Ибупрофен в практике врача-терапевта: возможности в купировании болевых синдромов

Что делать после удаления зуба? Каждый человек за свою жизнь проходил через эту процедуру. Врачи обязательно дают рекомендации, но чаще всего, после того как обезболивание проходит, каждый второй пациент забывает о том, то ему было сказано в стоматологическом кресле. В большинстве случаев, после окончания действия анестезии, болевые ощущения возвращаются с удвоенной силой. Что делать, если после удаления зуба идет кровь, воспаляется лунка, десна или образуется отек? Как избежать инфицирования и повторного неприятного похода к стоматологу?

Общие рекомендации

Важные ограничения после удаления зуба

Прием лекарственных препаратов после удаления зуба

Что еще нужно делать после удаления зуба

Правила гигиены после удаления зуба

Что является нормой после удаления зуба

Общие рекомендации

Экстирпация заканчивается наложением ватного тампона на оперированную область. Если кровотечение небольшое, то его можно удалить через несколько минут. При повышенном кровотечении ватку разрешено держать до получаса, если процесс продолжается, врач применяет кровоостанавливающие препараты. Когда ватку держат слишком долго, то кровяной сгусток может прилипнуть к ней и выпасть, а лунка с костью потеряют естественную защиту от внешней среды.

Как остановить кровь после удаления зуба дома:

• приложить специальную гемостатическую губку (продается в аптеке);
• сделать тугой тампон из стерильной марли, приложить к лунке и прикусить;
• если проблема вызвана повышение артериального давления, то нужно принять соответствующие препараты;
• использовать в качестве охлаждающего компресса лед, замороженные продукты, предварительно завернутые в полотенце.

Курение после удаления зуба недопустимо, так как сигареты содержат никотин, сужающий сосуды. В результате такого действия клетки не получают нужного количества кислорода, питательных элементов, поэтому процессы регенерации замедляются, повышается риск инфицирования, возможно рубцевание, неправильное срастание тканей.

В день операции нельзя полоскать рот, заниматься спортом или другой физической нагрузкой, лучше всего поехать из клиники домой и отдохнуть. Не рекомендуется проводить обычную гигиену полости рта или делать полоскание.

В питании нужно отдать предпочтение мягкой, жидкой и теплой пище.

Какие нужны препараты

Антибиотики после удаления зуба выписывает хирург, который проводил экстракцию. Можно заменить медикаменты из списка на более дешевые аналоги, главное чтобы они имели широкий спектр применения, так как во рту есть разные микроорганизмы. Часто выписывают Амоксиклав, так как он эффективен, имеет минимум противопоказаний и побочных действий. Препараты пьют курсом, который определил врач.

Анестезия после удаления зуба держится несколько часов, после чего появляется боль, которую можно устранять с помощью анальгетиков. Также могут быть назначены противовоспалительные препараты, например, Нимесил и витамины для укрепления иммунной системы.

Чем полоскать рот после удаления зуба:

• хлоргексидином;
• слабым раствором марганцовки;
• фурацилином;
• мирамистином;
• аналогичными антисептиками.

Кроме аптечных средств полоскание можно выполнять содовым, солевым растворами, отварами ромашки, шалфея, коры дуба, календулы, эвкалипта. Они не только предохраняют от инфицирования, но и снимают отечность, ускоряют заживление тканей.

Температура после удаления зуба — один из возможных симптомов, так как травмируются ткани и в организм проникают чужеродные элементы. Для улучшения самочувствия нужно выпить жаропонижающие средства.

В ЧЕМ ПРЕИМУЩЕСТВА ПРЕПАРАТА

Главными преимуществами Кетанова являются такие его особенности

1. способность купировать болевые проявления большой силы различного происхождения, когда другие лекарства беспомощны;
2. минимум «побочки» при приеме (на фоне других болеутоляющих лекарств);
3. длительный анальгезирующий эффект (не меньше 6-8 часов);
4. возможность резкой отмены препарата и отсутствие синдрома привыкания (абстиненции) даже после длительного курса приема (до 6 месяцев).

ПОБОЧНЫЙ ЭФФЕКТ

К сожалению, у отдельных людей данный препарат способен вызывать массу неприятных явлений в организме. К самым часто встречаемым из них относят:

1. диспепсические проявления (сухость во рту, тошнота или рвота, воспаление желудка или обострение язвы, запор или понос, боли в желудке);
2. неврологические изменения (головная боль или головокружение, явления нервозности или чрезмерная сонливость, гиперестезия некоторых участков тела);
3. со стороны лор-органов (иногда понижает слух или провоцирует звон в ушах, может ухудшить зрение);
4. терапевтические нарушения (повышенное давление, замедление сердцебиения);
5. со стороны мочевыводящих органов – иногда возможны отеки.

Если десна воспалилась

Не всегда удается избежать инфицирования раневой поверхности, особенно, когда пациент пренебрегает советами стоматолога. В случае воспаления нужно обратиться к врачу для обследования и выявления причин воспалительных реакций.

Если лунка после удаления зуба не закрыта, то развивается альвеолит. Естественная пробка может оторваться при интенсивном полоскании, вылизывании ранки языком, возобновлении кровотечения и неправильных действиях по его остановке. Альвеолит сопровождается острым болевым синдромом. Может болеть не только травмированная область, но и горло, голова, челюсти, соседние зубы.

Сколько заживает десна после удаления зуба зависит от разных факторов:

• сложности хирургического вмешательства;
• наличия воспаления или других осложнений;
• возрастного критерия, чем старше пациент, тем дольше происходит заживление и восстановление тканей;
• состояния иммунитета, индивидуальных особенностей.

Что и когда кушать

В период реабилитации пища должна быть мягкой, преимущественно жидкой, иметь комфортную температуру. Сколько нельзя есть после удаления зуба зависит от того есть обильное кровотечение или нет. Если свертываемость крови нормальная, то защитный сгусток формируется и надежно прикрепляется в течение 2, 3 часов. После этого ограничение снимается. При сложной экстракции время может увеличиться до 4, 6 часов.

Желательно исключить острые, сладкие блюда, газированные напитки, алкоголь, сырые овощи, фрукты с высоким содержанием кислот. Жевание осуществляют на противоположной стороне челюсти. Лучше не употреблять грубую, твердую пищу, так как можно случайно задеть рану.

КОГДА КЕТАНОВ ПРОТИВОПОКАЗАН

Не смотря на высокую эффективность, кетанов не стоит использовать людям с целым рядом заболеваний.

Данное средство противопоказано при:

1. индивидуальной непереносимости;
2. бронхиальной и «аспириновой» астме, бронхоспазмах;
3. нарушенной функции почек или печени;
4. застойной декомпенсированной сердечной недостаточности;
5. болезнях кроветворной системы и костного мозга (в т.ч. гемофилия);
6. серьезных проблемах ЖКТ (обострение язвенной патологии , циррозы, гепатиты);
7. в предоперационном периоде (из-за реального риска кровотечений);
8. при полипах в носу или околоносовых пазухах;
9. при состояниях после инсульта.

Использование данного лекарства ограничено:

1. при расстройствах свертываемости крови необходим контроль уровня тромбоцитов в крови (особенно после операций);
2. прием требует осторожности при гипертонии, сахарном диабете, красной волчанке, сепсисе;
3. осторожное использование для людей при профессиях или занятиях, требующих особого внимания или быстроты реакций (в т.ч. водителям, представителям опасных профессий, туристам при прохождении сложных маршрутов и т.д.);
4. ограничение применения пациентам старшей возрастной группы (старше 65 лет).

ПРИМЕНЕНИЕ КЕТАНОВА В ДЕТСКОЙ ПРАКТИКЕ, БЕРЕМЕННЫМ И КОРМЯЩИМ

При беременности или лактации, а также во время родов препарат противопоказан к использованию. Кетанов от зубной боли детям давать не стоит. Его используют лишь для взрослых (пациентов старше 16 лет). В исключительных случаях лекарство можно использовать для снятия сильных болей детям с 2-х лет.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ВЕЩЕСТВАМИ

При одновременном использовании кетанова и некоторых препаратов возможно токсическое воздействие на организм и усиление побочных эффектов.

К таким препаратам относятся антикоагулянты (аспирин, гепарин в т.ч.), препараты лития, другие лекарства с похожим действием.

Сочетание Кетанова с другими препаратами требует консультации врача. Запрещается использовать Кетанов с любыми видами алкоголя. «Кетанов+алкоголь» нанесет сильнейший удар по вашей печени.

Гигиена полости рта

В первые сутки не проводят для исключения инфицирования и случайной травмы. Хлоргексидин после удаления зуба можно применять практически сразу, так как он не дает побочных эффектов, главное полоскание проводить аккуратно и по инструкции. Далее гигиеническую чистку можно выполнять раз в день мягкой щеткой, старательно обходя область операции.

Также применяются нити для извлечения остатков пищи из межзубных промежутков и теплый солевой раствор для полоскания рта после каждого приема пищи. Не стоит забывать про очищение языка, так как на нем тоже скапливается налет, в котором активно размножаются бактерии.

Снятие швов после удаления зуба происходит на 7 — 10 день. К этому времени ранки уже затянулись и ограничения на гигиенические процедуры снимаются. Чистку проводят дважды: утром и вечером.

Важно: комбинация антибиотика и антисептиков

При лечении воспаления десен (хронического генерализованного пародонтита) – недостаточно только одного антибиотика. В данном случае лечение должно быть комплексным – снятие зубных отложений, антибактериальная терапия, антисептические полоскания полости рта + использование специального противовоспалительного геля для десен. Сейчас мы хотели бы рассказать вам о том, почему важно комбинировать при лечении пародонтита – прием антибиотика с полосканиями рта растворами антисептиков.
При агрессивном пародонтите, а также пародонтите средней и тяжелой степени – в пародонтальных карманах помимо патогенных бактерий присутствует уже и грибковая флора (грибы рода Candida). Присутствие грибковой флоры в пародонтальных карманах – на самом деле имеет очень важное влияние на эффективность антибактериальной терапии десен при пародонтите. Дело в том, что грибы рода Candida образуют с патогенными бактериями так называемые «микробные ассоциации», что делает бактерии нечувствительными ко многим антибиотикам.

Существуют научные работы (источник), которые показывают сравнительную эффективность разных видов антисептиков и их различных концентраций – при лечении хронического генерализованного пародонтита, при котором в пародонтальных карманах присутствую грибы рода Candida. Клинические исследования показывают, что существует только 2 антисептика, которые при пародонтите одновременно эффективны и против обычных патогенных бактерий, и против грибов рода Candida. Это прежде всего 0,2% хлоргексидин, а также в меньшей степени 0,1% гексетидин (препарат «Гексорал раствор»).

Важно: чаще всего грибы рода Candida при пародонтите – встречаются у следующих категорий пациентов. К примеру, если воспаление десен носит у вас длительный хронический характер (т.е. речь идет о пародонтите средней или тяжелой степени), при агрессивном пародонтите. А также, если вы курите, либо употребляете в пищу много углеводов, либо если у вас есть сопутствующий хронический тонзиллит, либо заболевания ЖКТ, либо в прошлом – хотя бы 1 случай развития кандидоза (молочницы) любой локализации.

→ Лучшие средства для полоскания рта при пародонтите, → Рейтинг лучших гелей для десен.

Антибиотики при имплантации –

Отдельным вопросом применения антибиотиков является их применение в имплантологии – при подготовке к операции, ее сопровождении и применении в раннем постоперационном периоде – для профилактики инфекционных осложнений, а также для лечения уже возникших инфекционных осложнений (периимплантита). Подробнее о выборе антибиотиков в этих случаях читайте в статье:

→ Выбор антибиотиков в имплантологии

Патология и норма

При любой инвазивной процедуре на мягких тканях возникает отек. Он самостоятельно проходит через несколько дней. Тоже самое можно сказать и о боли. Могут болеть скулы, соседние зубные единицы, голова, шея. Если через 3, 4 дня симптомы не исчезают, а нарастают, то это говорит о патологии.

Какие бывают осложнения после удаления зуба:

• альвеолит, остеомиелит, наиболее часто возникающие при сухой лунке;
• воспаление возле швов;
• повреждение соседней зубной единицы;
• перфорация дна гайморовой пазухи, если экстракцию проводят на верхней челюсти;
• отлом альвеолярного отростка, острые края альвеолы, которые травмируют мягкие ткани;
• неврит нижнего луночного нерва;
• послеоперационная киста;
• парестезия, для которой характерно онемение, потеря чувствительности щек, языка, челюсти и других смежных областей;
• ондогенная флегмона, периостит;
• гематома на шее может возникать у людей, страдающих артериальной гипертензией (кровь выходит из сосудов в ткани);
• абсцессы мягких тканей.

Гной, флюс после удаления зуба характеризуют острый воспалительный процесс, который требует срочного лечения. Гнойное воспаление может возникнуть при недостаточной антисептике во время операции или плохом постоперационном уходе, при сухой лунке, когда в отверстие попадают частички пищи. Необходимо проведение новой хирургической операции по удалению некротических масс.

Когда нужно обращаться к врачу:

• на вторые и третьи сутки отек не спадает, а щека продолжает опухать;
• боль становится более интенсивной, плохо устраняется медикаментами;
• высокая температура держится несколько дней, в норме должна снизится в течение суток;
• нет аппетита, появилась тошнота, слабость;
• при надавливании на десну выделяется гной, а ее края окрашиваются в красный цвет;
• при ощупывании лунки языком не обнаруживается кровяной сгусток.

Если воспалительные процессы запустить, то это может привести к расплавлению костных тканей, абсцессу и распространению инфекции.

Ибупрофен в практике врача-терапевта: возможности в купировании болевых синдромов

Болевые синдромы различного происхождения часто встречаются в повседневной практике врача-терапевта, что определяет растущие потребности в эффективных обезболивающих препаратах. По данным независимого исследовательского центра DSM Group анализ фармацевтического рынка в 2012 г. показал, что болеутоляющие средства оказались одними из самых популярных групп фармацевтических препаратов [1]. Именно анальгетики являются наиболее широко востребованной категорией препаратов на фармацевтическом рынке [2].

Ощущение боли знакомо каждому человеку. Наверное, нет людей, которые в течение жизни не пережили бы чувство боли. Разнообразие причин боли обусловливает высокую обращаемость пациентов по этой причине к врачу. Следует отметить, что распространенность болевых синдромов за последние годы, несмотря на развитие фармации, нисколько не уменьшилась [3], напротив, даже наблюдается тенденция к ее росту, особенно это относится к хронической боли [4].

Верификация причины боли является одним из залогов ее успешного лечения. Среди болевых синдромов наибольший процент составляют головные боли, распространенность которых достигает 90% в популяции. Среди них несомненно доминируют головные боли напряжения (до 60%) и мигрень (до 23%). Глобальное обследование состояния здоровья, проведенное в 54 странах с участием 27 000 респондентов, показало, что головные боли являются самой частой причиной обращения за медицинской помощью и приема лекарственных средств (ЛС) (рис. 1). Распространенность первичной головной боли в России (2725 респондентов из 35 городов) достигает 62,9% с некоторым преобладанием в городской популяции, причем более чем у 10% головная боль наблюдается на протяжении более 15 дней в месяц. О самостоятельном применении безрецептурных лекарств указали 68,1% респондентов [5]. Именно головные боли являются наиболее распространенными жалобами на здоровье среди потребителей ЛС во всем мире.

В первую десятку жалоб, наряду с головной болью, входят также боли в спине, боли в горле и другие виды боли. Около 20% взрослого населения страдает от периодически повторяющихся болей в спине длительностью более трех дней, из них у 20% боли длятся более месяца и носят хронический характер. Не менее острой проблемой является и мышечная боль, которая в целом встречается 30–85% в популяции. При этом миалгии могут сопровождать вертеброгенные боли в спине (у 60% больных), но могут носить и первичный характер [6].

Рост распространенности и встречаемости болевых синдромов связывают как с изменением образа жизни, так и с общим постарением населения (рис. 2).

Основной тенденцией в предпочтениях пациентов является возможность самолечения, т. е. самостоятельный выбор обезболивающего средства. Поэтому, как показывают и данные эпидемиологических исследований, большинство пациентов с самыми распространенными формами болевых синдромов остаются вне поля зрения специалистов. Так, лишь около 10% больных с болями в спине обращается за помощью к специалистам. Похожая ситуация наблюдается и при головных болях. Так, среди больных с одной из самых распространенных форм цефалгий — мигренью — лишь 1/6 часть обращается к специалистам, остальные пациенты находятся вне их поля зрения, предпочитая лечиться самостоятельно [6].

Экономическое бремя болевых синдромов

Рост распространенности болевых синдромов в популяции является существенным бременем для работников, работодателей и общества, ведущим к недополучению прибыли и дополнительным затратам и выплатам [8]. Парадокс в фармакоэкономике боли связывают с тем, что стоимость является потенциальным барьером для оптимального ведения боли, даже субоптимальное ведение боли показывает повышение общих затрат здравоохранения [9].

Так, только в США ежегодные затраты, направленные на облегчение боли, а также судебные издержки и компенсации, связанные с болевым синдромом, оцениваются почти в 100 млрд долларов США [10]. А, к примеру, в Швеции среднегодовые затраты на лечение заболеваний, связанных с хроническим болевым синдромом (n = 840 000), составляют 6400 евро на одного пациента. Большую часть расходов (59%) составляют непрямые затраты (выплаты по больничным листам и досрочный выход на пенсию), в то время как затраты на анальгетические препараты составляют лишь около 1%. В целом социально-экономическое бремя заболеваний, связанных с хроническим болевым синдромом, только в Швеции достигает 32 млрд евро в год [11].

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)

Практический опыт показывает, что для купирования субъективных болевых проявлений наиболее часто используются НПВС. Наличие универсальных механизмов возникновения боли обусловливает возможность применения лекарственных средств этой группы в различных клинических ситуациях. В Европе НПВС назначают 82% врачей общей практики и 84% ревматологов поликлиники, в стационаре их применяют у 20% больных [12].

Благодаря изученным анальгетическим, противовоспалительным, жаропонижающим механизмам действия различные представители НПВС нашли широкое практическое применение.

НПВС способны купировать боли различной локализации — в опорно-двигательном аппарате, головную, зубную, менструальную боль. Кроме того, все НПВС обладают жаропонижающими и противовоспалительными свойствами. Многообразие лечебных эффектов НПВС, а также большая распространенность клинических ситуаций, в которых они эффективны, делают препараты данной группы наиболее часто назначаемыми пациентам. Особенно возрастает потребность в НПВС у лиц пожилого возраста, нередко имеющих сопутствующие заболевания.

Основные эффекты НПВС связаны с механизмом подавления активности циклооксигеназы (ЦОГ) — фермента, регулирующего превращение арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин и тромбоксан. Различия в выраженности противовоспалительного, анальгетического эффектов и токсического действия препаратов этого класса связаны с их различной способностью влиять на две изоформы ЦОГ — ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Анальгетический и противовоспалительный эффекты преимущественно связаны с ингибированием ЦОГ-2, а развитие побочных эффектов — с подавлением ЦОГ-1. Поэтому выбор конкретного представителя определяется его способностью преимущественного влияния на ЦОГ-2.

Профиль анальгетической эффективности ибупрофена

Одним из наиболее известных представителей класса НПВС является ибупрофен, который успешно применяется в клинической практике более 30 лет и более 10 лет в безрецептурной форме (Нурофен). Высокая клиническая эффективность данного препарата подтверждается и высоким спросом на него среди потребителей. Так, только за последние полгода по доли от стоимостного объема продаж на территории России препарат Нурофен переместился с 8?го на 3?е место, занимая при этом лидирующие позиции по Москве [13].

Анальгетическая эффективность ибупрофена убедительно доказана на различных моделях болевого синдрома — при зубной боли [14–16], при головной боли [17–23], при боли в горле [14], при мышечно-скелетной боли [14–16] и пр.

Зубная боль является хорошо распознаваемой и достаточно чувствительной для оценки анальгетического эффекта препаратов. Ибупрофен в дозировке 200–400 мг является «золотым стандартом» при лечении умеренного болевого синдрома при послеоперационной зубной боли [14]. В мета­анализе была продемонстрирована высокая эффективность ибупрофена по сравнению с плацебо по результатам 72 исследований. Ибупрофен значительно снижал боль у всех пациентов не менее чем на 50%, в среднем на 4,7 часа. Повторная анальгезия требовалась всего у 48% пациентов, принявших ибупрофен в дозе 200 мг и у 42% — в дозе 400 мг [15]. В другом метаанализе, на основании 33 исследований, было выявлено преимущество ибупрофена (400 мг) в купировании болевого синдрома после экстракции зуба по сравнению с парацетамолом (1000 мг), а также комбинацией парацетамола (600–650 мг) и кодеина (60 мг) [16].

При головной боли ибупрофен как препарат первого ряда входит в перечень анальгетиков, рекомендованных ВОЗ, а также Европейской федерацией неврологических обществ (European Federation of Neurological Societies, EFNS) для терапии приступа мигрени легкой и средней тяжести (класс А) [17, 18]. Эффективность ибупрофена в терапии цефалгий доказана во многих плацебо-контролируемых клинических исследованиях, а также нескольких мета­анализах, в том числе у детей и подростков [19–23].

При боли в горле, обусловленной тонзиллофарингитом, в двойном слепом рандомизированном многоцентровом исследовании сравнивали анальгетическую эффективность ибупрофена (400 мг) или парацетамола (1000 мг). Оценивали выраженность боли при глотании, затруднение глотания, изменение интенсивности боли каждые 6 часов после приема первой дозы препаратов. Ибупрофен по сравнению с парацетамолом оказался значимо более эффективным по влиянию на выраженность боли и затруднение глотания, при этом действие ибупрофена начиналось существенно раньше, чем у парацетамола. Переносимость лечения была сопоставима в обеих группах, серьезных побочных эффектов в ходе исследования не наблюдалось. Таким образом, исследование показало, что ибупрофен является более эффективной альтернативой парацетамолу при лечении боли в горле [24].

Ибупрофен, обладая высокой эффективностью и низкой токсичностью, широко применяется при длительном лечении различных воспалительных и дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Эффективность ибупрофена и его преимущества были неоднократно продемонстрированы в крупномасштабных исследованиях. Показательным примером является многоцентровое рандомизированное исследование IPSO (Ibuprofen, Paracetamol Study in Osteoarthritis), проведенное в 2004 г. с участием 222 пациентов, страдающих остеоартрозом (ОА) тазобедренного (30% пациентов) или коленного (70%) сустава. В течение двух недель по шкале WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index) оценивалось влияние ибупрофена (400–1200 мг/сут) и парацетамола (1000–3000 мг/сут) на выраженность болевого и суставного синдромов. Результаты исследования продемонстрировали более значительное уменьшение боли в первые 6 часов после приема препарата и более выраженное дальнейшее ее снижение в течение 14 дней в группе ибупрофена по сравнению с парацетамолом. Авторами был сделан вывод, что ибупрофен при однократном (400 мг) или многократном (до 1200 мг) приеме обладает лучшим соотношением «эффективность/безопасность», нежели парацетамол [25]. Большая эффективность НПВС, в том числе ибупрофена, по сравнению с парацетамолом в лечение ОА была также продемонстрирована в Кокрановском обзоре [26].

По современным рекомендациям прием НПВС в качестве симптоматического лечения показан всем больным ревматоидным артритом (РА). Пациентам с ОА рекомендован прием НПВС только в период усиления болей и в меньших дозировках, нежели при воспалительных артритах [27, 28].

Ибупрофен возможно использовать как в монотерапии, так и в составе комбинированной терапии в сочетании с другими ЛС. Так, добавление к ибупрофену миорелаксанта центрального действия тизанидина способно не только повысить эффективность терапии, но и снизить частоту нежелательных явлений от применения НПВС. Тизанидин оказывает защитное действие на слизистую желудка от действия НПВС [29]. Этот эффект был убедительно продемонстрирован в работе Berry H. еt al., в которой изучалось добавление к терапии ибупрофеном 400 мг трижды в день тизанидина 4 мг больным с острой болью в поясничной области. Общая эффективность лечения в обеих группах оказалась практически одинаковой, однако безопасность лечения была выше при сочетанном применении ибупрофена и тизанидина. Пациенты, получавшие комбинированную терапию ибупрофен/тизанидин, значимо реже отмечали побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) по сравнению с группой плацебо/ибупрофен (р < 0,002) [30].

Топические формы ибупрофена

Высокая востребованность препаратов ибупрофена обусловлена и разнообразием его лекарственных форм. У больных с острой или хронической мышечно-суставной болью, особенно при локальном поражении скелетно-мышечной системы и при травматических поражениях мягких тканей, возможно местное применение НПВС в виде гелей и мазей, что снижает системный эффект, а следовательно, и побочные реакции.

Эффективность данной лекарственной формы не уступает таблетированной. В ряде исследований показано, что ибупрофен, независимо от лекарственной формы, является высокоэффективным представителем НПВС с хорошим профилем безопасности.

Широкое использование топических форм ибупрофена обусловлено тем, что у пациентов, длительно принимающих пероральные формы НПВС, в 22–68% случаев могут развиться эрозивно-язвенные поражения слизистых ЖКТ, в том числе с перфорацией и кровотечением. При этом до 30% дополнительных затрат при лечении артритов может приходиться на лечение желудочно-кишечных побочных явлений, вызываемых приемом пероральных НПВС [31, 32]. Учитывая, что топические формы НПВС так же эффективны, как и пероральные, наличие более благоприятного профиля их переносимости делает их предпочтительными в определенных клинических ситуациях, например при болях в коленных суставах. Так, назначение пероральных и топических форм ибупрофена имеет эквивалентный эффект на коленную боль в течение года. Вследствие более благоприятного профиля переносимости, топические формы НПВС могут назначаться в качестве альтернативы пероральным формам [33]. По результатам Кокрановского обзора 47 исследований авторами был сделан вывод, что при использовании топических форм НПВС наблюдается хороший эффект по сравнению с энтеральным использованием и значительно меньшее количество осложнений [34].

Одинаковая эффективность применения топической формы ибупрофена (5% гель) и перорального приема ибупрофена 400 мг (1200 мг в сутки) доказана и при остром повреждении мягких тканей минимум в течение 7 дней. В обеих группах полное улучшение отмечалось между 3-м и 6-м днем терапии. Следует отметить хорошую переносимость лечения в обеих группах (выявленные случаи нежелательных явлений были не связаны с проводимым лечением) [35].

При несколько больших затратах на применение топических форм ибупрофена по сравнению с пероральными формами общие расходы на лечение сокращаются за счет уменьшения частоты побочных эффектов, что было показано при обработке результатов исследования TOIB (Topical or oral ibuprofen for chronic knee pain in older people) [36].

Профиль безопасности терапии ибупрофеном

Главной проблемой пациентов с хронической болью является безопасность используемого препарата при длительном применении. Ни для кого не секрет, что основным серьезным побочным эффектом всех НПВС является желудочно-кишечное кровотечение (ЖК-кровотечение). Во многих исследованиях отмечается, что использование ибупрофена в низких дозах (до 1200 мг/день) вызывает лишь минимальные повреждения слизистой оболочки ЖКТ даже при длительном применении. Ибупрофен как препарат с хорошо изученными фармакологическими эффектами считается «золотым стандартом» по безопасности использования, что особенно важно при лечении пациентов с хроническими болевыми синдромами. Ибупрофен в низких дозах (800–1200 мг в сутки) во многих странах одобрен для безрецептурного применения, при этом он обладает хорошим профилем безопасности, сравнимым с парацетамолом.

Увеличение рекомендованных доз (до 1800–2400 мг в день) используется при долгосрочном лечении ревматических и некоторых других заболеваний опорно-двигательного аппарата. На основании метаанализа обсервационных эпидемиологических исследований за 2000–2008 гг. установлено влияние различных НПВС на риск возникновения кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Как изначально предполагалось, наименьшая частота ЖК-кровотечений была отмечена в группе коксибов (соотношение рисков (ОР) 1,88; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,96–3,71), среди неселективных НПВС лучшие результаты были получены у ибупрофена (ОР 2,69; 95% ДИ 2,17–3,33), наибольший риск наблюдался у кеторолака (ОР 14,54; 95% ДИ 5,87–36,04) и пироксикама (ОР 9,94; 95% ДИ 5,99–16,50). Авторами были сделаны выводы, что частота кровотечений зависит от нескольких факторов: селективности лекарственного средства в отношении ЦОГ, дозировки и длительности применения, а также времени полувыведения или использования пролонгированной формы препарата [37]. Аналогичные результаты были продемонстрированы и в ряде более ранних метаанализов, в соответствии с которыми ибупрофен характеризовался наиболее низким риском возникновения ЖК-кровотечения по сравнению с диклофенаком, напроксеном, индометацином, пироксикамом и кетопрофеном [37–40].

Дозозависимый эффект ибупрофена на возникновение серьезных желудочно-кишечных осложнений подтвержден и в ряде других исследований. Риск серьезных желудочно-кишечных неблагоприятных событий при лечении НПВС сравнительно низок, последние отмечаются у 1% пациентов в год преимущественно при использовании их в высоких дозах при длительном лечении хронических состояний. Частота побочных эффектов при применении ибупрофена в рекомендованных дозах у детей и взрослых сопоставима с таковой у парацетамола. Из всех НПВС ибупрофен, как представляется, имеет один из лучших желудочно-кишечных профилей безопасности [41, 42].

Можно сделать однозначный вывод, что ибупрофен обладает лучшим профилем безопасности в отношении ЖКТ среди неселективных НПВС, а также относительно низким риском развития кардиоваскулярных осложнений при длительном применении.

В соответствии с существующими рекомендациями, достоверно не выявлено преимуществ в эффективности различных НПВС между собой, в том числе селективных, при лечении ревматических заболеваний, поэтому выбор препарата следует производить, основываясь на его профиле безопасности и индивидуальных особенностях пациента. Пациентам, имеющим высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, прием коксибов противопоказан. Для снижения риска желудочно-кишечных осложнений, совместно с неселективным НПВС рекомендовано использовать мизопростол или блокаторы протонной помпы.

В настоящее время проводится первое крупное рандомизированное исследование (n = 20000 пациентов), целью которого является установление профиля безопасности целекоксиба, ибупрофена и напроксена у больных, страдающих ОА или РА с высоким риском развития кардиоваскулярных осложнений [43]. Данное исследование позволит дать более четкие рекомендации в отношении введения таких пациентов.

Заключение

Таким образом, клинический опыт использования ибупрофена при самых частых формах болевых синдромов демонстрирует его эффективность не только как средства для купирования болевых эпизодов, но и для курсового лечения хронической боли. Дополнительным преимуществом данного препарата является существование его в нескольких лекарственных формах.

Применение ибупрофена (Нурофен) отвечает современным стандартам терапии боли. Удобство применения, разнообразие лекарственных форм препарата и его доступность обуславливают высокую комплаентность пациентов предписанной терапии, что является залогом успешного лечения.

Более чем 50-летний опыт успешного применения ибупрофена в широкой клинической практике более чем в 80 странах мира в качестве безрецептурного препарата служит наглядным примером высокого профиля его эффективности и безопасности [44].

Литература

1. Фармацевтический рынок России. Май 2012 г. DSMGroup. Доступно на: https://www.dsm.ru/content/file/cpravka_may_2012.pdf.
2. Global Healthcare Calls for Target Marketing. Available on: https://blog.nielsen.com/nielsenwire/consumer/global-healthcare-calls-for-target-marketing/.
3. Friessem C. H., Willweber-Strumpf A., Zenz M. W. Chronic pain in primary care. German figures from 1991 and 2006 // BMC Public Health. 2009; 9: 299.
4. Breivik H., Collett B., Ventafridda V., Cohen R., Gallacher D. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment // Eur J Pain. 2006; 10: 287–333.
5. Ayzenberg I., Katsarava Z., Sborowski A. et al. The prevalence of primary headache disorders in Russia: a countrywide survey // Cephalalgia. 2012; 32 (5): 373–381.
6. Табеева Г. Р. Ибупрофен в лечении нейрогенных болевых синдромов // Consilium Medicum. 2006; 8 (2): 28–32.
7. Blyth F. M., March L. M., Brnabic A. J., Jorm L. R., Williamson M., Cousins M. J. // Pain. 2001; 89 (2–3): 127–134.
8. Patel A. S., Farquharson R., Carroll D. The Impact and Burden of Chronic Pain in the Workplace: A Qualitative Systematic Review // Pain Pract. 2012 .
9. Chandler S., Payne R. Economics of unrelieved cancer pain // Am J HospPalliat Care. 1998; 15 (4): 223–226.
10. National institute of health. The NIH Guide: new direction in pain research I. Washington (DC): US Government Printing Office; 1998.
11. Gustavsson A., Bjorkman J., Ljungcrantz C. Socio-economic burden of patients with a diagnosis related to chronic pain — register data of 840,000 Swedish patients // Eur J Pain 2012; 16 (2): 289–299.
12. Топчий Н. В., Топорков А. С. Оптимизация применения нестероидных противовоспалительных препаратов в общемедицинской практике // РМЖ. 2011; 19 (2): 27–32.
13. Фармацевтический рынок России. Май 2012 г. DSMGroup. Доступно на: https://www.dsm.ru/content/file/cpravka_may_2012.pdf.
14. Derry C., Derry S., Moore R. A., McQuay H. J. Single dose oral ibuprofen for acute postoperative pain in adults // Cochrane Database Syst Rev. 2009, Jul 8; (3): CD001548. Review. PubMed PMID: 19588326.
15. Hersh E. V., Kane W. T., O’Neil M. G., Kenna G. A., Katz N. P., Golubic S., Moore P. A. Prescribing recommendations for the treatment of acute pain in dentistry // Compend Contin Educ Dent. 2011, Apr; 32 (3): 22, 24–30; quiz 31–2. PubMed PMID: 21560740.
16. Ahmad N., Grad H. A., Haas D. A., Aronson K. J., Jokovic A., Locker D. The efficacy of nonopioid analgesics for postoperative dental pain: a meta-analysis // Anesth Prog. 1997, Fall; 44 (4): 119–26. PubMed PMID: 9481955; PubMed Central PMCID: PMC2148941.
17. Aids for management of common headache disorders in primary care 2007 www.who.int/entity/mental_health/neurology/who_ehf_aids_headache.pdf.
18. Evers S., Afra J., Frese A., Goadsby P. J., Linde M., May A., Sandor P. S. European Federation of Neurological Societies. EFNS guideline on the drug treatment of migraine — revised report of an EFNS task force // Eur J Neurol. 2009, Sep; 16 (9): 968–981. PubMed PMID: 19708964.
19. Rabbie R., Derry S., Moore R. A., McQuay H. J. Ibuprofen with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults // Cochrane Database Syst Rev. 2010, Oct 6; (10): CD008039. Review. PubMed PMID: 20927770.
20. Verhagen A. P. et al. Treatment of tension type headache: paracetamol and NSAIDs work: a systematic review // Ned Tijdschr Geneeskd. 2010; 154: A1924. Review. Dutch. PubMed PMID: 20699021.
21. Suthisisang C., Poolsup N., Kittikulsuth W., Pudchakan P., Wiwatpanich P. Efficacy of low-dose ibuprofen in acute migraine treatment: systematic review and meta-analysis // Ann Pharmacother. 2007, Nov; 41 (11): 1782–91. Epub 2007 Sep 18. Review. PubMed PMID: 17878396.
22. Silver S., Gano D., Gerretsen P. Acute treatment of paediatric migraine: a meta-analysis of efficacy // J Paediatr Child Health. 2008, Jan; 44 (1–2): 3–9. Epub 2007, Sep 14. Review. PubMed PMID: 17854415.
23. Damen L. et al. Symptomatic treatment of migraine in children: a systematic review of medication trials // Pediatrics. 2005, Aug; 116 (2): e295–302. Review. PubMed PMID: 16061583.
24. Boureau F., Pelen F., Verriere F. et al. Evaluation of lbuprofenvsParacetamol analgesic activity using a sore throat pain model // Clin Drug Invest. 1999; 17 (1): 1–8.
25. Boureau F., Schneid H., Zeghari N., Wall R., Bourgeois P. The IPSO study: ibuprofen, paracetamol study in osteoarthritis. A randomised comparative clinical study comparing the efficacy and safety of ibuprofen and paracetamol analgesic treatment of osteoarthritis of the knee or hip // Ann Rheum Dis. 2004 Sep; 63 (9): 1028–34. PubMed PMID: 15308513; PubMed Central PMCID: PMC1755112.
26. Towheed T. E., Maxwell L., Judd M. G., Catton M., Hochberg M. C., Wells G. Acetaminophen for osteoarthritis // Cochrane Database Syst Rev. 2006, Jan 25; (1): CD004257. Review. PubMed PMID: 16437479.
27. Ревматология. Клинические рекомендации / Под ред. Е. Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 288 с.
28. Zhang W. et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) // Ann Rheum Dis. 2007, Mar; 66 (3): 377–388. Epub 2006 Oct 17. PubMed PMID: 17046965; PubMed Central PMCID: PMC1856004
29. Watanabe K., Watanabe H., Maeda Hagiwara M. et at. Influence of a muscle relaxant, tizanidine, on gastric acid secrction and ulcers in the rat // Folia Pharmacol Jpn. 1983; 82: 237–245.
30. Berry H., Hutchinson D. R. Tizanidine and ibuprofen in acute low-back pain: results of a double-blind multicentre study in general practice // J Int Med Res. 1988; 16 (2): 83–91.
31. Aabakken L. NSAID-associated gastrointestinal damage: methodological considerations and a review of the experience with enteric coated naproxen // Eur J RheumatolInflamm. 1992; 12 (2): 9–20.
32. Russell R. I. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and gastrointestinal damage-problems and solutions // Postgrad Med J. 2001; 77 (904): 82–88.
33. Underwood M., Ashby D., Cross P. et al. Advice to use topical or oral ibuprofen for chronic knee pain in older people: randomised controlled trial and patient preference study // BMJ. 2008; 336 (7636): 138–142.
34. Tiso R. L., Tong-Ngork S., Fredlund K. L. Oral versus topical Ibuprofen for chronic knee pain: a prospective randomized pilot study // PainPhysician. 2010; 13 (5): 457–467.
35. Whitefield M., O’Kane C. J., Anderson S. Comparative efficacy of a proprietary topical ibuprofen gel and oral ibuprofen in acute soft tissue injuries: a randomized, double-blind study // J Clin Pharm Ther. 2002; 27 (6): 409–417.
36. Castelnuovo E. et al. TOIB study team. Cost-effectiveness of advising the use of topical or oral ibuprofen for knee pain; the TOIB study Rheumatology (Oxford) 2008; 47 (7): 1077–1081.
37. Masso Gonzalez E. L. et al. Variability among nonsteroidal antiinflammatory drugs in risk of upper gastrointestinal bleeding // Arthritis Rheum. 2010 Jun; 62 (6): 1592–1601. PubMed PMID: 20178131.
38. Lewis S. C. et al. Dose-response relationships between individual nonaspirin nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NANSAIDs) and serious upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis based on individual patient data // Br J Clin Pharmacol. 2002, Sep; 54 (3): 320–326. PubMed PMID: 12236853; PubMed Central PMCID: PMC1874428.
39. Henry D. et al. Variability in risk of gastrointestinal complications with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs: results of a collaborative meta-analysis // BMJ. 1996, Jun 22; 312 (7046): 1563–1566. PubMed PMID: 8664664; PubMed Central PMCID: PMC2351326.
40. Richy F. et al. Time dependent risk of gastrointestinal complications induced by non-steroidal anti-inflammatory drug use: a consensus statement using a meta-analytic approach // Ann Rheum Dis. 2004, Jul; 63 (7): 759–766. Review. PubMed PMID: 15194568; PubMed Central PMCID: PMC1755051.
41. Doyle G., Furey S., Berlin R. Gastrointestinal safety and tolerance of ibuprofen at maximum over-the-counter dose // Aliment Pharmacol Ther. 1999; 13 (7): 897–906.
42. Bjarnason I. Ibuprofen and gastrointestinal safety: a dose-duration-dependent phenomenon // J R Soc Med. 2007; 100 Suppl 48: 11–14.
43. Becker M. C. et al. PRECISION Investigators. Rationale, design, and governance of Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety versus Ibuprofen Or Naproxen (PRECISION), a cardiovascular end point trial of nonsteroidal antiinflammatory agents in patients with arthritis // Am Heart J. 2009, Apr; 157 (4): 606–612. Epub 2009, Feb 25. PubMed PMID: 19332185.
44. Rainsford K. D. Fifty years since the discovery of ibuprofen // Inflammopharmacology. 2011, Dec; 19 (6): 293–297. PubMed PMID: 22120888.

Т. Е. Морозова, доктор медицинских наук, профессор С. М. Рыкова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Контактная информация об авторах для переписки

Сколько заживает зуб после удаления

Если экстирпация прошла успешно, кровотечения нет, то на вторые, третьи сутки лунка покрывается сероватым налетом, а к концу недели становится ярко розовой. При надавливании на десну экссудат не выходит. Отечность полностью спадает, боль уходит. Начинаются процессы восстановления мягких и костных тканей.

Чего нельзя делать в первый день, чтобы не повредить сформированный сгусток:

• интенсивно полоскать рот;
• вылизывать лунку;
• сморкаться;
• сплевывать;
• чистить зубы.

Через две недели слизистая приобретает здоровой цвет, лунка не визуализируется как отдельная часть, так как к этому времени эпителиальный слой полностью восстанавливается.

Сколько заживает рана после удаления зуба зависит от наличия или отсутствия осложнений. Если все в порядке, то примерно через месяц замещение пустоты в лунке костной и соединительной тканью практически завершается. О полном заживлении можно говорить через 3, 4 месяца. К этому времени на месте удаленной зубной единицы формируется ровная поверхность, которая ничем не напоминает о проведенной операции.

Что будет, если проигнорировать патологическую боль

Появление боли всегда сигнализирует о неполадках в организме. Если зуб удалили достаточно давно, а болевые ощущения сохраняются или нарастают – это свидетельство осложнения. К боли могут присоединиться:

• Повышенная температура тела;
• выраженный отек, покраснение слизистой;
• дурной запах изо рта;
• гнойное отделяемое из лунки;
• белый или серый налет на слизистой;
• увеличение подчелюстных лимфоузлов;
• боль во время глотания;
• ограничение при открывании рта.

В данной ситуации врачу следует показаться незамедлительно.

Игнорирование тревожных симптомов чревато серьезными проблемами, такими как абсцесс, остеомиелит. Это тяжелые патологии, требующие своевременного, квалифицированного лечения.