-фторацила вкупе с цисплатином или иные средства – карбоплатин, метотрексат, блеомицин. Они вызывают ряд побочных явлений, например, рвоту или тошноту, выпадение волос, снижение аппетита, повышение кровоточивости. Симптомы исчезают после прохождения курса лечения, но после приема цисплатина иногда фиксируется стойкое нарушение слуха.

Прогноз рака полости рта зависит от стадии, на которой выявлена болезнь. Если лечение начато на нулевой стадии, то болезнь купируется. Стоит отметить, что курение провоцирует рецидив или перерождение опухоли, поэтому может потребоваться повторная операция или облучение. Оперирование на первой стадии повышает выживаемость до 80-85%, а комбинация лучевой терапии с операцией на второй стадии на 60-80%. Уже на последующих стадиях развития рака выживаемость не более 50%, при этом применяются все три метода лечения одновременно.

Томотерапия рака полости рта

Использование дистанционной лучевой терапии сопровождается двумя проблемами: повреждение здоровых тканей и недостаточная регрессия новообразования. Побочные эффекты при этом иногда полностью нивелируют достигнутый результат лечения и увеличивают риск развития послеоперационных осложнений. Решить эти проблемы и увеличить эффективность радиологического лечения способна лучевая терапия с модулированной интенсивностью (IMRT), и в частности технология TomoTherapy HD.

TomoTherapy HD — комплекс, объединяющий компьютерный томограф и современный ускоритель частиц. Система позволяет точно доставить дозу радиации в опухоль какой бы сложной формы она ни была (локализовать опухоль, запланировать лечение и проводить его), оберегая от лучевой нагрузки здоровые ткани. Такой подход позволяет значительно снизить риск нежелательных проявлений.

Возможность подать дозу радиации с минимальным воздействием на здоровые ткани позволяет оказать более выраженное влияние на опухоль и снизить вероятность выраженных побочных эффектов в будущем

Диспансерное наблюдение

Поскольку опухоль может рецидивировать и дать метастазы, после пройденного курса лечения больной встает на учет в онкодиспансер. Первый год следует посещать врача каждый месяц, второй год профилактический осмотр проводится каждые 4-6 месяцев, а далее раз в год или при каких-либо недомоганиях. Осмотр предполагает прохождение обследования – УЗИ и контрастное МРТ мягких тканей шеи, ПЭТ, остеосцинтиграфию. Обязательна консультация отоларинголога, стоматолога и онколога. Доктор может сократить срок диспансеризации при высоком риске рецидива.

Список литературы по теме:

1. Ганцев Ш.Х. онкология – М, 2012 г – С.204-205.
2. Головин Д. И. Ошибки и трудности диагностики опухолей, Д.: Медицина. Ленингр. отд-ние, 2015г. 305 с.
3. Избранные лекции по клинической онкологии/Под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. – М., 2010г.
4. Матякин Е.Г., Алферов В.С. Химиотерапия опухолей головы и шеи // Мат. 2й Рос. онкол. конф. «Современные тенденции развития лекарственной терапии опухолей» 8–10 декабря 2016 г. – М., 256с.
5. Опухоли головы и шеи: рук/ А.И. Пачес.- 5-е изд., доп. И перераб.-М.: Практическая медицина , 2013. -478 с.
6. Шайн А.А. Онкология. М – 2014г. 365 с.
7. Энциклопедия клинической онкологии/Под ред. М.И. Давыдова. – М.,2014г. –С.140-179.
8. Битюцкий П. Г., Кицманюк З.Д., Трофимов Е. И. Диагностика и лечение рака слизистой оболочки полости рта // Медицинские консультации. — 2014. — № 1. — С. 23—27.
9. Бяхов М. Ю. Варианты комбинированного и комплексного лечения местнораспространенного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки: Дис. д-ра мед. наук. — М., 2013.

Стадии заболевания

I стадия характеризуется наличием опухоли до 1-2 см в диаметре, не выходящей за пределы пораженной зоны (щеки, десны, неба, дна полости рта), ограниченной слизистой оболочкой. В регионарных лимфоузлах метастазы не определяются.

II стадия — поражение такого же или большего диаметра, не выходящее за пределы какого-либо одного отдела полости рта, но распространяющееся в подслизистый слой. В регионарных лимфатических узлах — единичные метастазы.

III стадия — опухоль прорастает в подлежащие ткани, но не глубже периоста челюсти, или распространилась на соседние отделы полости рта. В регионарных лимфатических узлах — множественные метастазы размерами до 2 см в диаметре.

IV стадия — поражение распространяется на несколько отделов полости рта и глубоко инфильтрирует подлежащие ткани, в регионарных лимфатических узлах — неподвижные или распадающиеся метастазы, также характерно наличие отдаленных метастазов.

Классификация по стадиям периодически подлежит пересмотру, можно встретить подразделение стадий на подвиды — А и В. В настоящее время классификация по стадиям используется все реже, более актуальна классификация TNM. Ее принцип заключается в том, что данной кодировкой обозначаются характеристики самой опухоли, состояние ближайших к ней (регионарных) лимфоузлов, наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

В диагнозе онколог указывает гистологический тип рака, так как разные типы клеток отличаются по темпам роста, тенденции к метастазированию, чувствительности к лечению. Все типы классификаций служат одной цели — правильно оценить степень распространения болезни, степень повреждения и выработать верную тактику помощи.

Запись на консультацию круглосуточно

+7+7+78