Ортодонтия во взрослом возрасте: зачем вам это надо и что лучше знать до начала лечения

Примерно так в конце XIX века выпрямляли зубы

В современном мире не принято умирать от кривых зубов. Максимум, что с вами случится, — станет не очень приятно широко открывать рот, вылетит челюстной сустав, вырастут амортизационные издержки на периодонт зубов, да и со стоматологом вы начнёте видеться чаще.

В принципе 99% проблем с расположением зубов сегодня можно исправить без проблем. Для этого есть опоры, создающие давление на зубы и кости, двигающие их. Брекеты несъёмные фиксируются с внешней или внутренней стороны зубов, ими можно решить много проблем, но они требуют постоянного ухода и посещения клиники раз в месяц. Альтернатива — элайнеры, прозрачные капы. Их можно снимать, чистить зубы как обычно и есть всё подряд.

В большинстве случаев ортодонтическое лечение требует от 8 месяцев до 2 лет в зависимости от сложности случая. На масштабные изменения вроде перемещения соседнего седьмого зуба на место отсутствующего шестого может уйти и 3 года. Плюс есть вероятность неуспеха, потому что нужно много считать.

Смоделировать возможную ситуацию можно на основе данных КТ, телерентгенограммы и 3D-моделирования (это после съёмки полости рта сканером). Это более-менее страхует от скрытых кист, сверхкомплектных зубов и прочих радостей, которые могут вылезти в процессе лечения.

Итак, сегодня:

• Что умеет современная ортодонтия и сколько она стоит.
• Как мы корректируем прикус с помощью брекетов и элайнеров.
• Зачем используем в дополнение минивинты (импланты) и нёбные расширители.
• Когда будет результат. И что мы делаем, чтобы его закрепить.
• Что может пойти не так при установке брекетов или элайнеров.

Про еду и красоту

К нам часто приходят пациенты с примерно такой просьбой «Слушайте, давайте мне здесь вот шесть зубов, сделайте прямо. Я там выйду замуж, а дальше уже особо меня не волнует». И мы обычно отказываем, если пациент не понимает, что делает с медицинской точки зрения. Потому что ортодонтия — это не просто про «зубы визуально смотрятся ровно», а про нормализацию их положения, когда есть «идеальная» или почти «идеальная» окклюзия — то есть зубы смыкаются с наибольшим числом межзубных контактов, зуб на зуб попадает. То есть, с одной стороны — это эстетика, с другой, самое важное — функция. Эстетику в ущерб функции можно делать быстрее, но мы так никогда не делаем.
Упрощённо, зубно-челюстная система человека состоит из трёх компонентов: зубов, мышц и суставов. Когда у вас неровно стоят зубы, в них забивается пища, возникает кариес, быстрее стираются контактные пункты и летит функционал пережёвывания пищи. Прожить можно, получить удовольствие от стейка будет сложно.

В ортодонтии есть такое понятие как шесть ключей окклюзии Эндрюса. В общих чертах это позиции одиночного зуба и его соотношения как к смежному зубу, так и зубу-антагонисту, то есть тот самый «идеальный» прикус. В процессе лечения мы стремимся получить их все. Так вот, если поверхность зубов абсолютно плоская и на ней нет бугров, из-за патологической стираемости, например, то пережёвывание пищи сильно затрудняется. Зубы начинают работать по типу жерновов. И, чтобы съесть что-то покрепче крем-супа, придётся постараться. Потому что для этого нужны точечные контакты, то есть мясо должно как бы разрываться задними зубами.

Площадь всех точечных контактов в центральной окклюзии около 4 квадратных миллиметров. Пиковая сила жевательной мускулатуры взрослого человека, согласно Веберу, 390-400 кг. Так что приматы опасны, даже если это изнеженные современные Homo c их маленькими зубами и ослабевшей мускулатурой — в сравнении с теми же шимпанзе, которые не против перекусить свежей небольшой антилопой. Если площадь этих контактов увеличивается из-за стирания, мясо перемалывается. Приём пищи начинает удлиняться, и, соответственно, жевательные мышцы начинают уставать. Вам вообще начинает казаться, что лучше ограничиться десертом.

Ключи окклюзии из книги доктора Лоуренса Эндрюса Straight Wire. The concept and appiance. 1 ключ — соотношение моляров. 2 — угол наклона коронок — каждый зуб имеет/не имеет свой угол наклона. 3 — торк — наклон коронок: угол образуется между перпендикуляром к окклюзионной плоскости и касательной на середине вестибулярной поверхности клинической коронки зуба, индивидуален для каждого зуба. 4 — ротация — зубы в зубном ряду не должны иметь поворота вокруг своей оси. 5 — плотный контакт — отсутствие промежутков между зубами. 6 — окклюзионная плоскость. Должна быть выровнена, между наиболее выступающим бугорком второго моляра нижней челюсти и режущим краем нижнего центрального резца не должно быть расстояния более 1,5 мм

Но и это ещё не всё. Вдобавок начинается букет проблем:

• Привычный вывих: рот становится широко открывать неприятно. При совсем терминальных стадиях любое открытие и закрытие рта болезненно, но этот процесс происходит не резко, почти незаметно для пациента.
• В щели или стыки зубов забивается пища, их сложнее прочищать и они быстрее нуждаются в лечении.
• Если каких-то зубов нет и часть челюсти нефункциональна, меняется мышечная нагрузка, может начаться головная боль. Но эти случаи ближе к ортопедии.

Ну и всякие истории красоты: меняется овал лица, может появиться впалость или обвисание щёк, асимметрия, визуальное старение происходит раньше и т.п. В общем, зубы снова про комфорт. Даже совсем без них умереть сложно. Если что-то из этого вам близко, добро пожаловать в дивный мир ортодонтии. Не бойтесь, это не больно.

Современные методы диагностики в трансверсальном направлении

Диагностика в ортодонтии имеет огромное значение, так как диагноз представляет собой, как правило, совокупность нескольких аномалий. Одним из важных диагностических критериев является Элемент III философии Andrews. Элемент III WALA ridge (Will Andrews and Larry Andrews) основывается на том факте, что ширина нижней челюсти определяется по краевому гребню. На сегодняшний день конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) является одним из наиболее динамично развивающихся инструментов трехмерной диагностики в ортодонтии. В связи с этим весьма перспективным, по нашему мнению, является использование КЛКТ для диагностики трансверсальных измерений скелетных структур челюстей.

Неадекватная диагностика многофакторных по своему происхождений зубочелюстных аномалий нередко приводит к выбору неправильной тактики лечения, результатом чего является нестабильная окклюзия. Диагностика в ортодонтии имеет огромное значение, так как ортодонтический диагноз представляет собой, как правило, совокупность нескольких аномалий. Небольшое, на первый взгляд, отклонение от нормы влечет за собой дальнейшие изменения в смыкании зубов. Таким образом, любая аномалия окклюзии представляет собой симптомокомплекс нескольких аномалий зубов, зубных рядов и челюстей, рассматриваемых в трех взаимно перпендикулярных плоскостях.

Целью ортодонтического лечения является статическая и функциональная окклюзия. Одним из основных условий для достижения шести ключей нормальной окклюзии по Эндрюсу является пропорциональность челюстных костей друг другу. Ортодонты используют огромное количество цефалометрических анализов для диагностики скелетных и зубо-альвеолярных нарушений в сагиттальной плоскости и недостаточно внимания уделяют анализу прямой телерентгенограммы (ТРГ), которая дает понятие о трансверсальных нарушениях. При несоответствии размеров челюстных костей в сагиттальной плоскости зубные ряды пытаются «скомпенсироваться», создавая окклюзионные контакты, в результате чего мы наблюдаем протрузию или ретрузию резцов. В трансверсальной плоскости вследствие изменения ширины назомаксилярного комплекса зубы прорезываются перекрестно или изменяют инклинацию, чтобы «избежать» перекрестной окклюзии. Эта компенсация типично проявляется лингвальным наклоном нижних моляров и премоляров, и вестибулярным верхних (рис. 1).

Что умеет ортодонтия и сколько она стоит

На данный момент в ортодонтии существует всего три способа выравнивания зубов:

1. Вестибулярные брекеты. Это такие несъёмные кусочки керамики или металла, скреплённые проволокой и приклеенные к зубам.
2. Лингвальные брекеты. Крепятся к задней части зубов. Они для тех, кто хочет, чтобы было не видно.
3. Элайнеры. Это пластиковые капы, которые снимаются перед приёмом пищи. Они подходят только для 80% пациентов.

Самое дешёвое в ортодонтии — металлические брекеты. Лечение на них стоит от 240 до 480-500 тысяч рублей в Москве по нашему прайсу (мы берём комплектующие выше среднего сегмента, стоимость с учётом работы в течение года). Стоимость лечения на элайнерах приблизительно такая же. Лайтовая версия обойдётся в примерно 240 тысяч рублей. И самое дорогое — это внутренние брекеты, которые клеятся со стороны языка. Цена в районе 500 тысяч рублей.
Финальная стоимость будет зависеть от длительности лечения и количества посещений, чем их меньше, тем дешевле. Если мы прогнозируем лечение на 2 года, тогда оно будет несколько дороже. Перед тем как поставить элайнеры, мы делаем клин-чек, где видим конечный результат: как зубы встанут в конце и сколько кап нам потребуется.

Да, конечно, есть клиники, где пациент приходит, а ему говорят: «Да, вот у нас брекеты стоят 20-30 тысяч рублей». Он радостно потирает руки, подписывает договор, а потом начинается установка… Пациент за брекеты заплатил, а дальше он платит за установку, за наблюдение, за подклейку, за смену, там начинается очень много дополнительных платежей.

А ещё любой человек без медицинского образования может прийти в ортодонтический магазин, сказать «здравствуйте» и купить брекеты. Он может даже сам себе их поставить. В интернете я как-то наталкивался на таких умельцев, у них аргументация примерно в таком духе «да зачем ортодонту платить, вот смотрите, там сам купил, сам себе поднаклеил, что-то вроде выровнялось».

В ортодонтии пациент платит не за брекеты, а за работу врача. А здесь уже кто как работает. Некоторые не заморачиваются: поставили брекеты, зубы более-менее выровнялись, а что зуб на зуб не попадает, что функция страдает, сустав щёлкает — это ну и ладно.

А ещё есть поддержка и гарантия. У нас гарантия 5 лет на все услуги. И если что-то пойдёт не так, мы всё заменим без лишних вопросов. Напомню, по российскому законодательству гарантия на стоматологические услуги всего 1 год.

Что выбрать

Обычно мы используем брекеты, если нужно сделать, что-то глобальное. Например, нужно масштабное перемещение корней зубов, особенно моляров. У меня в практике был случай, когда мы удаляли нижние шестые зубы и перемещали на их место седьмые и восьмые. То есть мы полностью семёрки и восьмёрки толкали вперёд на 10-11 мм.
Есть случаи, когда нижние зубы по какой-то причине очень сильно выдвинулись вверх и нужно проводить интрузию зубов. Элайнеры не позволят хорошо раскрыть прикус, хорошо внедрить нижние зубы. Чтобы внедрять передние зубы, опустить их, мы используем сегментарную механику. Мы не можем просто взять и поставить одну единую проволочку, она не внедрится. То есть мы делаем специальные дуги, которые занимаются чисто внедрением передних зубов.

Элайнеры. На таких мы ровняем прикус

В целом большой разницы между брекетами и элайнерами нет. Разница лишь в том, что элайнеры съёмные, про них всегда нужно помнить. А брекеты — нет. Плюс немного отличается биомеханика — но вы этого не почувствуете.

Пациенты на элайнерах часто жалуются, когда мы толкаем зубы назад, между зубами образуются небольшие промежутки. И в эти промежутки может попадать пища. Раньше зубы все плотно стояли, то есть никаких промежутков не было, а тут могут появляться небольшие щели между задними зубами

Если никаких противопоказаний нет, мы разрешаем пациенту самому принять волевое решение. Некоторые прям так приходят и говорят: «Нет, элайнеры мне не подходят, я про них буду забывать» или наоборот: «Нет, я уже носил брекеты, брекеты второй раз никогда в жизни не надену». Пожалуйста.

По моим наблюдениям, пациентам лечение на элайнерах больше всего нравится, потому что здесь, во-первых, нет проблем с приёмом пищи. Захотелось орехов — капу снял — погрыз орехи, захотелось шашлыка прям с шампура — пожалуйста. Главное после еды прополоскать рот, чтобы под элайнеры ничего не забилось, и снова надеть капу.

С брекетами есть ограничения. Почти всё, что вы захотите съесть, надо измельчить. Слишком жёсткую пищу нельзя.

Плюс надо привыкнуть к тщательному уходу. Есть риск, что при неправильной гигиене зубного налёта станет больше.

На рынке сейчас есть куча всякой вспомогательной техники — специальные щётки, ёршики, ирригаторы. С их помощью можно идеально всё прочищать, но времени эта процедура занимает чуть больше. И часто сверху над брекетом ещё прочищают, а под проволочкой ёршиками ленятся, там налёт скапливается. В общем, всё зависит от гигиены. Если здесь пациент всё тщательно чистит, то никаких проблем не должно быть ни с налётом, ни с кариесом. Сами по себе ни брекеты, ни элайнеры не портят зубы и не становятся причиной кариеса.

Кстати, у внутренних брекетов, кроме того, что их совсем не видно, есть большое преимущество — даже если вы будете плохо чистить зубы, то пятна после снятия брекетов, кариес, всё это будет с внутренней стороны зубов, а не с наружной.

Вспомогательные штуки

Часто, перед тем как поставить брекеты или элайнеры, я провожу дополнительные процедуры. Они помогают нам ускорить процесс месяца на четыре. В дополнение чаще всего беру что-то из следующего:

• Нёбные бюгели. Нужны для правильного наклона задних зубов. Они обеспечивают достаточно места для выравнивания зубов и помогают исправить неправильный прикус, когда верхние зубы находятся внутри нижних зубов.
• Дисталслайдер и мезиаслайдер. Помогают перемещать зубы вперёд-назад.
• Нёбный расширитель. Нужен для расширения верхней челюсти при ярко выраженной зауженности в стороны от центра нёба.
• Минивинты. Обычно устанавливаются на месте отсутствующих зубов и служат опорой для элементов брекет-системы.

Дистаслайдер

Мезиаслайдер

Это только звучит страшно, на самом деле пациентами переносится очень легко. Наверное, самый большой дискомфорт во всей этой процедуре — это то, что между передними зубами появляется щербинка. На этом всё. Сам процесс малоболезненный, плюс за счёт скелетного расширения верхней челюсти мы не только создаём место в переднем отделе, чтобы выровнять передние зубы, мы также расширяем носовые ходы. Если у человека проблемы, например, с носовым дыханием, то за счёт скелетного расширения верхней челюсти мы можем улучшить носовое дыхание и уменьшить риск ночного апноэ. В какой-то степени мы продлеваем срок жизни пациентам.

Ориентировочная логика при выборе торка

СТАНДАРТНЫЙ ТОРК Доктор Дуайт Дэймон предлагает использовать стандартный торк в случаях, когда для улучшения обнажения резцов (арки улыбки) требуется расположение брекетов максимально ближе к десне, в случаях с низким углом окклюзионной плоскости и тяжелого открытого прикуса. Стандартный торк также предлагается для передних зубов нижней челюсти в случаях с ограничением или повреждением периодонтальной связки.

Как изменится положение центрального резца верхней челюсти при выборе различных вариантов торка?

На графике показаны зоны «игры» дуги в пазе брекета для каждого варианта торка в соответствии с его цветом. Для брекетов Damon эта зона равна номинальное значение ± 10,5° (на графике для удобства округлено до 11).

Иными словами, при отсутствии дополнительных сил брекет с выбранным торком не будет перемещать зуб, находящийся в его зоне «игры» дуги (зоны на графике).

Пример 1: если зуб находится в положении значения торка от +11 до +13, то ни один брекет его перемещать не будет, т.к. для любого варианта торка дуга в данном диапазоне будет находиться в пассивном положении и не будет взаимодействовать с пазом. Пример 2: брекеты с высоким и стандартным торком не будут перемещать зуб с торком от +11° до +26° при отсутствии дополнительных сил. Пример 3: зуб стоит с высоким торком и на него действует дополнительная сила (пружина, цепочка), перемещая его назад. Если в данной ситуации на зуб наклеен брекет с высоким торком, то самая крайняя точка, в которой он остановится, это +11°, что является нормой. Если же в данной ситуации наклеить брекет со стандартным торком, то зуб уйдет в ретрузию до +4°.

Наиболее современной системой прописи Damon, доступной в России является брекет-система Damon Q. На официальном сайте Ormco вы можете прочитать больше информации о брекетах Damon Q.

Также с помощью удобного подборщика брекетов вы можете собрать набор и купить Damon Q онлайн.

Когда будет эффект

С первых этапов, когда ставишь брекеты либо элайнеры, люди обычно сразу чувствуют перемены. Некоторые пациенты, которые носят брекет-систему, в процессе отмечают, что зубы начинают двигаться. Сначала зубы находили друг на друга, а потом зубной ряд выравнивался или зуб рос криво, а потом его положение пришло в норму. Это очень нравится пациентам. Некоторые просят потом фотографии до/после, делают сторис.
Некоторым сам факт, того что зубы перемещаются, доставляет приятные ощущения. Им нравится, что они постоянно что-то носят, постоянно занимаются чисткой зубов. То есть какая-то часть жизни посвящена именно полости рта. А другим иногда через год-полтора надоедает. Это чаще всего связано именно с тем, что лишний раз не перекусишь, что еда застревает, ну и чистить зубы сложно. С элайнерами как-то легче к этому всему относятся.

Основные виды перемещения зубов

1. Корпусное: корень и коронка зуба перемещаются на одинаковое расстояние в одном направлении a. мезиально-дистальное перемещение = параллельное перемещение (или вправо-влево, если смотреть на зуб со стороны губ/щек) b. вестибуло-оральное перемещение = сужение/расширение зубного ряда (или вперед-назад, если смотреть на зуб со стороны губ/щек) c. зубоальвеолярное удлинение/внедрение = экструзия/интрузия (или вверх-вниз)

2. Ротационное: вращение вокруг своей оси

3. Наклонно-вращательное: корень и коронка зуба перемещаются на разное расстояние в разных направлениях a. мезиально-дистальный наклон (ангуляция или наклон вправо-влево) b. вестибуло-оральный наклон (инклинация = торк или наклон вперед-назад)

Сколько носить

Обычно на этапе диагностики мы уже можем прикинуть, сколько будет длиться лечение. В норме — от 8 месяцев до 2 лет. Всё зависит от тяжести. Если случай очень простой, мы можем вылечить за 8-12 месяцев. Иногда за четыре-пять. Обычно это работает, когда пациент брекеты уже носил, но у него произошёл какой-то рецидив, и нам нужно просто чуть-чуть подправить зубы, или если деформация наступила из-за утраты зубов, так называемые вторичные деформации. Нередко может потребоваться до двух лет лечения. Бывает, что лечение занимает по 2,5-3 года. Это прям совсем сложные случаи. Примерно как я описал выше с перемещением зубов. Когда лечение длится больше 3-4 лет, значит где-то косяк в плане диагностики — что-то не учли, что-то не рассчитали, и начали выплывать подводные камни. Чтобы этого не произошло, нужна подробная диагностика.

Куда теряется торк?

Дуга, имеющая размер такой же как у паза, называется полнопазной. Дуги, используемые для ортодонтического лечения с применением техники пассивного самолигирования, всегда имеют размер меньше, чем размер паза, т.е. не полнопазные. Полнопазные дуги на практике не используются по 2-м причинам. Первая – большие силы, производимые полнопазной дугой. Вторая – большое сопротивление скольжению дуги в пазе в результате совпадения размеров паза и дуги. Соответственно, дуга всегда имеет какую-то свободу движения и может «играть» в пазе. Такую «игру» дуги в пазе называют геометрической потерей торка.

В системе Damon игра дуги с размером сечения .019×.025 в пазе размером .022×.028 составляет 10,5° в одну сторону (по данным производителя). Размер сечения дуги .019×.025 является максимальным для техники пассивного самолигирования и чем размер сечения дуги будет меньше, тем больше будет игра дуги в пазе и, соответственно, больше потеря торка.

Существует также силовая потеря торка, когда дуге может не хватить силы для создания момента даже после преодоления геометрической потери. Однако, четких данных по величинам силовой потери в настоящее время нет.

Таким образом, надо понимать, что при работе техникой пассивного самолигирования торк, заложенный в паз брекетов, не будет автоматически реализовываться полностью.

Пример.Из рисунка видно, что когда зуб стоит в аномальном положении, например, с высоким торком (1) и к нему приклеен брекет со стандартным торком, то прямоугольная дуга давит на стенки паза брекета, в результате чего зуб начинает выравниваться в сторону нормального торка и останавливается за 10,5° до своего правильного положения (2). Если на зуб будет действовать дополнительная сила (например, эластичная цепочка), то зуб будет перемещаться до тех пор, пока дуга не начнет своими гранями давить на стенки паза брекета, а это положение будет отличаться от нормального положения зуба на 10,5° от своего правильного положения (но уже в сторону низкого торка) (3).

Почему мы тратим столько времени на диагностику

В целом по профилю, по анфасу, даже не заглянув в полость рта, мы можем охарактеризовать скелетную рамку пациента, то есть исходное положение челюстей по соотношению пропорций лица, и приблизительно прикинуть, что увидим во рту
Это самая важная часть ортодонтического лечения. У нас диагностика состоит из нескольких этапов:

1. Фотография.
2. КТ.
3. Телерентгенограмма.
4. 3D-моделирование.

Обычно я начинаю с фотографии. Смотрю анфас, профиль пациента и в целом оцениваю асимметрию, есть ли смещение нижней челюсти. Дальше прошу пациента приоткрыть рот, смотрю на обнажение резцов. Когда губы полностью расслаблены, то в идеале верхние резцы должны быть видны где-то на 2-4 мм из-под губы.
Если у человека резцы слишком сильно видны, допустим, полностью виден верхний резец в состоянии покоя, и при этом верхние резцы полностью перекрывают нижние, это так называемый глубокий прикус. Тогда, естественно, мы смотрим и проводим внедрение верхних резцов, чтобы, во-первых, уменьшить их экспозицию, во-вторых, у таких пациентов чаще всего десневой тип улыбки, то есть, чтобы при улыбке меньше было видно дёсны.

Дальше мы оцениваем саму улыбку, смотрим положение резцов — насколько режущий край повторяет контур нижней губы, и как нам в соответствии с этим сделать корректировку, чтобы улыбка была, скажем так, более эстетичная.

Плюс мы оцениваем губы — измеряем длину верхней и нижней губы. Потому что у пациента может быть большая экспозиция — когда сильно видны верхние резцы, например, наполовину, на 5-6 мм. Это может быть связано с анатомическими особенностями, когда у человека короткая верхняя губа, а не с тем, что у него резцы неправильно располагаются.

Затем мы поворачиваем пациента под углом где-то 45 градусов, это нужно для оценки тонуса губ. В этом ракурсе очень хорошо видно напряжение губ. Если, допустим, у человека зубы очень сильно ушли вперёд, ему тяжело сомкнуть губы, идёт напряжение. Обычно такие пациенты ходят с немножечко приоткрытым ртом.

Естественно, нам нужно уменьшить это напряжение и рассматривать тактику лечения, чтобы зубы увести назад по максимуму, чтобы губам было проще и легче смыкаться. Потом оцениваем носогубные складки. Например, если идёт недоразвитие верхней челюсти, когда неправильный прикус и нижняя челюсть впереди по отношению к верхней. То есть, если у них проблема именно с верхней челюстью, у них очень часто выражены именно вот эти носогубки из-за заднего положения самой верхней челюсти. Если челюсть глубоко, то носогубка сильно выражена. Или наоборот гипотонус, это когда губа не выпуклая, а как занавесочка висит.

На следующем этапе обязательно делаем КТ. Оцениваем костную ткань, смотрим, есть ли какие-нибудь кисты, которые на панораме не видны. Как-то в одной клинике видел случай, когда мальчику лет 14 перед лечением сделали ортопантомограмму, там всё чисто. Через год он пришёл, у него на нёбе какая-то шишка, говорит: «Ну просто шишка появилась». Начали смотреть, сделали контрольное орто, там большая киста на несколько зубов. Зубы до этого были абсолютно здоровые, никакой травмы не было, просто была, видимо, врождённая киста, которая во время ортодонтического лечения увеличилась. Поднимали старые снимки, на них её не видно было.

КТ — помогает нам найти скрытые кисты

Если на КТ обнаруживается не только киста, а любая патология какого-то из зубов, то она должна быть устранена до начала ортодонтического лечения. Исключение составляют большие и множественные реставрации зубов, которые лучше проводить в финальном прикусе.

Иначе она может дать рост, и если захватит несколько зубов, мы можем просто потерять эти зубы депульпировав их. Плюс на КТ мы оцениваем ширину челюстей: насколько верхняя челюсть по ширине не соответствует нижней. Это даёт параметры для расширения верхней челюсти. Иногда бывают скрытые патологии перекрёстного прикуса, когда кажется, что ничего сложного, поставил брекеты, а получаешь перекрёстный прикус, когда нижние зубы начинают перекрывать в боковых отделах верхние, хотя до начала лечения этого не было.

На КТ можно оценить положение суставных головок — есть ли заднее положение, то есть смещена ли назад нижняя челюсть или нет. От этого будет сильно зависеть тактика лечения. Потому что если у нас есть по снимкам заднее положение суставных головок и у пациента верхние передние зубы плотно прижаты к нижним и глубоко их перекрывают, это очень часто бывает, и он может даже не предъявлять клинике дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава, то всё равно мы в нашей тактике лечения будем челюсть немножко выдвигать вперёд. Чтобы в будущем избежать проблем с суставом, чтобы у пациента сразу была решена эта проблема и не надо было перелечиваться.

Следующее, что мы делаем, — ТРГ — телерентгенограмму. Она позволяет оценить, есть ли какая-то патология, из-за чего она произошла. Например, неправильное положение нижней челюсти, неправильное формирование, взаимное расположение челюстей. Позволяет определить наклон зубов, тип роста и так далее.

И самое главное, благодаря современным технологиям, мы можем виртуальные модели пациента, которые мы отсканировали, объединить вместе с КТ пациента, с ТРГ. После того как мы прикинули план лечения, сделали виртуальный сетап, то есть переставили зубы в новое положение, мы можем оценить, насколько у нас поменяются параметры, насколько гармонично всё будет смотреться сразу после лечения.

Мы также делаем 3D-модель. И объединяем её с полученными данными. Плюс пациентам стараюсь делать видеоролики, чтобы они видели, куда будут зубы двигаться, за счёт чего и чтобы они понимали, как будет проходить лечение.

КТ височно-нижнечелюстного сустава

Сама диагностика занимает для пациента примерно час — чтобы снять все данные, для врача — часа два-три. Поэтому наша диагностика стоит 24 500 рублей, а не 5, как в клинике за углом.

Такая диагностика нужна не для того, чтобы ответить на вопрос, показано ортодонтическое лечение или нет. Любой врач-ортодонт может сказать это просто по результатам осмотра. Такая диагностика нужна, чтобы ответить на вопрос, как реализовать это ортодонтическое лечение, каким способом. И дать пациенту представление о том, что оно будет собой представлять, как долго будет длиться, какую аппаратуру будет использовать врач, и как будет меняться состояние пациента во время и после лечения.

Неадекватная диагностика многофакторных по своему происхождений зубочелюстных аномалий нередко приводит к выбору неправильной тактики лечения, результатом чего является нестабильная окклюзия. Диагностика в ортодонтии имеет огромное значение, так как ортодонтический диагноз представляет собой, как правило, совокупность нескольких аномалий. Небольшое, на первый взгляд, отклонение от нормы влечет за собой дальнейшие изменения в смыкании зубов. Таким образом, любая аномалия окклюзии представляет собой симптомокомплекс нескольких аномалий зубов, зубных рядов и челюстей, рассматриваемых в трех взаимно перпендикулярных плоскостях.

Целью ортодонтического лечения является статическая и функциональная окклюзия. Одним из основных условий для достижения шести ключей нормальной окклюзии по Эндрюсу является пропорциональность челюстных костей друг другу. Ортодонты используют огромное количество цефалометрических анализов для диагностики скелетных и зубо-альвеолярных нарушений в сагиттальной плоскости и недостаточно внимания уделяют анализу прямой телерентгенограммы (ТРГ), которая дает понятие о трансверсальных нарушениях. При несоответствии размеров челюстных костей в сагиттальной плоскости зубные ряды пытаются «скомпенсироваться», создавая окклюзионные контакты, в результате чего мы наблюдаем протрузию или ретрузию резцов. В трансверсальной плоскости вследствие изменения ширины назомаксилярного комплекса зубы прорезываются перекрестно или изменяют инклинацию, чтобы «избежать» перекрестной окклюзии. Эта компенсация типично проявляется лингвальным наклоном нижних моляров и премоляров, и вестибулярным верхних (рис. 1).

Рис. 1. Отрицательная инклинация моляров с обозначением угла их лингвального наклона.

Взаимосвязь трансверсальных нарушений и функциональной окклюзии

Описанные выше компенсаторные изменения зубов в трансверсальной плоскости в литературе графически изображают в виде кривой Уилсона. Так, избыточная инклинация моляров верхней челюсти для компенсации дефицита ширины верхней челюсти проявляется выраженной кривой Уилсона, т. е. небные бугры располагаются ниже щечных (рис. 2).

Рис. 2. Углубленная кривая Уилсона. Щечные бугры расположены выше небных, «провисающие бугры».

Множество статей описывают негативное влияние несоответствия ЦО (центральная окклюзия) и ЦС (центральное соотношение челюстей) на сагиттальные и вертикальные параметры зубочелюстной системы. В литературе описано, что «провисающие» небные бугры при смыкании зубов образуют преждевременные контакты, провоцируя тем самым вертикальное смещение суставного отростка. В случае преждевременных контактов на последних молярах пациент вынужден смещать нижнюю челюсть, чтобы обеспечить себе окклюзию. Общим симптомом у пациентов с аномалиями окклюзии (сужение верхней челюсти) является расположение небных бугров боковых зубов верхней челюсти ниже окклюзионной плоскости, а также дентоальвеолярная компенсация, выраженная наклоном верхних боковых зубов вестибулярно. Таким образом, в случае отсутствия перекрестной окклюзии провисающие щечные бугры и выраженная кривая Уилсона становятся отправной точкой для вертикального смещения суставного отростка для достижения максимальных фиссурно-бугорковых контактов. Более того, нормализация скелетных нарушений по трансверсали, уплощение кривой Уилсона, координация зубных дуг являются важным компонентом для устранения несоответствия ЦО и ЦС.

Взаимосвязь трансверсальных нарушений с состоянием пародонта

Большое количество исследований доказывает, что существует высокий риск рецессии десны у ортодонтических пациентов в случае попытки дентоальвеолярной компенсации сужения верхней челюсти. Согласно данным литературы, лимит изменений размеров зубного ряда в трансверсальном направлении гораздо меньше, чем в сагиттальном, поскольку из-за компрессии тонкого слоя кортикальной кости альвеолы с вестибулярной стороны незначительные перемещения зубов могут привести к фенестрации, убыли костной ткани, истончению гингивальных тканей. Также доказано, что устранение преждевременных контактов на рабочей и балансирующей сторонах улучшает пародонтальный статус пациента (рис. 3).

Рис. 3. Рецессия после ортодонтического лечения из-за трансверсального несоответствия размеров челюстей (отсутствие кортикальной кости с вестибулярной стороны верхнего моляра) (а) и несоответствие размеров зубных рядов в трансверсальном направлении (б).

Методы диагностики в трансверсальной плоскости

В случае изменений размера верхней челюсти по трансверсали височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС), ткани пародонта и воздухоносные пути наиболее подвержены негативному влиянию. Для выявления нарушений необходима диагностика во всех трех (сагиттальной, вертикальной, трансверсальной) плоскостях. В настоящей работе приводится описание некоторых методов диагностики трансверсальных аномалий зубочелюстной системы, которые, по нашему мнению, необходимо включить в протокол обследования ортодонтических пациентов. Независимо от метода диагностики, предпочитаемого доктором, он должен ориентироваться на следующие критерии нормального соотношения в трансверсальной плоскости:

— зубы расположены в центре альвеолярного отростка;

— зубы выровнены в альвеолярном отростке;

— зубы правильно контактируют с антагонистом (рис. 4).

Рис. 4. Расположение моляров в середине альвеолярного отростка.

Это важно для:

— стабильности;

— функции;

— здоровья ВНЧС;

— пародонта.

Диагностика по трансверсали как неотъемлемая часть достижения функциональной окклюзии

Традиционно в ортодонтической диагностике больше внимания уделяют измерениям в сагиттальной и вертикальной плоскостях. Однако правильное определение трансверсальных параметров не менее, а то и более важно и информативно. Исследования доказывают, что окклюзионные интерференции вследствие неадекватной кривой Вильсона имеют решающее значение в несоответствиях ЦО и ЦС, тем самым оказывая самое негативное влияние на состояние пародонта и краниофациальное развитие.

Анализ по Andrews

В 1970 г. Andrews описал 6 ключей нормальной статической окклюзии. Впоследствии Andrews и соавт. разработали философию 6 элементов для оптимальной диагностики. Одним из важных диагностических критериев является Элемент III философии Andrews. Элемент III WALA ridge (Will Andrews and Larry Andrews) основывается на том факте, что ширина нижней челюсти определяется по краевому гребню. Согласно определению Andrews, краевой гребень определяется по наиболее выступающей части альвеолярного отростка с вестибулярной стороны. WALA ridge совпадает с мукогингивальным соединением в центре резистентности моляров нижней челюсти. У нерастущих пациентов ширина нижней челюсти и альвеолярного отростка, а соответственно и WALA ridge, не меняются при ортодонтическом лечении. Таким образом, WALA ridge является стабильной основой Элемента III философии Andrews (рис. 5).

Рис. 5. Границы WALA ridge: вид спереди (а) и вид с окклюзионной поверхности (б).

Элемент III предполагает, что верхние и нижние моляры должны располагаться в центре альвеолярной кости, иметь правильную инклинацию и адекватно смыкаться с антагонистами, т. е. опорные бугры верхних моляров располагаются фиссуре зубов антагонистов. Для определения несоответствия между верхней и нижней челюстью по трансверсали применяется определенный алгоритм.

Шаг 1

Определяется ширина нижней челюсти или горизонтальное расстояние от WALA ridge справа до WALA ridge слева.

Согласно исследованиям Andrews, оптимально расположенные моляры нижней челюсти должны быть выровнены в альвеолярном отростке таким образом, что точка лицевой оси (точка FA-facial axis), или центр коронки отставал от WALA ridge на 2 мм. Исходя из вышесказанного, ширина нижнего зубного ряда определяется по формуле:

(WALA ridge справа – WALA ridge слева) – 4 мм.

Шаг 2

Ширина верхнего зубного ряда зависит от оптимальной инклинации верхних моляров. Для определения этой ширины необходимо измерить расстояние от точки FA на правом моляре до точки FA на левом моляре. Затем оценить имеющуюся инклинацию верхних моляров и определить расстояние, которое появится между точками FA справа и слева, когда моляры будут оптимально выровнены, руководствуясь формулой: 1 мм =5° изменения инклинации.

Полученная в миллиметрах разница вычитается из исходного параметра FA справа и FA слева. Конечный результат представляет имеющуюся ширину верхней челюсти. Для того чтобы моляры верхней и нижней челюсти имели оптимальное соотношение между собой по трансверсали, ширина верхней челюсти должна быть на 5 мм больше, чем ширина нижней челюсти.

Все вышесказанное наглядно демонстрируется на следующем клиническом примере:

Нижняя челюсть:

WALA ridge слева – WALA ridge справа = 50 мм (рис. 6).

Рис. 6. Ширина в области WALA ridge.

FA справа – FA слева = 44 мм (рис. 7).

Рис. 7. Ширина в области FA—FA.

Соответственно по формуле (50 – 4 мм) расстояние FA—FA должно быть 46 мм, т. е. на 2 мм больше имеющегося (46 – 44).

Вывод: необходимо выровнять нижние моляры по 1 мм с каждой стороны (изменить инклинацию, добавив по 5° вестибулярного коронкового торка нижним молярам).

Верхняя челюсть:

Оптимальная ширина верхней челюсти равна 46 + 5 = 51 мм.

Исходное расстояние FA слева – FA справа = 45 мм.

По данным прямой ТРГ, инклинация 16, 26 увеличена на 5° с каждой стороны, т. е. при нормализации осевого положения верхних моляров точка FA справа и слева сместится орально на 1 мм. Следовательно, истинная FA справа – FA слева = 45 – 2 = 43 мм. Таким образом, нам необходимо расширить верхнюю челюсть на 8 мм.

Анализ КЛКТ

На сегодняшний день КЛКТ является одним из наиболее динамично развивающихся инструментов трехмерной диагностики в ортодонтии. С помощью КЛКТ ортодонты получили возможность точного измерения любых параметров без какого-либо искажения. В связи с этим весьма перспективным, по нашему мнению, является использование КЛКТ для диагностики трансверсальных измерений скелетных структур челюстей. Методы Ricketts и Andrews для количественного определения скелетных несоответствий основаны на использовании определенных анатомических ориентиров — ширины верхней и нижней челюстей. Так в анализе Ricketts это точки Mx-Mx для верхней и Ag-Ag для нижней челюсти.

В анализе Andrews в качестве анатомических ориентиров используется WALA ridge и FA. Измерение WALA ridge слева и справа представляет собой ширину нижней челюсти, а измерение FA справа и слева (по методике, описанной выше) определяет ширину верхней челюсти. Несмотря на то что оба этих метода имеют неоценимое значение для ортодонтической диагностики, применение КЛКТ значительно отличает идентификацию анатомических ориентиров, тем самым сводя к минимуму возможность ошибки.

В качестве идентифицирующих измерительных точек для верхней челюсти наиболее оптимальной будет точка М из анализа Ricketts, а для нижней берется точка из анализа WALA ridge, так как данные точки соответствуют абсолютно минимальной ширине каждой челюсти.

Алгоритм компьютерного анализа

1. Открыть мультипланарный вид для одновременного изображения сагиттального, коронарного и аксиального срезов (рис. 8).

Рис. 8. Мультипланарный вид.

2. Для определения ширины нижней челюсти прокручиваем изображение вниз до определения фуркации первых моляров. Затем прокручиваем изображение до определения на коронарном скане центра нижних моляров (рис. 9).

Рис. 9. Определение ширины нижней челюсти.

3. Включаем полноэкранный аксиальный вид и, используя измерительные линии в качестве направляющих, измеряем нижнюю челюсть до пересечения референтных линий от наиболее выступающей точки кортикальной пластины справа и слева (рис. 10).

Рис. 10. Измерение ширины нижней челюсти.

4. Для верхней челюсти применяется аналогичный способ с той лишь разницей, что на аксиальных и коронарных реформатах определяются измерения точки Мх, как в анализе Ricketts (рис. 11).

Рис. 11. Измерение ширины верхней челюсти.

5. Анализ ширины верхней и нижней челюстей проводится на уровне первых моляров. Вычитая ширину верхней челюсти из ширины нижней челюсти, определяем разницу между двумя челюстями. Оба анализа, Ricketts и Andrews, демонстрируют, что оптимальная разница между челюстями составляет 5 мм у взрослых пациентов. Предварительный анализ с молярами, выровненными в альвеолярном отростке, расположенными по его центру, с хорошей интеркуспидацией, показал постоянное различие в ширине челюстей — 5 мм. Ранее анализ по Пенн КЛКТ показал тот же идеальный результат 5 мм. Чтобы определить степень расширения челюстей для идеального их взаимоотношения, необходимо вычесть 5 мм из разницы челюстей. Таким образом, одним из главных условий для достижения стабильной и функциональной окклюзии является правильная инклинация моляров, расположение их в середине альвеолярного отростка и соответствие ширины зубных рядов друг другу, что позволит добиться хорошего фисурно-бугоркового контакта зубов антагонистов и избежать негативного влияния ортодонтического лечения на ВНЧС и ткани пародонта.

e-mail

Когда снова приходить?

Обычно пациент в элайнерах заглядывает на приём раз в 2-2,5 месяца. Если не надо ничего подшлифовывать и никакой дополнительный этап не требуется. Мы сразу выдаём все капы на период до следующего приёма.
На брекет-системе я предпочитаю смотреть пациента в среднем раз в 5-6 недель. На первых этапах мы можем иногда на 2 месяца отпускать. В финале, когда прикус и положение зубов нормализованы и мы готовимся к снятию, смотрим раз в 3 недели. Мы уже делаем там компенсаторные сгибы, юстировку — более детально расставляем зубы, чтобы всё красиво сомкнулось, чтобы правильно зубы стояли, в общем, доводим до идеала. Чаще всего пациенты этого особо не замечают.

Чем всё закончится

Ортодонтическое лечение всегда заканчивается ретенционными аппаратами — эти штуки удерживают зубы в новом положении. Когда мы лечим на элайнерах, чаще всего мы делаем ретенционные капы, они очень похожи на те, что пациент уже носит. Поэтому никакого дискомфорта он не испытывает.
Если, допустим, пациенту надоело капы носить либо мы снимаем брекеты, то со стороны языка можем приклеить тонкие проволочки — ретейнеры. Чаще всего пациенты вообще забывают про их существование. Есть категория, очень-очень-очень редко, когда кому-то они мешают, это прям единичные случаи. В целом пациенты очень довольны ортодонтией.

P.S. Если вы дойдёте до наших клиник, то говорите, что вы с Хабра, будет скидка 5%.