Мандибулярная анестезия: методы и техника проведения

Что такое мандибулярная анестезия

Стоматология сегодня имеет большой выбор разновидностей обезболивания. Это открывает перед хирургом-стоматологом широкие возможности, особенно в части лечения маленьких пациентов. Мандибулярная анестезия — это местное обезболивание проводникового типа. Проводниковой — временное блокирование передачи нервных импульсов через крупный нервный ствол. К ней обращаются при необходимости абсолютного блока болевых ощущений с нахождением пациента в полном сознании.

Мандибулярная анестезия востребована, если планируется хирургическое вмешательство на нижней челюсти. Неприятным моментом инъекции бывает кратковременное чувство распирания, боли и жжения в области укола. Это ощущение длится несколько секунд и сравнимо с уколом при заборе крови из вены.

Мандибулярная анестезия с помощью пальпации

Целевой пункт — нижнечелюстное отверстие, через которое нижний альвеолярный нерв входит в канал, расположен на внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Местонахождение нижнечелюстного отверстия. Расстояние от краев нижней челюсти: от переднего края нижней челюсти — 15 мм, от заднего — 13 мм, от полулунной вырезки — 22 мм и от нижнего края нижней челюсти — 27 мм (рис. 93, А).
Рис. 93. Нижняя челюсть.А — нижняя челюсть снаружи, несколько спереди и сверху (В. П.Воробьев, 1946): — суставной отросток; 2— венечный отросток; 3 — передний край ветви нижней челюсти; 4 — нижнечелюстное возвышение (торус); 5— височный гребешок; 6— позадимолярная ямка; 7 — нижнечелюстное отверстие; 8 — язычок нижней челюсти; 9 — подбородочное отверстие. Б — ветвь нижней челюсти: 1 — нижнеальвеолярный нерв, 2 — внутренняя крыловидная мышца.

Высота расположения отверстия у взрослых отвечает уровню жевательной поверхности нижних моляров, у детей и людей преклонного возраста — немного ниже. Снизу и спереди нижнечелюстное отверстие прикрыто костным выступом (язычком нижней челюсти). В связи с этим обезболивающий раствор нужно вводить на 7-10 мм выше уровня отверстия, где нерв перед вхождением в нижнечелюстной канал проходит в костной желобинке, наполненной рыхлой клетчаткой и в которой хорошо распространяется анестетик. ВЫВОД: чтобы подойти к целевому пункту, иглу нужно вколоть на 7-10 мм выше уровня жевательной поверхности нижних моляров (рис. 94, А).

Рис. 94. Положение иглы при мандибулярной анестезии. (Г.П. Рузин, М.П. Бурых, 2000) А — на нижнечелюстной кости. Игла проходит на 7-10 мм выше жевательной поверхности нижних моляров, конец иглы находится в крыло-челюстном пространстве в костной желобинке (sulcus n. mandibularis). 1 — уровень жевательной поверхности нижних моляров; 2—язычок нижней челюсти; 3 — крыло-челюстное пространство. Б — на вертикальном срезе. В — на горизонтальном срезе препарата.

Инъекционный инструментарий (для всех видов внутриротовой мандибулярной и торусальной анестезии): карпульный или одноразовый пластмассовый шприц на 2 мл, игла длиной 41,5-50 мм.

Методы проведения мандибулярной анестезии

Существует два распространенных метода проведения мандибулярной анестезии. Первый способ является внутриротовым и проводится по модификации Гоу-Гейтса и Акинози. Второй метод — внеротовой, проводится тремя способами – нижнечелюстным, позадичелюстным или подскуловым.

С точки зрения техники различают аподактильный (без пальпации) метод, пальцевый метод, а также модификации Гоу-Гейтса и Акинози.

Мандибулярная анестезия аподактильной техникой проводится наиболее часто. В области необходимого зуба нижней челюсти сначала проводят инфильтрационную анестезию для обезболивания щечного пространства. Затем при наибольшем раскрытии рта пациентом нащупывается грань между нижней и средней третью крыловидно-нижнечелюстной складки в ее латеральном скате. Это место вкола иглы. Сначала её вводят до упора в кость, затем разворачивают в обратную сторону и вводят один миллилитр уже на уровне резцов. В общей сложности инъецируется от 2 до 2.5 мл анестетика.

При пальцевом способе инъекция обезболивающего раствора в количестве 3-4 мл проводится в области ретромолярного пространства и височного гребешка. Введение анестетика осуществляется, как и при аподактильной технике, двумя этапами с изменением положения иглы.

Модификация по Гоу-Гейтсу подразумевает обезболивание сразу трех ветвей нижнечелюстного нерва. С этой целью инъекция анестезирующего раствора вводится в области мыщелокового отростка нижней челюсти.

Если у пациента ограничена возможность открывания рта, мандибулярная анестезия осуществляется по методу Акинози. Пациент не открывает рот и смыкает зубы. Инъекция ставится на границе щечной слизистой и ретромолярной области верхней челюсти.

Для проведения мандибулярной анестезии врач должен иметь высокую квалификацию и глубокие анатомические знания о строении нижней челюсти.

Медицинские интернет-конференции

Чтобы мотивировать детей на своевременное лечение зубов необходимо, чтобы все вмешательства в стоматологическом кресле были минимально болезненны. Этого можно добиться только качественной анестезией. В детской стоматологической практике из всех видов анестезии чаще всего используется инфильтрационная, мандибулярная, торусальная и небная. На нижней челюсти часто применяется мандибулярная анестезия, при которой выключаются нижнеальвеолярный и язычный нервы. Зона обезболивания является: слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка с язычной стороны на половине челюсти; передние 2/3 половины языка; половина нижней губы; все зубы на соответствующей половине нижней челюсти: слизистая и надкостница с вестибулярной стороны альвеолярного отростка кроме зоны у моляров, что требует дополнительного проведения инфильтрационной анестезии, так как эта область иннервируется щечным нервом. Рис.1.

Знания об особенностях проведения мандибулярной анестезии являются значимыми во время планирования мероприятий по оказанию экстренной помощи при неотложных состояниях и при лечении хирургической патологии у детей, поэтому во время ее проведения следует знать следующие ориентиры или особенности: расположение костного язычка и нижнечелюстного отверстия на медиальной поверхности ветви нижней челюсти. Существуют анатомические отличия в размере и пропорциях костей челюстно-лицевой области у детей, что нужно учитывать при проведении анестезии.

У ребенка 3-5 лет нижнечелюстной язычок размещен приблизительно на уровне окклюзионной поверхности зубов, с возрастом положение язычка меняется в направлении кверху и кзади относительно окклюзионной плоскости, и уже у подростка 15-16 лет расположен приблизительно на 1 см выше ее (как у взрослого), поэтому при проведении анестезии вкол иглы делают не на 1 см выше жевательной поверхности нижних моляров, как у взрослых, а на уровне жевательной поверхности указанных зубов и тем ниже, чем младше ребенок.

Ветвь нижней челюсти у детей 3-5 лет вдвое уже, чем у взрослого, объем крылочелюстного пространства в детском возрасте меньше, чем у взрослых, поэтому нижнечелюстной, язычный и щечный нервы расположены ближе друг к другу. Угол нижней челюсти у грудного ребенка равен 140º- 145º, в связи с чем само нижнечелюстное отверстие расположено ниже, находясь в одной плоскости с жевательной поверхностью нижних моляров. С возрастом происходит уменьшение угланижней челюсти в связи с прорезыванием постоянных зубов, в том числе зуба мудрости. У детей дошкольного возраста игла проникает в мягкие ткани на 10-15 мм (у взрослых на 15-25 мм). Поэтому детям обезболивание проводят короткой иглой. Для обезболивания нижнеальвеолярного нерва детям достаточно 0,5-1мл. анестетика (взрослым 1,5-1,8 мл). В дошкольном возрасте используя мандибулярную анестезию часто удается выключить чувствительность всех трех нервов (нижнеалвеолярный, язычный, щечный), которые иннервируют зубы нижней челюсти, что позволяет реже пользоваться дополнительным обезболиванием щечного нерва.

В соответствии с ростом челюстей изменение расположения нижнечелюстного отверстия имеет такие закономерности Рис.2. У детей 3.- 5 лет оно расположено на 1-2 мм ниже жевательной поверхности зубов нижней челюсти, а у детей старше 6-8 лет — на уровне жевательной поверхности этих зубов, у детей 9-11 лет — на 3-5 мм выше уровня жевательной поверхности этих зубов, 12 лет и старше – как у взрослых – на 1 см. выше уровня жевательной поверхности этих зубов.

Исходя из выше изложенного следует , что мандибулярная анестезия в различном возрасте проводится с учетом анатомических особенностей строения челюстей, незнание которых может привести к некачественному обезболиванию и, следовательно, к более болезненному проведению необходимых манипуляций. В итоге у маленького пациента остается негативное воспоминание о стоматологическом приеме и нежелание наблюдаться и лечиться в дальнейшем, что приводит к более частому появлению заболеваний в запущенном состоянии.

Возможные осложнения

Мандибулярная анестезия в редких случаях приводит к развитию осложнений. Одним из них является онемение тканей глотки с последующим ограничением движений нижней челюсти. В качестве лечения назначается физиотерапия, механическая терапия и введение лекарственных растворов. Гематома может возникнуть как результат повреждения сосуда. Если она не рассасывается самостоятельно, возможно потребуется пункция. При повреждении нерва иногда развивается неврит, для лечения которого требуются физиотерапевтические процедуры с применением нагревательных элементов или электротока. Очень редким осложнением называют временный паралич мышц в результате врачебной ошибки. При нарушении техники инъекции редко происходит обламывание иглы и застревание её в мягких или сухожильных тканях. В таких случаях применяется её хирургическое удаление после рентгенологического обследования. Если же игла не доставляет беспокойства пациенту и вросла в ткань, её можно не удалять.

Актуальность

Большинство стоматологических вмешательств осуществляется под местной анестезией, эффективность проведения которой зависит от правильной техники проведения анестезии [3, 4, 9]. Среди многообразия различных внутриротовых способов анестезии нижнего альвеолярного нерва (мандибулярной анестезии) нет универсального способа, который бы основывался на топографоанатомических данных. Ориентиром для мандибулярной анестезии врачи чаще всего используют крыловидно-нижнечелюстную складку. Однако при введении иглы медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки возможны распространение анестезии на ткани ротоглотки и повреждение внутренней крыловидной мышцы с последующим развитием контрактуры нижней челюсти [5—8]. Опасность этого осложнения возрастает при внедрении иглы в сухожилие мышц (чаще височной). При введении иглы в крыловидно-нижнечелюстную складку или в латеральный ее край возможны повреждение сосудов и возникновение кровоизлияния, иногда — образование гематомы, попадание анестетика в кровяное русло, появление зон ишемии на коже нижней губы, подбородка и даже перелом иглы. Распространенность постинъекционных неврологических нарушений после мандибулярной анестезии составляет 0,01%. Чаще всего наблюдается парестезия язычного нерва [1, 2, 10, 11]. Поиск новых способов эффективной и безопасной анестезии остается актуальной проблемой стоматологии.

Цель исследования — повышение эффективности обезболивания зубов нижней челюсти и уменьшение вероятности осложнений с использованием универсального метода местной анестезии на основании топографоанатомических исследований.

Анестетические растворы

Для иннервации нижней челюсти используют различные составы. К ним относится лидокаин и новокаин. Эти вещества проверены временем, но отличаются высокой степенью токсичности. Наряду с ними применяют анестетики артикаинового ряда, которые дают отличный результат при меньшей токсичности. К ним относятся ультракаин, артикаин, убистезин.

В стоматологии не применяют новокаин, так как существуют более мощные и безопасные анестетики артикаинового ряда. Они в 4-5 раз превосходят новокаин по степени обезболивающего эффекта.

Препараты артикаинового ряда помимо анестезирующих веществ содержат сосудосуживающие компоненты типа эпинефрина или адреналина. Это обеспечивает длительное нахождение обезболивающего вещества в тканях, так как оно не выносится кровеносными сосудами за пределы зоны медицинского вмешательства.

Мепивакаин

Этот анестетик короткого срока действия более привлекателен для пациентов, которым просто удалили зуб или запломбировали кариозную полость. После инстилляции вещества пролонгированного действия пациент уходит от стоматолога с онемением половины лица, и это приносит большие неудобства. Потеря чувствительности на 5-6 часов очень неприятна.

Препараты на базе мепивакаина действуют на ткани не более 40-45 минут, что вполне достаточно для коротких стоматологических манипуляций. Онемение проходит быстро, и пациент может спокойно есть и пить напитки через положенное время, не испытывая дискомфорта.

Лекарства на базе мепивакаина рекомендованы пациентам с:

сердечно-сосудистыми патологиями;
отягощенным аллергоанамнезом;
небольшими кариозными повреждениями моляров;
патологиями пародонта.

Также обезболивающие средства короткого срока действия показаны при снятии хирургических швов, наложении повязок, удалении интактных зубов и прочих несложных манипуляциях. Если пациенту необходимо всего лишь сменить йодоформную повязку, нет основания обезболивать половину лица на 4-6 часов.

Анестезия при беременности

Беременным женщинам показана анестезия препаратами, которые не преодолевают плацентарный барьер. То есть, не проникают в плаценту. К ним относятся средства артикаинового ряда — ультракаин и убистезин. Перечисленные растворы также не попадают и в грудное молоко, поэтому их можно без опасения применять при вскармливании.

Все стоматологические манипуляции с применением обезболивания рекомендуется проводить не раньше второго триместра, на более ранних сроках беременности возможны непредсказуемые осложнения.

Мандибулярная анестезия в детском возрасте

Организм ребенка еще не адаптирован к окружающей среде в достаточной мере, поэтому реакция на анестетики разная. Однако без обезболивания лечить зубы детям не рекомендуется из-за риска сильного психологического дискомфорта и страха. Поэтому анестетики применяют широко и успешно. Доза введения лекарственного раствора зависит от возраста ребенка и рассчитывается по установленной формуле.

Осложнения после применения анестезии у детей бывают те же, что и у взрослых:

спазм жевательных мышц;
потеря чувствительности;
гематома (синяк);
опухание слизистой (аллергия).

Для детей с подвижной нервной системой и слишком возбудимых применяют иной вид анестезии — седацию. Ребенка вводят в состояние поверхностного сна.

Гипноз как способ анестезии

Отдельную группу представляют собой вербальные манипуляции, к которым относится и метод внушения — гипноз. Врач вводит пациента в измененное состояние, внушая определенную идею. После этого пациент перестает испытывать болевые ощущения. Этот метод удобен для пациентов с непереносимостью большого количества лекарственных средств, а также с серьезными поражениями печени и внутренних органов.

Противопоказания мандибулярной анестезии

Мандибулярная анестезия не применяется при заболеваниях печени, что связано с большой нагрузкой на неё. Новокаин – единственный анестетик, на который не распространяется это противопоказание. Если требуется проведение обширной операции, местное обезболивание не подходит в силу необходимости введения большого его количества. Эпилепсия и психические заболевания, а также проблемы сердечнососудистой системы являются противопоказаниями к проведению мандибулярной анестезии. При беременности необходимо соотнести риск для плода при воздействии на него лекарственных препаратов. При заболеваниях крови и бронхиальной астме мандибулярная анестезия не проводится. Противопоказания к анестезии необходимо рассматривать в индивидуальном порядке, иногда их список может быть сокращен или, напротив, расширен на усмотрение лечащего врача.

Результаты и обсуждение

Проведенное топографоанатомическое исследование позволило установить, что на внутренней поверхности ветви нижней челюсти имеется свободный от ветвей тройничного нерва участок (треугольник), через который можно обеспечить безопасный доступ к нижнему альвеолярному нерву при выполнении мандибулярной анестезии. Границами мандибулярного треугольника спереди являлся передний край ветви нижней челюсти и сухожилие височной мышцы, сзади и медиально располагался язычный нерв, сверху — щечный нерв и нижний край латеральной крыловидной мышцы. Размеры этого треугольника в среднем составили: с латеральной стороны — 18±0,5 мм, с медиальной стороны — 20±1 мм, сверху — 15±0,5 мм. В положении широко открытого рта этот треугольник проецировался на слизистую оболочку полости рта позади моляров нижней челюсти (рис. 1).

Рис. 1. Топографическая анатомия мандибулярного треугольника, расположенного в крыловидно-челюстном пространстве.

На основании проведенного топографоанатомического исследования ретромолярного пространства, на слизистой оболочке полости рта был выделен «межчелюстной треугольник», который проецировался на мандибулярный треугольник, выделенный на внутренней поверхности ветви нижней челюсти. Вершина межчелюстного треугольника была обращена к ретромолярной ямке, основание располагалось на уровне альвеолярного отростка верхней челюсти. Медиальной границей межчелюстного треугольника являлась крыловидно-челюстная складка, а латеральной границей — бороздка слизистой оболочки полости рта, образованная в положении широко открытого рта передним краем ветви нижней челюсти.

Экспериментальное исследование позволило топографоанатомически обосновать универсальный способ аподактильного выполнения мандибулярной анестезии. Для проведения мандибулярной анестезии в качестве ориентира места вкола иглы использовали «межчелюстной треугольник». Вкол иглы проводят шприцом в слизистую оболочку полости рта непосредственно в центре указанного ранее треугольника. Скос иглы направляли к ветви нижней челюсти для облегчения ее продвижения. Введение иглы в пределах этого треугольника и продвижение ее вглубь на 15 мм было безопасным, так как игла располагалась между внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и латеральной поверхностью медиальной крыловидной мышцей вместе с язычным нервом. Шприц располагался в углу рта на уровне клыка противоположной стороны нижней челюсти. Создавали депо анестетика в количестве 1,7 мл. После проведения экспериментального исследования проводилось препарирование крыловидно-челюстного пространства глубокой области лица на секционном материале.

Установлено, что такая методика проведения мандибулярной анестезии проводилась без повреждения внутренней крыловидной мышцы, язычного, нижнего альвеолярного нервов и кровеносных сосудов, а анестетик располагался возле сосудисто-нервных образований (рис. 2, 3).

Рис. 2. Выполнение мандибулярной анестезии на топографоанатомическом препарате нижней челюсти в межчелюстном треугольнике.

Рис. 3. Способ выполнения мандибулярной анестезии (схема). На данный способ проведения мандибулярной анестезии получена приоритетная справка на изобретение № 2017141093 от 28.11.17.

В клиническом исследовании анестезия выполнялась с целью безболезненного препарирования твердых тканей моляров нижней челюсти и хирургической манипуляции на слизистой оболочке боковых отделов дна полости рта и языка. Техника данного аподактильного способа мандибулярной анестезии: анестетик вводили, ориентируясь на ряд анатомических образований. При широко открытом рте иглу вкалывали в середину межчелюстного треугольника. Направление иглы находилось под углом к ветви нижней челюсти. Шприц располагался в углу рта, на уровне клыка нижней челюсти, на противоположной к обезболиванию стороне (рис. 4, а,

Рис. 4. Способ выполнения мандибулярной анестезии. б). Иглу продвигали до контакта с костной тканью. Создавали депо анестетика 0,3 мл. Далее иглу продвигали параллельно внутренней поверхности ветви нижней челюсти вглубь, в крыловидно-челюстное пространство на 15—20 мм. После проведения аспирационной пробы создавали депо анестетика в количестве 1,7 мл. Анестезия в области иннервации язычного нерва наступала через 3—5 мин, нижнего альвеолярного нерва — через 5—7 мин и продолжалась, в зависимости от применяемого раствора местного анестетика и концентрации вазоконстриктора, до 1,5 ч. Наступление анестезии определяли по появлению у пациента чувства онемения и покалывания на соответствующей половине языка и нижней губы. Выполняемые манипуляции проводились у всех 20 (100%) пациентов безболезненно. У 7 (35%) пациентов отмечены были признаки анестезии участков слизистой оболочки полости рта, входящих в зону иннервации щечного нерва этой стороны. При проведении мандибулярной анестезии данным способом осложнений, связанных с повреждением язычного, щечного, нижнего альвеолярного нервов, медиальной крыловидной мышцы не наблюдалось.

Внеротовой доступ

Внеротовое обезболивание нижнего альвеолярного нерва проводится тремя основными методами: подчелюстным, подскуловым и позадичелюстным.

Игла шприца при подчелюстном способе анестезии вводится в кожу под внутренней поверхностью нижнего края челюсти на расстоянии 1,5 см от угла. Движение иглы осуществляется по кости на уровне заднего края ветви на 3,5-4 см. Созданное таким образом депо анестетика объемом 1 мл способствует блокировке нижнего луночкового нерва. Блокировка щечного и язычного нервов достигается путем движения иглы еще на 1 см вперед, добавляя 1 мл анестезирующего препарата. Движение иглы проводится на 4 см по направлению от нижнего края челюсти, параллельно вводится в ткань раствор анестетика. Дополнительное движение иглы к области язычного и щечного нервов обусловлено необходимостью обезболивания зоны интервенции трех нервных участков.

Это способ обезболивания применим и в случае, если шея пациента имеет длину ниже обычного. Шприц присоединяют к игле уже после того, как она вколота по уровню нижнечелюстного отверстия. Все дело в том, что сам шприц создает барьер для движения иглы до костного уровня.

Подскуловый доступ, или доступ по Берше Дубову, характеризуется введением иглы в кожу. Инъектор вводят под углом 90 градусов к ее поверхности под нижним краем скуловой дуги, причем на пару сантиметров от основания козелка ушной раковины. Продвижение иглы не глубже 3-3,5 см позволяет достать до внутренней поверхности краевой крыловидной мышцы. Двух мм обезболивающего вещества в данном случае будет достаточно. Блокирование нижнего альвеолярного, язычного и щечного нервов происходит по истечении 10 минут, а полное устранение контрактуры участка нижней челюсти наблюдается при этом немного ранее.

Последний вариант проведения внеротовой анестезии нижнего луночкового нерва представляет собой пункцию железы, расположенной за ушами. При таком методе доступа к месту проведения стоматологических вмешательств есть риск задеть сонную артерию, или даже ветвь лицевого нерва. Отсюда и редкость его применения, но как вариант анестезии он все же существует.

Особенности проведения местного обезболивания при двойном луночковом нерве

Мандибулярная анестезия, как основной метод обезболивания зубов нижней челюсти, известна еще с конца девятнадцатого века. Сам принцип ее проведения остался неизменен, однако техника проведения претерпела ряд изменений.

Так классическая мандибулярная анестезия проводится в область нижнечелюстного отверстия (метод Halsted, 1885; Fischer, 1911; Егоров). Более современными стали «высокие» методы блокады нижнего лучкового нерва, в ходе проведения которых депо анестетика создается в области торуса нижней челюсти (Вайсбрем, 1940), вырезки нижней челюсти при закрытом рте пациента (Визирани, 1960, — Акинози, 1977), суставного отростка нижней челюсти (Гоу — Гейтс, 1973). Такое разнообразие методов заставляет задуматься над тем, что существует проблема в проведении местного проводникового обезболивания зубов нижней челюсти. По данным ряда исследователей, мандибулярная анестезия неэффективна в 10—15 % случаев [12].

Одной из причин ее неэффективности являются анатомические вариации строения нижнечелюстного нерва и каналов [13].

Существуют исследования, подтверждающие, что мандибулярная анестезия в большинстве случаев неэффективна при наличии у пациента двойного нижнечелюстного канала. Отмечено, что после ее проведения у данной группы пациентов болевая чувствительность тканей зуба сохраняется, в то же время имеется чувство онемения нижней губы и подбородка с соответствующей стороны обезболивания [7, 8, 12, 13, 16, 17].

Анатомия нижнего луночкового нерва

Нижнечелюстной нерв является продолжением третьей ветви тройничного нерва, располагается в толще нижней челюсти на протяжении от нижнечелюстного до подбородочного отверстий. По данным ряда авторов, нижнечелюстной нерв на всем своем протяжении формирует три магистральные ветви: это ретромолярная ветвь, молярная ветвь, резцовая ветвь [1—3]. На всем своем протяжении нижнечелюстной нерв может идти одним магистральным пучком, однако может разделяться на две [4] и даже три ветви [5].

По распространенности двойной нижний луночковый канал встречается менее чем у 1 % населения. Так, по данным Grover P. S. и Lorton L., при изучении 5000 ортопантомограмм в 4 случаях наблюдался двойной нижний луночковый канал (0,08 %) [7]. По данным других авторов, при исследовании 6000 ОПТГ выявлены двойные нижнечелюстные каналы в 57 случаях (0,95 %) [6].

Классификация двойных нижнечелюстных каналов

Изучив 3612 ОПТГ, Notje и соавт. выявили следующие вариации строения двойного нижнечелюстного канала: тип 1 — два канала, которые начинаются через единое отверстие; тип 2 — ответвление малого канала на уровне второго и третьего моляра; тип 3 — два канала начинаются из разных отверстий, но объединяются на уровне моляров [6]. Heasman предложил классификацию положения канала по отношению к корням зубов: 67,7 % — тип 3 (среднее), 15,6 % — тип 2 (высокое), 5,2 % (низкое), тип 4 (смешанный) — 11,5 % [8].

Наиболее известной считается классификация двойных каналов нижней челюсти Langlais (рис. 1): тип 1 — бифуркация на уровне третьего моляра (0,367 %), тип 2 (0,517 %) — бифуркация в пределах ветви челюсти или за ее пределы, затем объединение, тип 3 — смешанный (0,03333 %): с одной стороны тип 1, с другой — тип 2, тип 4 (0,03333 %) — два канала, которые начинаются разными отверстиями [9].

Рис. 1. Классификация двойных нижнечелюстных каналов по Langlais.

Формирование двойного канала

Безусловно, двойной луночковый нерв — это анатомическая вариация в строении челюстей, которая формируется еще в пренатальном периоде развития. Johansson и соавт. обнаружили, что развитие нижнечелюстного нерва проходит из трех независимых каналов, которые затем объединяются в один канал. [10]. Chaves и соавт., изучая препараты челюстей детей пренатального периода, обнаружили, что нижнечелюстной канал разделен на три самостоятельных магистрали, осуществляющих иннервацию определенной группы зубов. Так, первый канал подходит к зачаткам резцов и клыков, второй — к премолярам, третий — к молярам нижней челюсти. Этот факт во многом объясняет, почему при первичной адентии поражение затрагивает определенную группу зубов, с каждой стороны нижней челюсти [11].

В ходе развития нижней челюсти интрамембранозной оссификации три независимых канала с нервными стволами объединяются в канал с одноименным нервом. В настоящее время нет единого мнения о причине формирования двойного нижнечелюстного канала. Однако можно предположить, что изменения в минерализации челюстей на этапах развития ребенка могут препятствовать сближению магистральных ветвей нижнечелюстного нерва, что ведет к развитию нескольких независимых каналов.

Тактика местного обезболивания при двойном нижнем луночковом нерве

Перед началом стоматологического лечения необходимо провести дополнительное рентгенологическое обследование, например ортопантомографию. Она позволяет оценить положение нижнечелюстного отверстия по отношению к окклюзионной поверхности моляров, количество каналов, их топографию по Langlais.

Для обезболивания зубов нижней челюсти при двойном нижнечелюстном канале рекомендованы «высокие» методы анестезии (торусальная, Гоу — Гейтс, Визирани — Акинози) Конечно, нецелесообразно делать ОПТГ каждому пациенту перед мандибулярной анестезией, однако стоит задуматья о ее проведении в тех случаях, когда пациент сам жалуется на «неэффективность» обезболивания при лечении у стоматолога. Можно с уверенностью заявить, что существует группа пациентов с неблагоприятным анамнезом в отношении местного обезболивания, которым действительно показана рентгенологическая диагностика вплоть до компьютерной томографии для выявления причин неэффективности местного обезболивания.

Для обезболивания зубов нижней челюсти при двойном нижнечелюстном канале рекомендованы «высокие» методы анестезии (торусальная, Гоу — Гейтс, Визирани — Акинози). Они обеспечивают создание депо анестетика выше нижнечелюстного отверстия, тем самым решая вопрос об аномалии его положения при двойном нижнечелюстном канале.

Если врач отдал предпочтение проведению классической мандибулярной анестезии, следует оценить ее эффективность в среднем через 10 минут. Если пациент отмечает чувство онемения подбородка, но анестезии пульпы нет, депо анестетика создано правильно и нет необходимости в проведении повторной мандибулярной анестезии. Повторно мандибулярная анестезия должна проводиться по «высокому» типу и только при отсутствии у пациента чувства онемения подбородка и нижней губы. В качестве дополнительного метода обезболивания рекомендуется проводить интралигаментарную или внутрикостную анестезии, которые гарантированно приведут к анестезии конкретного зуба.

Клинический случай

Пациент В., 1982 г. р., обратился с жалобами на периодические боли в зубе 37. Объективно: 38 — прорезался частично с мезиоангулярным положением. DS: Дистопия 38. В ходе обследования была проведена ОПТГ, на которой определялся двойной нижнечелюстной канал, предположительно, начинающийся одним нижнечелюстным отверстием, далее идущий разобщенно на всем протяжении ветви и тела нижней челюсти и заканчивающийся двумя отверстиями (тип 2 по Langlais) (рис. 2, 3). Пациенту рекомендовано удаление 38. Из анамнеза было выяснено, что во время предыдущих стоматологических вмешательств нередко возникали проблемы с обезболиванием.

Для операции удаления зуба 38 была проведена мандибулярная анестезия методом пальпации (1.8 ml Ubistesin 1:100000 3MESPE) и щечная инфильтрационная анестезия (0.5 ml Ubistesin 1:100000 3MESPE). Через 5 минут после анестезии пациент определял чувство онемения края нижней губы слева. При создании операционного доступа и частичном одонтопрепарировании 38 пациент испытывал боль. В качестве дополнительного обезболивания проведена интралигаментарная анестезия (0.8 ml Ubistesin 1:100000 3MESPE), зуб удален безболезненно.

Обсуждение

В данном клиническом примере пациенту проводилось стандартное обезболивание, применяемое для удаления зубов нижней челюсти. Однако в данном случае не отмечалось полноценного обезболивания пульпы 38. Авторы статьи предполагают, что эта проблема связана с наличием у пациента двойного нижнечелюстного канала. Двойной нижнечелюстной канал содержит как нервы, так и сосуды, ответственные за кровоснабжение нижней челюсти [6].

Считается, что основной канал, который открывается на уровне окклюзионной поверхности моляров и имеет больший диаметр, всегда содержит нижнечелюстной нерв. Дополнительный канал, имеющий меньший диаметр, в большинстве случаев начинается от основного нижнечелюстного отверстия. Встречаются двойные нижнечелюстные каналы, которые начинаются двумя независимыми отверстиями, при этом дополнительное отверстие может располагаться как выше основного, ближе к основанию суставного отростка, так и ниже основного, в дистальном отделе ветви челюсти.

Основной канал, открывающийся на уровне окклюзионной поверхности моляров и имеет больший диаметр, всегда содержит нижнечелюстной нерв По данным литературы, дополнительный канал нижней челюсти может содержать ветви челюстно-подъязычного нерва (n. myelohyoideus), который наиболее близок в топографо-анатомическом отношении к нижнечелюстному нерву. Челюстно-подъязычный нерв не поддается обезболиванию в ходе проведения стандартной мандибулярной анестезии вследствие того, что анестетик не может диффундировать через клиновидно-челюстную связку, через которую проходит челюстно-подъязычный нерв [14].

По данным Wilson, это объясняется тем, что челюстно-подъязычный нерв ответвляется от нижнечелюстного на 14,7 мм выше нижнечелюстного отверстия, т. е. эта зона может находиться вне зоны действия раствора местного анестетика [15]. Lew и соавт. описали клинический случай неэффективности местного обезболивания зубов нижней челюсти у пациента с двойным нижнечелюстным каналом [13], DeSantis и соавт. описали схожий случай [17], в настоящей статье авторы также столкнулись с данной проблемой. В то же время есть данные об эффективности мандибулярной анестезии у пациентов с двойным нижнечелюстным каналом [16].

Заключение

Двойной нижнечелюстной канал может быть причиной неэффективности мандибулярной анестезии. Во многом это обусловлено дислокацией дополнительного нижнечелюстного отверстия, иннервацией зубов со стороны челюстно-подъязычного нерва. Дополнительная рентгенологическая диагностика (ОПТГ, КТ) позволяет выяснить причину неэффективности обезболивания нижней челюсти. При выявлении двойных нижнечелюстных каналов по рентгеновскому снимку можно определить их топографию, выбрать методику проводникового обезболивания и планируемое место создания депо местного анестетика.

ЛИТЕРАТУРА

Oikarinen VJ. The inferior alveolar artery. SuomHammaslaToim 1965;61(Suppl 1):1—131.
Poirot G, Delattre JF, Palot C, Flament JB. The inferior alveolar artery in its bony course. SurgRadiolAnat 1986;8:237—244.
Zoud K, Doran GA. Microsurgical anatomy of the inferior alveolar neurovascular plexus. SurgRadiolAnat 1993;15:175—179.
Nortje, C. J.; Farman, A. G.; Grotepass, F. W. Variations in the normal anatomy of the inferior dental (mandibular) canal: a restrospective study of panoramic radiographs from 3,612 routine dental patients. Brit. J. oral Surg., Edinburgh, v. 15, p. 55—63, 1977.
Auluck, A.; Keerchilatha, M. P. Trifid mandibular nerve canal. Dentomaxillofac. Rad., London, v. 34, n. 4, p. 259, jul., 2005.
Nortje, C. J.; Farman, A. G.; Joubert, J. J. V. The radiographic appearance of the inferior dental canal: an additional variation. Brit. J. oral Surg., Edinburgh, v. 15, p. 171—2, 1977.
Grover, P. S. & Lorton, L. Bifid mandibular nerve as a possible cause of inadequate anaesthesia in the mandible. J. OralMaxillofac. Surg., 41:111—9, 1983.
Heasman, P. A. Variation in the position of the inferior dental canal and its significance to restorative dentistry. J. Dent., Chengtu, v. 16, n. 1, p. 36—7, feb., 1988.
Langlais, R.P. Broadus, R. Glass, B. Bifid mandibular canals in panoramic radiographs. Journal of the American Dental Association (1985), Vol 110, Issue 6, 923—926.
Johansson CS, Hildebrand C, Poulsen B (1992). Anatomy and developmental chronology of the rat inferior alveolar nerve. AnatRec 234:144—152.

Полный список литературы находится в редакции.

Внеротовая (туберальная) анестезия

Метод практикуется при длительном хирургическом вмешательстве либо при челюстных травмах, когда пациент не в состоянии открыть ротовую полость.

Показания:

обширный воспалительный процесс тканей ротовой полости;
длительное оперативное вмешательство — 2 и более зубов;
травмирование костей и мышц челюсти.

Анестетик обезболивает обширную зону лицевой части черепа, включая 2/3 языка, все зубы с выбранной стороны, альвеолярный отросток, десенные ткани, кожу нижней губы.

Способы введения анестетик отличаются местом вкола иглы:

поднижнечелюстной;
позадичелюстной;
впередичелюстной.

Данный метод обезболивания особенно показан при лечении детей, которых бывает трудно заставить открыть рот для терапии. Также проводниковая анестезия показана при сильном инфицировании слизистой ротовой полости, сопровождающемся обильным выделением слюны. В таких условиях трудно соблюдать стерильность и легко можно добавить новый вид инфекции к уже имеющемуся. Также дети не всегда выполняют просьбу стоматолога не закрывать рот, не давая возможности врачу провести манипуляции с соблюдением санитарных норм.

Еще одна проблема при лечении детей: они не понимают просьбы не касаться языком санированной антисептиками слизистой и часто меняют положение головы, провоцируя загрязнение обработанной для врачебных манипуляций слизистой. Поэтому внеротовый путь обезболивания — единственно возможный метод при контакте с пациентами малого возраста.

Позадичелюстной путь мандибулярной анестезии

Этот метод был предложен Пеккертом и Вустровым в 1937 году. Суть состоит в инстилляции анестетика из точки у заднего края свода нижней челюсти до крыловидной мышцы. Преимущество метода состоит в доступности нижнелуночкового нерва, путь к которому не закрывает язычок нижней челюсти. Нерв доступен для блокировки с большого расстояния, поэтому для успешной блокировки препятствия отсутствуют.

Однако метод характеризуется и недостатками, среди которых есть весьма существенный — прокол околоушной железы. Также для проведения инстилляции требуется игла особенной формы — с закруглением. В случае поломки иглы достать осколки будет трудно. Для пациентов инстилляция в указанной точке ощущается как болезненная, а соседство с точкой вкола сонной артерии добавляет дополнительный риск в проведении манипуляции. Поэтому позадичелюстной метод практически не применяется в современной стоматологии.

Подчелюстной путь

Этот метод намного безопаснее нижнечелюстного. Во время прокола игла движется параллельно челюстной кости. Чтобы найти правильное место вкола иглы, нужно приложить свою руку к шее так, чтобы указательный палец коснулся нижнего края ушной раковины. Тогда большой палец укажет точку, через которую и проводят инстилляцию.

Если необходимо заблокировать нервы в правой лицевой части, для определения точки вкола используют левую руку пациента. Соответственно, для определения точки входа иглы в левую часть лицевой зоны, используют правую руку. Эту технику предложили немецкие ученые Зихер и Кляйн в 1915 году.

Внеротовая техника обезболивания должна быть освоена каждым практикующим стоматологом, так как она используется в случае наличия очагов воспаления в слизистых оболочках десны и мягких тканей. Благодаря ей, можно провести оперативное вмешательство, купируя болевые импульсы и получая свободный доступ.

Метод Берше Дубова

Это одна из разновидностей внеротовой анестезии нижней челюсти, со стороны подскуловой части черепа. Игла вводится под скуловой зоной лица в двух сантиметрах от козелка уха. В качестве анестетика применяют новокаин, но возможны и иные варианты. После инстилляции замораживается вся половина челюсти.

Дубов несколько модифицировал методику Берше, просто изменив глубину ввода иглы в ткани: увеличил на 1 см.

Также свои коррективы в технику введения анестетика по Берше внес и Уваров, предложив вводить иглу на глубину 4,5 см. По сравнению с предложением Берше (2,5 см) и Дубова (3,5 см) это выглядит как-то смело. Свои коррективы предложили Бердюк и Егоров. Их новшества связаны с изменением угла наклона иглы.

Впередичелюстной путь

Эта техника обезболивания не получила широкого распространения из-за риска прокола щеки и проникновения иглы в ротовую полость. Хотя при удачном вколе можно сразу обезболить три нерва — щечный, язычный и нижнелуночковый.