Thermafil — инновационная система для пломбирования каналов

Специфика строения корневого канала обуславливает наличие большого числа ответвлений, также известных как микроканалы. В ситуациях, когда по итогам проведенного пломбирования хотя бы одна из этих полостей останется незакрытой, возникает вероятность развития воспалительного процесса, при продолжительном течении приводящего к потере зуба. Избежать подобных ситуаций, и добиться качественного состояния пломб позволяет система Термофил (Thermafil), предусматривающая использование мягкого гуттаперчевого состава.

Общее представление

Рассматриваемая технология относится к числу новых методик стоматологического лечения, и гарантирует надежность пломбирования за счет размещения в полости открытого канала разогретой гуттаперчи, основой для которой служит пластиковый обтуратор. Трехмерная обтурация и полная герметизация апекса исключают вероятность негативных побочных процессов, возникающих в период реабилитации. Кроме того, технология пломбирования сокращает продолжительность процедуры, и рекомендуется к применению даже при сильном искривлении каналов.

Разработанная профессором Джонсоном, изначально технология предусматривала использование в качестве носителя стержней из медицинской стали, покрытых слоем пластичного материала. В современных моделях Термофил применяются жесткие полимерные обтураторы различного диаметра и конусности, на которые наносятся отметки, облегчающие контроль погружения оборудования.

Разогретая гуттаперча обладает улучшенными адгезивными свойствами, обеспечивающими плотность фиксации как на основании, так и в полости канальцев. Наличие пластикового стержня исключает усадку материала. Методика использования системы предусматривает:

• Обработку обтуратора пломбирующей массой;
• Постепенное введение штифта в полость канала;
• Естественное заполнение ответвлений и объема в результате созданного давления.

Технология объемного пломбирования уменьшает вероятность инфицирования зубной ткани, и позволяет сократить количество композитных материалов, представляющих потенциальный источник негативного влияния на челюстной отдел. Практика показывает, что болезненные ощущения, характерные для периода восстановления после врачебного вмешательства, выражаются в меньшей степени.

При этом стоит отметить, что рассматриваемый протокол сопряжен с расходами клиники на приобретение специального оборудования, включая бормашину, оснащенную эндодонтической насадкой, печь для размягчения гуттаперчи, а также комплекты одноразовых инструментов. В результате стоимость лечения системой Thermafil оказывается выше, чем при применении альтернативных методик.

Система GuttaCore™: еще одна ступень эволюции эндодонтии

Использование обтураторов на носителе (Thermafil, GT Obturator, ProTaper® Obturator) является одной из наиболее популярных техник пломбирования корневых каналов во всем мире, пользующейся заслуженным признанием ведущих специалистов в области эндодонтии, среди которых L. Stephen Buchanan, Guiseppe Cantatore, Julian Webber, Pierre Machtou, James L. Gutmann и другие.

Эта простая и эффективная методика позволяет значительно сократить рабочее время врача, обеспечивая при этом высокое качество обтурации, особенно в узких корневых каналах и каналах со сложной анатомией (Buchanan, 2009; Christensen G., 1991; Dummer PMH, Lyle L, Rawl, Kennedy JK., 1994; Cantatore G., 2001) (рис. 1, 2).

Рис. 1. Корневые каналы с выраженной кривизной, запломбированные гуттаперчей на носителе. Рис. 2. Корневые каналы с выраженной кривизной, запломбированные гуттаперчей на носителе.

Однако многие стоматологи по-прежнему относятся с предубеждением к применению обтураторов, отдавая предпочтение латеральной или вертикальной конденсации гуттаперчи. Основной причиной этого является существование расхожих мифов о гуттаперче на носителе, зачастую противоречащих друг другу.

Миф № 1

Применение обтураторов вызывает ожог периодонта, о чем свидетельствует послеоперационная чувствительность. Следовательно, эндодонтическое лечение непременно окончится неудачей. В действительности правильное использование гуттаперчи на носителе не может приводить к ожогу периодонтальных тканей. Возникающая в ряде случаев постпломбировочная боль связана с тем, что обтуратор в процессе введения в корневой канал продвигает находящийся в канале воздух в околокорневые ткани. Такая чувствительность проходит самостоятельно без последующего развития каких-либо осложнений.

Миф № 2

При использовании обтураторов высок риск выведения гуттаперчи за верхушку корня. Несмотря на свою простоту, методика пломбирования с использованием гуттаперчи на носителе очень требовательна к соблюдению правил формирования корневых каналов. Важным этапом является калибровка апикального отверстия, так как использование обтуратора, размер которого меньше диаметра апикального отверстия, действительно может приводить к выведению гуттаперчи в периапикальные ткани. В то же время при правильной обработке корневого канала и четком следовании инструкциям по обтурации каналов с использованием данной техники такая вероятность практически исключена.

Миф № 3

До верхушки доходит только носитель обтуратора. Гуттаперча и силер остаются в устьевой и средней трети канала.Такой вариант действительно возможен при несоблюдении техники препарирования, ирригации и пломбирования канала гуттаперчей на носителе. Существует несколько ключевых факторов, позволяющих предотвратить развитие этой проблемы:

1. Устье корневого канала должно быть достаточно расширено («форма воронки»), чтобы обтуратор входил свободно, не теряя гуттаперчу при входе в канал.
2. Корневой канал должен быть полноценно дезинфицирован. Обязательным условием качественной ирригации является применение раствора гипохлорита натрия и препаратов для удаления смазанного слоя (smear layer), образующегося в процессе формирования канала, таких как 15—17%-ный водный раствор ЭДТА или лимонная кислота. Такой подход позволяет добиться не только качественной обтурации магистрального канала, но и заполнения гуттаперчей его ответвлений (латеральные и дельтовидные каналы, анастомозы между каналами).
3. Устьевая и средняя части канала должны быть заполнены силером, обеспечивающим плавное скольжение обтуратора вдоль его стенок. При этом корневой герметик не должен иметь слишком плотную консистенцию. Идеальным вариантом являются силеры на основе эпоксидной смолы: AH Plus® (DentsplyTM), Adseal (Meta Biomed) и др.
4. Обтуратор должен вводиться в корневой канал медленно и плавно. Обтураторы Thermafil®, с конусностью 4 %, вводятся в канал в течение 3—4 секунд. Обтураторы с более высокой конусностью (GT®, ProTaper® и WaveOneTM) — 6—8 секунд.

Использование гуттаперчи на носителе позволяет добиться предсказуемых успешных результатов обтурации корневых каналов, что подтверждается многочисленными исследованиями (Beatty и соавт., 1989; Dummer и соавт., 1993; Gen?oglu и соавт., 1993; Gen?oglu и соавт., 2002; Xu и соавт., 2007; Inan и соавт., 2007; Gen?oglu и соавт., 2007; Saunders и соавт., 1994; Gutmann и соавт., 1993; Dalat и соавт., 1994; Pathomvanich и соавт., 1996; Abarca и соавт., 2001; Kontakiotis и соавт., 2007).

Миф № 4

Обтураторы сложно удалять из канала при повторном эндодонтическом лечении.

Многие клиницисты сталкиваются с определенными проблемами при необходимости распломбировать канал, запломбированный гуттаперчей на носителе. Эти проблемы чаще всего обусловлены отсутствием у врача соответствующего инструментария. Данные литературы свидетельствуют о том, что распломбирование канала, запломбированного обтуратором, требует даже меньше времени, чем распломбирование канала, запломбированного гуттаперчей (Frajlich, 1998; Royzenblat, Goodell, 2007). Оптимальным решением для этих целей является использование машинных никель-титановых инструментов (ProFile®, GT® и т. д.). В своей практике я использую файлы ProTaper® Retreatment (серия D) (рис. 3).

Рис. 3. Инструменты ProTaper® серии D.

Эти инструменты позволяют буквально в течение одной минуты извлечь пластиковый носитель обтуратора, после чего удаление остатков гуттаперчи со стенок канала становится достаточно простой задачей.

Миф № 5

Пластиковый носитель обтуратора препятствует полноценной подготовке канала при постановке штифтовых конструкций.

При препарировании канала под штифтовую конструкцию перед тем, как использовать развертки соответствующего размера, необходимо удалить носитель обтуратора на нужную глубину. Для этих целей часто используются алмазные боры (что достаточно небезопасно), ультразвуковые насадки и электрические разогревающие плаггеры (System B, Calamus® Dual, BeeFill и др.). Однако, на мой взгляд, самым предсказуемым вариантом является применение специальных боров Post space bur (Dentsply™ Maillefer) (рис. 4).

Рис. 4. Бор Post Space®.

Данный бор для турбинного наконечника используется без водного охлаждения и позволяет одним движением удалить пластиковый носитель из корневого канала на длину штифтовой конструкции.

Система GuttaCore™: характеристики и методика применения

Исходя из приведенных выше предубеждений, основной претензией врачей к обтураторам так или иначе является наличие в них пластикового носителя.

В ближайшее время на российском рынке будет представлен продукт, демонстрирующий принципиально новую концепцию применения гуттаперчи на носителе: обтураторы GuttaCore™ (рис. 5), носители которых изготовлены не из пластика, а из эластомера гуттаперчи с поперечными межмолекулярными связями (поперечно-сшитой гуттаперчи). Таким образом, обтуратор целиком состоит из гуттаперчи в разных формах (рис. 6).

Рис. 5. Обтураторы GuttaCore™. Рис. 6. Строение обтуратора GuttaCore™.

Это обеспечивает не только быструю и качественную трехмерную обтурацию корневых каналов, но и простоту препарирования канала для постановки штифта и удаления корневой пломбы в случае необходимости повторного эндодонтического лечения. Носитель удаляется из корневых каналов так же легко, как гуттаперча, поскольку и является гуттаперчей. Следовательно, для этих целей мы можем использовать те же инструменты, что и в каналах, запломбированных по методике латеральной или вертикальной конденсации гуттаперчи.

Работа с системой GuttaCore™ очень проста, однако существует ряд ключевых моментов, позволяющих избежать ошибок при ее применении. Ниже приведена поэтапная последовательность применения обтураторов GuttaCore™.

Этап № 1

Корневой канал должен быть соответствующим образом сформирован и дезинфицирован.

Cистема GuttaCore™ универсальна, то есть может использоваться вне зависимости от того, какими инструментами был обработан корневой канал. Однако, согласно результатам исследований, после препарирования корневые каналы должны иметь либо конусность не менее 6 % (.06), либо большой диаметр апикального отверстия. Это необходимо для обеспечения их качественной ирригации и трехмерной обтурации (Boutsioukis C, Gogos C, Verhaagen B et al., 2010). При использовании системы GuttaCore™ корневой канал должен быть расширен как минимум до размера 20.06 или 25.04.

Этап № 2

Подбирается соответствующий размер обтуратора GuttaCore™. Если для препарирования корневого канала использовались инструменты с конусностью .06 или более, выбирается обтуратор, имеющий одинаковый размер с финишным никель-титановым файлом. Если применялись инструменты с конусностью .04 — на один размер меньше (табл. № 1).

Таблица № 1. Выбор соответствующего размера обтуратора GuttaCore™.

Ни в коем случае нельзя срезать гуттаперчу с кончика обтуратора, так как это может привести к повреждению носителя.

Этап № 3

Очень важным этапом для обеспечения предсказуемой и качественной трехмерной обтурации является калибровка корневого канала. Для этого в каждом блистере GuttaCore™, помимо пяти обтураторов, имеется верификатор соответствующего размера и конусности. Это ручной инструмент, который пассивно вводится на рабочую длину корневого канала. Если верификатор пассивно не припасовывается на полную длину, можно использовать его в качестве финишного файла для дополнительного расширения апикальной части канала.

Этап № 4

При использовании обтураторов GuttaCore™ силер вносится тонким слоем только в устьевую или в случае длинных корневых каналов устьевую и среднюю части канала. Для внесения силера можно применять бумажный штифт, острый зонд или в случае использования силера AH Plus® Jet специальную смесительную насадку (рис. 7).

Рис. 7. Силер AH Plus® Jet со смесительной насадкой для внесения материала непосредственно в корневые каналы.

Разогретый обтуратор в процессе введения в корневой канал равномерно распределит корневой герметик по его стенкам. При избыточном количестве силера или внесении его на полную рабочую длину очень высок риск его экструзии в периапикальные ткани.

Этап № 5

На обтураторе устанавливается рабочая длина, после чего он помещается в держатель одного из нагревательных элементов печи Thermaprep 2® (рис. 8).

Рис. 8. Печь Thermaprep 2®.

Отличительными характеристиками печи Thermaprep 2® являются быстрый трехмерный разогрев обтураторов с сохранением свойств гуттаперчевого носителя, а также возможность одновременной работы обоих нагревательных элементов.

При работе с системой GuttaCore™, в отличие от обтураторов с пластиковым носителем, на рабочей панели печи вне зависимости от размера обтуратора выставляется минимальный уровень разогрева: 20—25.

Плавным нажатием на держатель обтуратор помещается в нагревательный элемент Thermaprep 2®. При этом автоматически запускается рабочий цикл печи и загорается световой индикатор. Возможность одновременной работы обоих нагревательных элементов позволяет при необходимости разогревать сразу два обтуратора. По окончании нагрева печь подаст звуковой сигнал, а световой индикатор начнет мигать. Аккуратным нажатием поднимается держатель, обтуратор извлекается и медленно, без вращения, вводится в корневой канал на рабочую длину.

При сложном доступе к корневым каналам, особенно в боковых зубах при затрудненном открывании полости рта, можно зафиксировать носитель обтуратора GuttaCore™ с помощью пинцета (рис. 9), удалить рукоятку, покачав ее из стороны в сторону, и, удерживая обтуратор пинцетом, вводить его в канал (рис. 10).

Рис. 9. Применение обтураторов GuttaCore™ при сложном доступе к корневым каналам. Рис. 10. Применение обтураторов GuttaCore™ при сложном доступе к корневым каналам.

Этап № 6

После введения обтуратора в корневой канал можно сконденсировать пластифицированную гуттаперчу в устьевой части корневого канала с помощью плаггера. Это создает дополнительное гидродинамическое давление, позволяющее гуттаперче еще лучше заполнять ответвления магистрального канала, такие как латеральные и дельтовидные каналы, анастомозы между каналами и т. д. В процессе конденсации необходимо прочно удерживать обтуратор за рукоятку во избежание его смещения.

Этап № 7

Завершающим этапом обтурации является удаление рукоятки и носителя выше уровня устья. При использовании системы GuttaCore™ нет необходимости применять для этих целей специальные боры Thermacut. Можно либо срезать носитель на уровне устья с помощью обычного шаровидного бора или острого экскаватора, либо просто отломить его легкими боковыми движениями.

Для очистки полости зуба от остатков гуттаперчи и силера можно использовать ватный шарик, пропитанный хлороформом или этиловым спиртом.

Заключение

Эволюция эндодонтии идет по пути упрощения технической части процедур и сокращения рабочего времени врача, требующегося для их выполнения. Разрабатываются новые инструменты, материалы, оборудование и аксессуары, позволяющие сократить количество рабочих этапов и сделать эндодонтическое лечение менее трудоемким. При этом, безусловно, большое внимание уделяется одновременному повышению предсказуемости результатов и успеха лечения в целом. Разработка обтураторов GuttaCore™ является действительно революционным этапом эволюции эндодонтии. Использование этой системы позволяет быстро и без особых усилий добиться качественной трехмерной обтурации в ситуациях, где врач может столкнуться с определенными проблемами при проведении других методик пломбирования корневых каналов (рис. 11—13).

Рис. 11. Примеры использования обтураторов GuttaCore™ в клинических ситуациях с нестандартной анатомией корневых каналов. Рис. 12. Примеры использования обтураторов GuttaCore™ в клинических ситуациях с нестандартной анатомией корневых каналов. Рис. 13. Примеры использования обтураторов GuttaCore™ в клинических ситуациях с нестандартной анатомией корневых каналов.

Литература

1. Buchanan S. Распространенные заблуждения об обтурирующих материалах на носителе / Эндодонтическая практика, декабрь 2009; 7—11.
2. Christensen G. Improved Thermafil concept well accepted. CRA Newsletter 1991; 12:4.
3. Cantatore G. Thermafil versus System B. Endod Pract 2001; 5:30—39.
4. Dummer PMH, Lyle L, Rawl, Kennedy JK. A laboratory study of teeth obturated by lateral condensation of gutta-percha or Thermafil obturators. Int Endod J 1994; 27:32—38.

Полный список литературы находится в редакции.

Стадии пломбирования

Алгоритм восстановления цельной структуры коронки включает в себя следующие этапы:

• Удаление пульпы и расширение канального отверстия;
• Формирование конусовидной полости и экстракция инфицированного дентина;
• Определение рабочей глубины канала;
• Антисептическая обработка всех внутренних участков;
• Промывка полости раствором хлоргексидина;
• Просушка и введение силера;
• Установка полимерного стержня и заполнение просвета;
• Удаление лишнего материала;
• Полимеризация гуттаперчи в устье канала;
• Рентенографическое обследование и повторная дезинфекция.

Реализация протокола требует особого внимания к ряду факторов, способных повлиять на качество пломбирования.

Корректное определение рабочей глубины

Ввиду того, что методика предусматривает заполнение канала и всех ответвлений, важно убедиться в том, что используемого материала достаточно для достижения дна полости. В противном случае велика вероятность развития осложнений, включая воспалительные процессы, болевой синдром, формирование кисты или периодонтита.

Соблюдение техники обработки каналов

Механическое расширение отверстия, устранение имеющихся дефектных участков и неровностей – все это факторы, влияющие на качество заполнения полости гуттаперчевым материалом. Это особенно важно при работе с узкими и искривленными каналами, требующими тщательной обработки.

Преимущества пломбирования методом THERMAFIL

Корневые каналы зуба обладают сложнейшим анатомическим строением. Помимо основного канала, существует также и масса различных боковых ответвлений, которые называются микроканалами. Многие микроканалы находятся в верхней части основного канала, а это наиболее сложный и важный участок для пломбирования. Если не запломбировать хотя бы малейшую часть каналов, то это может привести к воспалениям, и как результат — потере зуба целиком.

Простые методы пломбировки не столь эффективные, как Термафил. Как показала практика, если пациент соглашался на более дешевый метод, то при рентгене можно было наблюдать не заполненные каналы, а это ведет только к осложнениям. Система THERMAFIL полностью лишена таких подводных камней. Размягченная и разогретая гуттаперча под хорошим давлением вводится в корневой канал зуба и полностью заполняет основной канал, а также все микроканалы. После такой операции канал пломбируется до самого верха. Гуттаперча вводится в зуб при помощи пластичного носителя или стержня, который благодаря своим свойствам заполняет даже самые искривленные каналы. Если вдруг возникает угроза повторного лечения, к примеру, нужно срочно подготовить корневой канал под штифтовую конструкцию, то материал THERMAFIL легко может быть удален из корневого канала.

За все время применения THERMAFIL было сделано множество наблюдений. Доказано на практике, что корневой канал герметично запломбирован без пустот. THERMAFIL в 20 раз сильнее пломбирует корневые каналы, чем стандартный гуттаперчевый штифт. THERMAFIL в 4 раза эффективнее, чем такое же пломбирование, но с помощью шприца.

Пломбировочный штифт или обтуратор — это стержень, покрытый тончайшим слоем гуттаперчи и имеющий форму конуса. Система THERMAFIL проходит в несколько этапов. В самом начале операции у пациента удаляется зубной нерв или пульпа (сосудисто-нервный пучок). После этого корневой канал расширяют, придавая ему конусную форму. На данном этапе со стенок корневого канала ликвидируется инфицированный дентин. С помощью апесколатора (прибор, который определяет длину корневого канала) устанавливают точную длину для дальнейшей обработки и пломбировки зуба. Далее канал обрабатывают и высушивают, после чего приступают к пломбированию. После герметичной пломбировки стоматолог назначает следующий прием, на котором зуб будет полностью восстановлен.

Преимущества и недостатки

К числу положительных аспектов, отмечаемых при использовании системы Термофил, относят:

• Гарантия герметизации полости канала;
• Минимальный риск воспаления после пломбирования;
• Низкий уровень токсичности материалов;
• Сохранение цельной апикальной структуры;
• Контроль за глубиной внедрения стержня;
• Свободный доступ при повторном лечении;
• Отсутствие болезненных ощущений в период реабилитации.

Единственным техническим недостатком, характерным для всех композитных материалов, выступает вероятность минимальной усадки сформированной пломбы.

Что это такое?

Система Thermafil – новый метод стоматологического лечения, используемый для эффективного пломбирования каналов зуба. Для этого используется разогретая гуттаперча на носителе из пластика — обтураторе.
На сегодня это самая эффективная система заполнения канала с трехмерной обтурацией и полной герметизацией апекса. Такой метод лечения значительно сокращает время работы специалиста и гарантирует качественное пломбирование. Даже самые узкие, искривленные каналы поддаются надежному заполнению пломбировочным материалом.

Общие принципы методики

Данный метод пломбирования был разработан профессором Б. Джонсоном. Первоначально в качестве носителя использовали металлические стержни, покрытые первичным гуттаперчивым слоем. Со временем система была усовершенствована и сейчас широко используется в стоматологии.

Термофил состоит из жесткого пластикового обтуратора, который покрыт слоем гуттаперчи. Для удобства применения стержни бывают разной толщины и конусности. На каждом из них имеются метки, которые позволяют контролировать глубину введения.

Гуттаперча при подогреве приобретает хорошую клейкость, за счет чего превосходно держится на стержне, а потом и непосредственно в канале. Благодаря тому, что в Thermafil находится пластиковый носитель, предотвращается усадка материала.

Процедура использования следующая:

• пластиковый стержень обрабатывается разогретой гуттаперчей;
• штифт медленными движениями вводится непосредственно в канал;
• находясь под давлением, гуттаперча плотно заполняет все имеющиеся ответвления и сам остальной объем канала.

Данная методика проведения процедуры за счет плотной герметизации всей корневой системы получила свое второе название – объемное пломбирование.

После проведения такого лечения значительно сокращается опасность возможного развития болезнетворных микроорганизмов внутри зуба.

Применение системы Термофил позволяет использовать меньшее количество композитных материалов, обладающих токсичностью. Таким образом, снижается сила боли после лечения зуба.

Методика требует немалых финансовых затрат для приобретения следующих инструментов:

• бормашина со специальной эндодонтической насадкой;
• печи для разогревания гуттаперчи;
• эндодонтические инструменты, большинство из которых дорого стоят, а применяться могут всего несколько раз.

Все вышесказанное объясняет, почему такая удобная и простая процедура лечения предлагается далеко не во всех клиниках, в основном в частных учреждениях.

В чем преимущество термофила?

Данная процедура была изобретена несколько лет назад, путем совместных разработок ученых по поиску оптимальных методов полного и эффективного заполнения глубоких зубных каналов. Традиционно лучшим веществом, которое используется для этой операции, является гуттаперча – материал природного происхождения, который добывается из сока тропических растений. Обладая такими качествами, как пластичность, гибкость и рентгеноконтрастность, гуттаперча уже свыше двух столетий применяется для эффективного заполнения внутренних каналов зуба.

Однако в течение многих лет стоматологи сталкивались с главной проблемой в этом отношении – невозможностью полноценного заполнения каналов по причине их особой сложности, трудности в определении длины, анализе боковых канальцев. Только система термофильного пломбирования, в основе которой лежит способность с помощью специального прибора размягчить гуттаперчу до необходимого уровня и качественно заполнить ею весь канал, позволила сделать значительный шаг вперед в этом отношении.

Когда метод является наиболее эффективным?

Применение системы наиболее эффективно в следующих случаях:

• при инфекционных поражениях зубной корневой системы;
• когда требуется удаление воспаленной пульпы;
• в случае сильного искривления канальных ответвлений и самого канала;
• при начальном разрушении корневого канала;
• для придания формы полости перед пломбированием;
• непосредственная установка пломбы.

Самым сложным случаем является необходимость лечения ранее уже запломбированного зуба, в том случае если заполнение отверстий было проведено некачественно. В данном случае трехмерное пломбирование тоже на высоте.

Было проведено много клинических исследований, которые доказали эффективность системы Термофил. С ее помощью удается провести надежную герметизацию канальной полости с сохранением результата на много лет вперед.

Преимущества пломбирования зубов гуттаперчей:

• Высокая скорость операции около 30-40 минут
• Качественная герметизация корневого канала
• Возможность заполнить пастой весь объем корневого канала
• Надежная антисептическая обработка
• Устранение риска воспалительных процессов
• Тщательный контроль врача на всех этапах пломбировки канала

В заключение следует сказать, что сегодня пломбировка с помощью гуттаперчи считается самой надежной и безопасной, при которой можно качественно запломбировать зуб и не опасаться развития и лечения кариеса, проникновения инфекций, риска потерять зуб. Ведущие европейские и российские стоматологические клиники успешно выполнять все виды пломбирования гуттаперчей.