К вопросу об оптимальных окклюзионных соотношениях

Центральное соотношение (ЦС) по праву можно считать наиболее противоречивой и дискутабельной концепцией в стоматологии. Понятие Ц.С. возникло в процессе поиска воспроизводимого и независимого от зубов положения нижней челюсти (НЧ). Исследования в области ЦС остаются спорными на протяжении 80 лет; одно из первых определений ЦС было предложено Hanau (1929 г.); в настоящее время, по данным отечественной и зарубежной литературы, насчитывается более 30 определений ЦС [1]. Определение Ц.С. челюстей — наиважнейший клинический навык, необходимый для предсказуемой и эффективной ортопедической реабилитации [2—4].

Многочисленные исследования подтверждают, что окклюзионные помехи, препятствующие смещению мыщелков височно-челюстного сустава (ВНЧС) в ЦС, значимо влияют на координацию функции жевательных мышц. Ошибки, связанные с определением ЦС, с большой степенью вероятности могут привести к окклюзионно-мышечной дисфункции и появлению болевого синдрома не только в краниомандибулярной системе, но и краниоцервикальной области [5—8].

Актуальность изучения данного вопроса связана с неоднозначностью подходов к оценке ЦС, разницей в определении показаний к ней.

Цель исследования — изучить прецизионность определения ЦС челюстей разными методами, применяемыми в клинической практике.

Форма окклюзии

Форму прикуса можно определить, зная размеры и высоту каждого отдельного зуба. На протяжении измерения обе челюсти должны находится в состоянии полного покоя. Это состояние, когда нижняя челюсть максимально естественно приближена к верхней. Только такое расположение даст возможность получить точные результаты измерений. Вариантом нормы считается расстояние 2-5 мм.

Высота прикуса — это локализация частей зубного ряда, и её размер является основным фактором нормального расположения зубов. Так, неправильная его высота – один из главных признаков нарушений в строении челюстей.

Помимо специальных методов высота определяется даже обычным наблюдением, но корректное измерение под силу только высококвалифицированному ортодонту с многолетним стажем.

Причины

Причины по которым расстояние между челюстями становится меньше:

• изменение поверхности зубов;
• зубной скрежет, который изменяет состояние эмали;
• привычка жевать на какой-либо одной стороне;
• удаление коренных зубов;
• нехватка важных для нормального функционирования организма веществ;
• неквалифицированная установка протезов.

Чтобы профессионально сделать протезы потребуется, множество измерений, в том числе в состоянии покоя челюсти пациента.

Причины и виды

Причины, оказывающие негативное влияние на межчелюстное расстояние:

• большая стираемость зубов, в связи с чем теряется прочность твердой ткани зуба;
• функциональная перегруженность отдельных зубов, которая может быть вызвана неправильным мостовидным протезированием;
• расстройства нервной системы, которые сопровождаются скрежетом зубов;
• с бой в работе желудочно-кишечного тракта;
• нарушение фосфорно-калиевых обменных процессов.

Различают завышенный и заниженный патологические прикусы. Причиной завышенного может быть неправильно выполненный зубной протез, когда имплантант получается немного выше, чем остальные зубы.

Заниженный прикус, как правило, диагностируют при сильной стираемости твердых тканей зуба, в редких случаях— при неправильно установленном протезе.

Причины аномалий

Причинами нарушения прикуса выступают:

• патологическая стираемость, разрушение резцов, моляров, утрата плотности тканей;
• бруксизм, что вызывает такие последствия, как снижение центрального прикуса, проседание отдельных единиц;
• жевательная нагрузка неравномерная, у Пациента имеется привычка пережевывать пищу только на одной стороне;
• использование мостовидных протезов с неправильным предварительным расчетом конструкции;
• утрата моляров на одной или обеих челюстей;
• экстракция нескольких единиц, смещение элементов из центральной области в боковые;
• дефицит фосфора и кальция, что снижает прочность костной ткани, приводит к развитию атрофии.

Методы определения высоты

Высоту окклюзии определяют с помощью таких параметров, как размер и высота каждого отдельного зуба. На протяжении измерений обе челюсти должны находиться в состоянии полного покоя. Это состояние, когда нижняя челюсть наиболее всего приближена к верхней. Только такое расположение даст возможность получить точные результаты измерений. Вариантом нормы- расстояние 2-5 мм.

Анатомический метод

В основе метода— определение нормального расположения нижней челюсти. Специалисты в этой области стоматологии, ученые Гизи и Келлер считают, что при данном методе нужно руководствоваться определенными анатомическими особенностями, а именно:

• Губы остаются подвижными и на протяжении измерений без напряжения касаются друг друга.
• Уголки рта остаются поднятыми, носогубные складки— четко выраженными.

Практикующие ортодоксы считают, что этот способ не является абсолютно достоверным, поэтому не имеет широко применения на практике.

Отсюда понятно стремление ортодонтов пользоваться объективными данными, к которым относятся антропометрические измерения.

Анатомо-функциональный метод

Техника этого метода достаточно проста. Больного просят произнести фразы, содержащие губные звуки. После этого пациент смыкает губы, и мышцы, участвующие при разговоре, переходят в состояние относительного покоя—они должны спокойно касаться друг друга. Носогубные складки должны иметь нормальный вид, а морщины в области угла рта не должны быть резко выраженными. Если положение лица принимает п писанный вид, значит у пациента установлена высота относительного покоя. Её измеряют линейкой, а потом вводят в полость рта пациента шаблоны с окклюзионными валиками. Так как высота покоя в основном больше высоты центральной окклюзии на 2—3 мм, валики срезают или наращивают до те пор, пока высота при смыкании не станет меньше ранее определенной высоты покоя на 1—2 мм. Этот метод тоже субъективный, но лучше предыдущего.

Подготовка к протезированию при аномалии прикуса

В зависимости от типа патологии определяется коррекционная схема подготовки к будущей манипуляции. В случае заниженной окклюзии сначала определяют приемлемый прикус. Для этого применяются надзубодесневые каппы или накусочные пластинки, то есть искусственным путем доводят сниженный показатель до варианта нормы. При гиперстираемости поверхности зубов оптимальная коррекция – установка приспособления Даля. Это несъемная пластинка, изготовленная из хрома. Носить конструкцию рекомендуется в течение 3 месяцев. Действенный вариант приведения высоты прикуса к норме — искусственное удлинение коронок зуба. В особо запущенных случаях прибегают к хирургическим манипуляциям – корень зуба оголяют, области десны придают нужную форму и рельеф.

Результаты и обсуждение

Анализируя результаты проведенного исследования в аспекте оценки прецизионности определения центрального соотношения челюстей при помощи цифровых технологий, нужно отметить, что ни один метод не показал 100% точности воспроизведения. Наиболее стабильная воспроизводимость положения нижней челюсти при ЦС относительно первой регистрации определялась нами у метода с использованием фронтального депрограмматора (собственной разработки) и составила 0,119±0,012 мм, что статистически значимо меньше, чем при использовании методов билатеральной манипуляции (0,225±0,028; p

≤0,05) и мультилистового шаблона (0,207±0,02;
p
≤0,05). Сходное значение средних величин точности воспроизведения мы наблюдали при определении ЦС посредством записи готического угла (0,120±0,013;
p
≤0,05), что также статистически значимо меньше (
p
≤0,05) по сравнению с другими методами определения ЦС челюстей. Так, среднее расхождение позиций нижней челюсти при билатеральной манипуляции (
n
=45) составило 0,225±0,028 мм, при использовании листового калибратора (
n
=45) — 0,207±0,02 мм, в случае применения фронтального депрограмматора (
n
=45) — 0,119±0,012 мм и при записи готического угла (
n
=45) — 0,120±0,013 мм (для всех сравнений
р
≤0,05).

Необходимо отметить, что максимальное расхождение при наложении цифровых моделей нижней челюсти определялось при проведении билатеральной манипуляции (0,717 мм) и в случае использования мультилистового калибратора (0,568 мм), а также, что в первом случае разница между максимальным и минимальным (0,004 мм) полученными значениями является наиболее выраженной (рис. 13).

Рис. 13. Графики воспроизводимости метода билатеральной манипуляции и устройства для записи готического угла (а), а также метода с использованием листового калибратора и фронтального депрограмматора (б). По оси абсцисс — количество наблюдений, по оси ординат — величина отклонения в миллиметрах. Вероятно, это может быть связано с особенностью применения метода, а именно с формированием определенного мануального навыка, практического опыта врача и особенностями состояния мышечного компонента зубочелюстной системы.

Пропорциональное соотношение размеров зубов

В большинстве случаев специалисты определяют пропорции зуба, соотнося его высоту и ширину. Идеальным считается результат около 0,75. Наиболее точная диагностика осуществляется благодаря применению формул.

• Формула Герлаха.
  Способ основан на пропорциональном соотношении размеров передних зубов и зубных единиц жевательной зоны. Ширина коронок верхних центральных резцов должна соответствовать ширине четырех нижних резцов. Клык, два премоляра и один моляр обеих челюстей в норме равны между собой. Ширина бокового отдела зубного ряда на 10 мм больше ширины переднего сегмента.
• Формула Пона.
  Расстояние между первыми премолярами равняется сумме ширины четырех резцов, умноженной на 100 и разделенной на 80, а расстояние между первыми молярами — сумме ширины четырех резцов, умноженной на 100 и разделенной на 64.
• Формула Коркхауза.
  Длина отрезка от срединной линии до первого моляра верхней челюсти должна быть на 2 мм больше, чем аналогичное расстояние на нижней челюсти.

Макродентия

Размер зуба превышает норму более чем на 2 миллиметра. Патология возникает из-за слияния двух зачатков либо основного и сверхкомплектного зуба в период формирования. Причиной макродентии могут стать эндокринные заболевания, нарушения обменных процессов или наследственность. Существует пять видов патологии:

• локализованная — один или два зуба значительно больше остальных;
• генерализованная — весь зубной ряд отличается по размеру от другого;
• изолированная — увеличение одного медиального резца;
• абсолютная — величина зубов обеих челюстей превышает норму;
• относительная — чрезмерный рост верхних или нижних резцов.

Норма и отклонения размеров зубов

Все одноименные зубные единицы имеют примерно одинаковую высоту и ширину, кроме центральных (медиальных) резцов. Размер передних зубов верхней челюсти в норме немного больше, чем нижней. Высота коронки верхних центральных резцов варьируется от 9 до 12 миллиметров, ширина — от 8 до 9 миллиметров. Нижние зубы аналогичны по высоте, но их ширина составляет около 5 миллиметров. Размеры зубов мудрости у человека не отличаются от параметров других моляров. В таблице ниже указана средняя ширина зубных коронок в миллиметрах.

Аномалии размера зубов человека бывают врожденными или приобретенными, сопровождаются неправильным прикусом, нарушением жевательных функций и неэстетичным видом улыбки. Самыми распространенными отклонениями являются макродентия и микродентия.

Размер зубов современного человека

На протяжении более двух миллионов лет размер зубов постепенно уменьшался из-за перехода к употреблению мягкой и обработанной пищи. Первые трансформации коснулись клыков — у приматов они были крупнее и сильнее выдвинуты вперед относительно остального ряда. Исчезли межзубные промежутки, размеры передних зубов стал миниатюрнее. Отказ от сырого мяса привел к снижению жевательной нагрузки и сужению челюсти, в результате чего для «восьмерок» совсем не осталось места. Сейчас зубы мудрости считаются атавизмом и часто подлежат удалению.

Размер зубов при протезировании

Особенно важно сохранить и, при необходимости, восстановить природный размер зубов при протезировании, чтобы не нарушить прикус и полноценное функционирование зубочелюстной системы. Величину коронки подбирает зубной техник, ориентируясь на соседние или одноименные зубы, контролируя правильность смыкания рядов и корректируя протез в процессе установки.

Определение размеров искусственных зубов при полной адентии осуществляется путем измерения расстояния между уголками рта при помощи специальной линейки — оно соответствует ширине шести передних зубов. А отрезок от края десны до линии улыбки равен высоте коронки. К примеру, при имплантации необходимо верно вычислить не только параметры ортопедической конструкции, но и размер импланта зуба. По длине он должен быть равен настоящему корню, однако выбор параметров титанового стержня зависит в большей степени от объема костной ткани челюсти.

Что такое состояние физиологического покоя

Такое положение, как физиологический покой, означает положение челюстей при расслаблении мышц. При этом зубы не соприкасаются с антагонистами, удержание нижней челюсти основывается на антигравитационном эффекте. При нормальном состоянии расстояние между рядами допускается на уровне двух-пяти миллиметров.

Выделяют два типа патологии:

1. Завышенный. Частой причиной проблемы выступает неправильно подобранный протез. При такой ситуации зубы постоянно находятся в положении соприкосновения, расстояние между зубными рядами не больше одного-двух миллиметров. Наблюдаются трудности в плотном смыкании губ, перенапряжение сустава.
2. Заниженный. Причина – стираемость эмали, нарушения в установке мостовидных коронок. Разница составляет от трех-четырех миллиметров, контуры лица изменяются. Складки становятся выраженными, уголки рта опускаются. Постепенно развивается патология смыкания челюстей, повышенное слюноотделение, появляется ангулярный хейлит.

Как определяют размеры зубов?

Для определения размера постоянных зубов человека используются расчетные таблицы Ветцеля и В. Л. Устименко со средними стандартами и допустимыми отклонениями. Однако опытный стоматолог способен самостоятельно выявить аномалию во время визуального осмотра или применив формулу соотношения высоты и ширины естественной коронки. Во время диагностики специалист учитывает форму лица и рост пациента. К примеру, при широкой челюсти величина зубов, превышающая норму, не является патологией.

Для определения размера корневого канала также существуют таблицы, в которых указано среднее расстояние от его верхушки до режущего края или бугра поверхности зуба. Самым длинным является корень клыков — около 26 миллиметров, корневой канал резцов равен 21 – 23 миллиметрам, а размер корней зубов жевательной зоны и премоляров колеблется от 19 до 22 миллиметров.