Хирургическое удаление околоушной слюнной железы называется паротидэктомией. В большинстве случаев операция проводится в связи с наличием опухоли, чаще доброкачественной, околоушной слюнной железы.
Околоушная слюнная железа и лицевой нерв — схематичный рисунок
Слюнные железы выделяют слюну в полость рта для переваривания пищи и защиты от инфекций. При удалении околоушных желёз не возникает проблем с выделением слюны — эту функцию продолжат выполнять оставшиеся слюнные железы: подчелюстная, подъязычная, многочисленные мелкие железы.
Околоушная железа пронизана нервами, венами и артериями. Нас интересует лицевой нерв.
Показания
Показаниями к удалению подчелюстной слюнной железы являются:
- хронический сиалоаденит (воспаление);
- доброкачественные или злокачественные опухоли;
- множественный кистоз;
- слюннокаменная болезнь;
- тяжелая травма железы;
- полная закупорка слюновыводящих протоков с невозможностью восстановления их проходимости.
В зависимости от диагноза, перед операцией назначаются различные исследования — УЗИ, компьютерная или магнитно-резонансная томография, рентгенография легких. В случае опухоли также необходима биопсия для выяснения характера образования. Слюннокаменная болезнь исследуется с помощью контрастной сиалографии.
Показания к удалению
Основной причиной назначения оперативного вмешательства выступает неэффективность консервативной терапии.
Зачастую это происходит при развитии следующих заболеваний:
- Воспалительный процесс или сиаладенит. Развивается на фоне воздействия бактериальной или вирусной инфекции. Симптомы – увеличение размера пораженной области, болевой синдром, снижение объема продукции слюнной жидкости, общее недомогание.
- Патологическое сужение (расширение) выводного протока или сиалодохит. Симптомы – усиленная продукция слюнной жидкости, соленый привкус в ротовой полости, отек, распирание в ее области, боль во время приема пищи, заложенность ушей.
- Образование камнеподобного отложения в просвете железы или сиалолитиаз. Оперативное вмешательство назначают при достижении конкремента размера в 1 мм, который закупоривает проток и не поддается вымыванию консервативными методами. Симптомы – распирание, отечность, неприятный вкус в ротовой полости, периодическая острая боль, трудности с глотанием слюны. На запущенном этапе возникает общая интоксикация.
- Двусторонняя отечность невоспалительного и неопухолевого характера или сиалоз. Симптомы – локальный болевой синдром, нарушенная деятельность лицевого нерва.
- Свинка или эпидемический паротит. Развивается при инфекционном поражении организма. Симптомы – отек эндокринных желез, высокая температура, утрата или снижение аппетита, общее недомогание, головная боль.
- Гнойное поражение.
- Наличие опухолевидного новообразования.
- Тяжелое механическое повреждение.
При сиалодохите и сиалозе хирургическое лечение назначают в крайних случаях, если отек достиг максимального размера тем самым вызвав асимметрию лица.
Подготовка к операции и особенности ее проведения
Предоперационная подготовка включает в себя:
- сдачу лабораторных анализов;
- отмену кроворазжижающих препаратов (как минимум за неделю до процедуры);
- изменение рациона за три дня до операции — исключение алкоголя, острой и грубой пищи, горячих напитков.
- Также перед операцией запрещено курение.
Удаление подчелюстной слюнной железы — сложная и специфическая операция, поскольку анатомическое ее расположение вблизи нервных и сосудистых сплетений, мышц и других органов связано с рисками серьезных осложнений. Подобная процедура может проводиться только опытными специалистами — хирургами-стоматологами либо челюстно-лицевыми хирургами.
В случае злокачественной опухоли, в особенности при ее прорастании за пределы железы, орган удаляется вместе с пораженными тканями близлежащих мышц и лимфоузлов. В остальных случаях удаляются только ткани железы.
Операция по удалению подчелюстной слюнной железы может быть проведена несколькими способами:
- Традиционный способ — хирургическое иссечение тканей с удалением патологической железы. Этот вид операций не требует специфического оборудования, чем обусловлена его меньшая стоимость и быстрота в проведении. Послеоперационные раны достаточно большие, сроки снятия швов коррелируют от 1 до 3 недель.
- Микрохирургическая эндоскопическая операция, при которой не требуется больших пересечений тканей — все действия проводятся с помощью манипуляторов, а наблюдение осуществляется с помощью зонда, передающего изображение на экран. Большим достоинством данного вида операций является точечное воздействие, благодаря чему при слюнокаменной болезни, доброкачественных опухолях и кистозе железы нет необходимости в ее полном удалении — иссекается только небольшой ее участок. После операции остаются небольшие следы, швы снимаются через несколько дней. Минусом данного метода является его высокая стоимость.
Диагностика рака слюнной железы в Израиле
От точности поставленного диагноза зависит качество последующего курса лечения. Поэтому клиники Израиля используют прогрессивное оборудование и современные методики обследования пациентов. Обычно применяются следующие методы диагностики:
- Осмотр и консультация врача-онколога.
- Ультразвуковое исследование. УЗИ помогает установить местоположение и размеры пораженного участка слюнной железы.
- МРТ. Во время сеанса человек находится лежа в аппарате в неподвижном состоянии. Все металлические предметы необходимо снять перед обследованием. Пациентам, вес тела которых больше, чем 150 кг, МРТ не проводится. Длительность обследование составляет не более часа.
- Биопсия. Забор клеток из пораженного опухолью участка железы проводится при помощи тонкой иглы и шприца.
- Компьютерная томография. Процедура позволяет получить изображение любого необходимого участка организма пациента. При необходимости в вену вводится определенное количество красящего вещества. Это необходимо для улучшения качества снимков. Обследование одной зоны длится около 20 минут. Краситель самостоятельно выводится из организма пациента в течение нескольких суток.
В том случае, если диагностика подтвердила не злокачественную природу опухоли, все равно рекомендуется ее лечение. Дело в том, что около восемьдесят процентов доброкачественных опухолей со временем перерождаются в злокачественные. Приоритетным является лечение рака в Израиле. Специалисты консультационного центра Tlv.Hospital возьмут на себя все вопросы по организации диагностики и лечения рака слюнной железы в Израиля.
Проведение операции по удалению слюнной железы
При традиционном методе операции пациент принимает положение лежа с запрокинутой и отведенной в сторону головой. Операция предусматривает местную инфильтрационную анестезию. На поднижнечелюстном участке делаются несколько параллельных разрезов, ткани поднимаются, и обнаруживается капсула слюнной железы, которая вскрывается, а ткани железы крайне осторожно извлекаются и удаляются. При срастании злокачественной опухоли с близлежащими тканями последние также удаляются. После этого накладываются швы.
При проведении эндоскопической операции может быть использована как местная, так и общая анестезия. Через небольшие проколы в ткани вводятся манипуляторы и видео-зонд, проецирующий на экран все проводимые действия. Когда манипуляторы достигают железы, с их помощью делаются небольшие разрезы, через которые извлекаются патологические ткани. Затем эндоскопы извлекаются, а на места проколов накладываются швы.
Послеоперационный уход за местом оперативного вмешательства подразумевает:
- гигиену — в раны не должна попасть вода или грязь;
- особенную диету — рацион будет состоять из полужидкой теплой пищи, никаких горячих или холодных напитков, никакого алкоголя;
- запрет на курение;
- особую обработку — швы рекомендуется регулярно обрабатывать антисептиками, а ротовую полость после каждого приема пищи следует полоскать смесью антисептика с водой.
В случае соблюдения всех рекомендаций лечащего врача полное заживление ран наступает через несколько месяцев.
Плеоморфная аденома растет безболезненно, медленно, в течение нескольких лет и может достигать больших размеров. При локализации аденомы в околоушной слюнной железе пареза мимической мускулатуры лица не наблюдается. При обследовании определяется опухоль в области слюнной железы, подвижная, часто с бугристой поверхностью. Консистенция ее плотноэластичная, иногда с участками размягчения за счет слизеподобного компонента. Кожа над ней не изменяется, свободно собирается в складку. Слюноотделительная функция пораженной железы обычно не страдает. Плеоморфная аденома имеет капсулу, но может быть не полностью инкапсулирована, тогда опухолевые клетки проникают в прилегающую железистую ткань. Этим объясняются рецидивы опухоли после экстракапсулярного удаления. Иногда рост опухоли значительно ускоряется (в течение 1 мес), может появиться боль. Такие симптомы характерны для озлокачествления опухоли; в подобных случаях ее трактуют как карциному в плеоморфной аденоме.
Диагноз опухоли уточняют цитологическим исследованием пунктата, который получают в игле в виде крошкообразной беловатой массы.
Макроскопически плеоморфная аденома представляет собой опухоль в тонкой просвечивающейся капсуле, на разрезе в виде кашицеобразной массы бело-серого цвета с участками ослизнения и уплотнения.
Микроскопически опухоль, кроме выраженной эпителиальной ткани, имеет в своем составе мезенхимоподобные участки, состоящие миксоидных или хрящеподобных структур, наличие которых объясняют накоплением мукоидного или гиалинового вещества между миоэпителиальными клетками.
Лечение хирургическое. При локализации опухоли в поднижнечелюстной и подъязычной слюнных железах опухоль удаляют вместе с железой. Опухоли, расположенные на небе, щеке, губах, языке, иссекают в пределах непораженных тканей. Особенность операции на околоушной слюнной железе связана с разветвлением лицевого нерва в толще железы. Характер и объем оперативного вмешательства зависят от размера и расположения опухоли. Во всех случаях необходимо иссекать опухоль с прилегающей железистой тканью. Некоторые авторы предлагают проводить экстракапсулярное удаление опухоли. При локализации опухоли в нижнем полюсе железы применяют резекцию этого отдела. Если опухоль занимает передний отдел и лежит в железе над ветвями лицевого нерва, оказана субтотальная резекция железы в плоскости расположения ветвей лицевого нерва. Паротидэктомию с сохранением ветвей лицевого нерва проводят при поражении большей части железы и рецидиве опухоли, а также при опухоли глоточного отдела железы. Доступ к железе осуществляют двумя известными методами — Ковтуновича и Редона. Операцию в первом случае начинают с обнажения периферического отдела лицевого нерва (средней ветви), во втором — центрального ствола.
Операция — паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва. Разрез кожи проводят впереди ушной раковины на 2-3 мм, начиная от волосистой части виска, окаймляют мочку уха и продолжают в позадичелюстной и поднижнечелюстной областях. отпрепаровывают кожно-жировой лоскут и отводят кпереди. Обнажают околоушно-жевательную фасцию и передний край железы. При подходе к периферическим ветвям лицевого нерва определяют расположение средней ветви: она находится рядом с протоком околоушной железы по линии, соединяющей козелок с углом рта. Отпрепаровывают среднюю ветвь до места деления ствола, затем выделяют из железы верхнюю и нижнюю ветви, удерживая нитями-держалками для меньшей травмы. Удаляют поверхностный слой железы, перевязывают и пересекают слюнной проток. Приподнимая ветви нерва, отпрепаровывают глубокий и глоточный отделы железы и удаляют их вместе с опухолью, по ходу перевязывают наружную сонную артерию.
При операции по методу Редона после отведения кожно-жирового лоскута освобождают задний край железы, перевязывают наружную сонную артерию. Затем находят ствол лицевого нерва в глубине раны между сосцевидным отростком и задним краем ветви нижней челюсти. Определяют место разветвления нерва и Отпрепаровывают все три основные ветви. Дальнейший ход операции идентичен описанной.
Операция, включающая удаление только поверхностного слоя железы вместе с опухолью, расположенной над ветвями лицевого нерва, носит название субтотальной резекции желез в плоскости расположения ветвей нерва.
В случае резекции нижнего полюса околоушной слюнной железы проводят разрез кожи, окаймляющий угол и тело челюсти, отступя вниз на 1,5-2 см, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Об этом надо помнить и во время иссечения железы в связи с расположением ее в этом участке. Рассекают подкожную клетчатку, m. platysma и фасцию. Обнажают нижний отдел железы, где располагается опухоль, и удаляют его. Рану ушивают послойно.
Слизистая ретенционная киста чаще образуется в малой слизисто-слюнной железе нижней губы, реже — щеки, переднего отдела дна полости рта, нижней поверхности верхушки языка и неба. Преимущественная локализация на нижней губе связана с прикусыванием ее.
Киста располагается под слизистой оболочкой, имеет вид полушаровидного возвышения с четкими границами, размером от 0,5 до 2 см, с голубоватым оттенком. Иногда слизистая оболочка над ней белесоватого цвета, что обусловлено наличием рубцовых изменений вследствие травмы. Пальпаторно киста эластической консистенции с зыблением, безболезненная. Прокусывание слизистой оболочки над кистой может привести к опорожнению ее с выделением прозрачной тягучей жидкости. При инфицировании содержимого возникает воспаление.
Патогистологически стенка кисты представляет собой соединительную ткань с грануляциями, переходящую в фиброзную, иногда с внутренней стороны стенка частично выстлана многослойным плоским эпителием.
Слизистую ретенционную кисту необходимо дифференцировать с опухолями малых слюнных желез, которые встречаются реже, имеют эластическую консистенцию, иногда с бугристой поверхностью, без флюктуации. В некоторых случаях приходится дифференцировать ее с кавернозной гемангиомой, для которой характерны багрово-синюшная окраска, симптом наполнения.
Лечение заключается в удалении кисты. Проводят два сходящихся полуовальных разреза слизистой оболочки над кистой. Полутупым путем с помощью кровоостанавливающего зажима «москита» отделяют оболочку от окружающих тканей, соединительнотканные перемычки рассекают ножницами и кисту выделяют. Травмированные, выступающие из-под краев раны, мешающие ушиванию ее малые железы удаляют пинцетом или «москитом», причем каждую в отдельности и целиком. Использование для этих целей скальпеля может привести к их рассечению, неполному удалению и повторному возникновению кисты. Заканчивают операцию наложением кетгутовых швов на слизистую оболочку.
Киста подъязычной слюнной железы (ранула). Эта киста располагается, как правило, в переднебоковом отделе дна полости рта вблизи уздечки языка. Клинически определяется в виде овальной формы выбухания, покрытого неизмененной слизистой оболочкой либо просвечивающего голубоватым оттенком. Киста всегда связана интимно с одним из участков или всей подъязычной слюнной железой. Прежнее ее название ранула («лягушачья опухоль») определяется видом кисты, ее сходством с гортанным пузырем лягушки. Растет медленно, месяцами, не причиняет боли. При достижении значительного размера нарушается речь, затрудняется прием пищи. Иногда киста может распространяться за среднюю линию дна полости рта, смещая язык кзади или в поднижнечелюстную область. В последнем случае ее трудно дифференцировать от кисты поднижнечелюстной слюнной железы. Пальпаторно киста часто представляет собой образование с флюктуацией, иногда бывает более эластична. При прорыве оболочки из кисты обильно выделяется тягучая прозрачная жидкость, и она не контурируется. По истечении времени киста снова наполняется жидкостью и становится видимой.
Микроскопически кистозная жидкость содержит белковые субстанции (свертки) и иногда так называемые кистозные клетки, по-видимому, эпителиального происхождения.
Макроскопически оболочка кисты тонкая, голубовато-белого цвета. По своей микроструктуре она представляет собой фиброзную и грануляционную ткань, связанную с междолевыми соединительнотканными прослойками железы. Внутренняя выстилка оболочки редко имеет кубический или цилиндрический эпителий.
Диагностика кисты подъязычной слюнной железы обычно сложностей не представляет. Дифференцировать ее следует от кисты поднижнечелюстной слюнной железы, дермоидной кисты и сосудистых опухолей (лимфангиомы и гемангиомы), локализующихся на дне полости рта.
Лечение: учитывая тесную связь кисты с паренхимой железы, проводят полное удаление их. Рекомендованная ранее цистотомия имеет ограниченное применение вследствие частого развития рецидивов. Кисту подъязычной слюнной железы, распространяющуюся в нижнем отделе дна полости рта в виде песочных часов, оперируют двумя подходами: через разрез в поднижнечелюстном треугольнике перевязывают и удаляют нижний отдел ее, со стороны полости рта иссекают подъязычную железу с оставшейся частью кисты.
Киста поднижнечелюстной слюнной железы встречается значительно реже, чем ранула. Располагается она в поднижнечелюстном треугольнике и представляет собой безболезненное образование мягкой консистенции. Растет медленно, выявляется случайно при обнаружении припухлости в поднижнечелюстной области. Большая киста прободает челюстно-подъязычную мышцу (m. mylohyoideus) или огибает ее сзади и распространяется в верхний отдел дна рта. В этих случаях определяется также выбухание ее в подъязычную область. Слюноотделительная функция железы не страдает.
Диагностика кисты поднижнечелюстной слюнной железы иногда затруднительна. Для уточнения диагноза используют пункцию: получение слизистой жидкости желтоватого цвета позволяет предположить наличие кисты.
Кисту поднижнечелюстной слюнной железы дифференцируют от лимфангиомы, липомы, боковой кисты шеи, дермоидной кисты.
Для определения топографии кисты применяют метод двойного контрастирования: цистографию и сиалографию. Различные проекции рентгенограммы позволяют определить соотношение кисты с железой
Лечение. Кисту поднижнечелюстной слюнной железы удаляют вместе с железой.
Киста околоушной слюнной железы. Это редко встречающееся заболевание, локализуется в поверхностном и глубоком слоях железы, преимущественно в нижнем полюсе. Киста увеличивается медленно. Обнаруживают ее часто случайно.
Киста представляет собой ограниченную безболезненную припухлость в околоушной области мягкоэластичной консистенции. Кожа над кистой обычного цвета, собирается свободно в складку. Из протока железы выделяется неизмененная слюна. Содержимым кисты является жидкость желтоватого цвета, иногда мутная, с примесью слизи. Гистологически стенки кисты околоушной слюнной железы не отличаются от стенок кист других слюнных желез.
Кисту околоушной слюнной железы дифференцируют от органоспецифических опухолей, липомы, сосудистых опухолей железы, а также от бранхиальной кисты, обусловленной патологией первой жаберной щели.
Лечение заключается в удалении кисты. Вследствие тесной связи оболочки кисты с паренхимой околоушной железы иссекают прилегающий отдел последней. Сложность операции связана с расположением ветвей лицевого нерва. Оперативный доступ к железе такой же, как при удалении доброкачественных опухолей околоушной слюнной железы.
«Хирургическая стоматология» под редакцией Робустовой Т.Г.
Издание четвертое. Москва «Медицина» 2010
Клинические случаи:
Плеоморфная аденома левой околоушной слюнной железы.
Виды хирургических операций
При обнаружении проблем с функционированием железы главная задача врача – сохранить железистые ткани.
Существуют следующие разновидности операции:
- эндоскопия – наиболее щадящая операция, которую назначают при наличии камнеподобного конкремента в просвете и сужении протока;
- резекция, назначаемая с целью иссечения кисты, опухолевидного образования небольшого объема;
- экстирпация – вмешательство, необходимое для удаления злокачественного новообразования вместе с рядом расположенными лимфоузлами, частью лицевого нерва, кожей (иногда – с костными тканями).
Особенности проведения вмешательства отличаются в зависимости от расположения области поражения.
Удаление поднижнечелюстной железы
Удаляют орган через наружный доступ, разрезая кожный покров в подбородочном отделе. После иссечения рану ушивают.
Чтобы уменьшить отечность и предотвратить скопление патологической жидкости, в разрез вставляют дренажную трубку, через которую экссудат выходит наружу. Убирают дренаж через 2-3 дня.
Если причина удаления – наличие опухолевидного новообразования, иссеченный биологический материал направляют на гистологическое исследование. Это позволит определить природу нароста и наличие в нем злокачественных клеток.
Продолжительность операции по удалению только пострадавшего органа – до 40 минут. Если требуется иссечение и рядом расположенных тканей или лимфатических узлов, время увеличивается до 2-3 часов.
Проведение экстирпации на видео:
Иссечение околоушной железы
Удаляют, предварительно сделав разрез на покрове в ушной складке. Если присутствует опухоль, назначают проведение поверхностной паротидэктомии. Сохраняют лицевой нерв и его ветви, если образование не вовлекает их в поражение и находится выше.
В остальных случаях, когда в поражение вовлечены ветви нерва, назначают экстирпацию, в ходе которой удаляют лимфатическую сетку, иссекают подлежащие ткани.
Продолжительность операции – примерно час. Рану ушивают, а в разрез вставляют дренажную трубку для выведения экссудата.
Сублингвальная экстирпация
В таком случае удаляют подъязычную железу через рот. Продолжительность операции – до 30 минут. Показания для экстирпации – аденома, имеющая небольшой размер, киста.
Если новообразование достигло значительного размера, создают второй доступ сквозь кожный покров под подбородком. В таких случаях требуется полное иссечение органа.
Восстановительный период
Мероприятия раннего восстановительного периода возлагаются на медицинского работника. Врач проверяет уровень функционирования мимических мышц, обрабатывает прооперированную область и место с дренажным устройством, составляет больному диетический рацион.
Правильного рациона рекомендуется начать придерживаться сразу после выписки из стационара. Пищу подают перетертой, полужидкой, не горячей и не холодной (оптимально – комнатной температуры). Из рациона исключают острую, соленую, кислую пищу.
Среди разрешенных продуктов:
- овощное пюре: из картофеля, моркови, кабачков;
- перетертый суп из бульона, сваренного на нежирном мясе (курице или индюшке);
- полужидкая каша (пшеничная, овсянка).
После еды ротовую полость полоскают теплой водой или травяным настоем (из ромашки, календулы, дубовой коры).
После хирургического вмешательства прооперированный может вести привычный образ жизни.
Чтобы исключить рецидив первичного заболевания и осложнения, достаточно придерживаться следующих несложных правил:
- поддержание в чистоте послеоперационного отдела;
- очищение раневой поверхности перекисью водорода дважды в день или антибактериальной мазью (по назначению врача);
- очищение прооперированной зоны с помощью мягкого мыла и воды после снятия шва.
Стать поводом для обращения к врачу должны такие симптомы, как лихорадка, общее недомогание, отечность, боль, кровотечение, тошнотно-рвотный синдром, чувство нехватки воздуха, дискомфорт в грудине.
Удаление малых желез
Чаще операция на малых железах проходит при аденоме, кисте, конкрементах в протоке.
Перед операцией больному вводят местно анестетический препарат. Проводят операцию в амбулаторных условиях. Швы снимают примерно через неделю. Особенности ухода, питания схожи с теми, которые предусмотрены после иссечения больших желез.
На фото шов после операции:
Возможные осложнения и последствия
По многочисленным отзывам прошедших через процедуру, после удаления слюнной железы осложнения бывают редко, однако операция не гарантирует отсутствие риска негативных последствий.
- парестезия (частичное или полное онемение) лицевой части и уха со стороны прооперированного органа;
- нарушение целостности нерва, отвечающего за подвижность лицевых мышц;
- врастание слюнных нервных волокон в потовые железы, что характеризуется усилением потоотделения в прооперированной области;
- кровоизлияние;
- присоединение вторичной инфекции с соответствующей симптоматикой;
- отечность дыхательного пути;
- рубцевание тканей;
- формирование свищевого хода между ротовой полостью и носом, горлом, кожным покровом;
- при развитии сердечно-сосудистой патологии – сердечный приступ, инсульт.
В группу риска по возникновению осложнений входят лица, страдающие высоким кровяным давлением, диабетом, злоупотребляющие курением и алкогольными напитками. Сюда же относят больных в пожилом возрасте.
На фото лицевая парестезия — возможное последствие удаления слюнной железы:
Гимнастика для восстановления мимических мышц
Если нарушено функционирование мимических мышц, можно выполнять специальные упражнения: раздувать и втягивать щеки, растягивать улыбку в стороны, вытягивать трубочкой губы, зажмуривать глаза, подмигивать. ЛФК показан через 2 недели после оперативного вмешательства. Каждое упражнение повторяют до 5 раз ежедневно. Продолжительность одного сеанса ЛФК – до 15 минут.
Гимнастика для лица, видео:
Экстирпация слюнной железы не относится к операциям с высоким риском развития осложнений и рецидива первичного заболевания. Однако для снижения возможности негативных последствий после вмешательства рекомендуется соблюдать рекомендации врача.
