Гистологический анализ пульпы в корреляции с различным по глубине кариозным процессом

• что такое пульпа зуба и ее функции,
• строение и архитектоника слоев пульпы,
• гистологические препараты.

Пульпа зуба (pulpa dentis) – это богатый кровеносными сосудами и нервными волокнами специализированный тип рыхлой волокнистой соединительной ткани, которая заполняет полость зуба, т.е. пульповую камеру и корневых каналы. За счет наличия в ней большого количества рецепторных нервных окончаний – пульпа обеспечивает очень высокую болевую чувствительность тканей зуба к воздействию механических, физических, химических раздражителей.

Воспаление пульпы (пульпит) – чаще всего развивается в результате попадания в нее патогенных бактерий. Это происходит при распространении кариозного процесса на глубокие слои дентина, окружающие пульповую камеру, но в ряде случаев причиной воспаления может быть физическая травма зуба, либо термический ожог (например, из-за ошибок при препарировании зуба под коронку). Чаще всего воспаление пульпы протекает остро, с выраженным болевым синдромом, но в ряде случаев течение может быть бессимптомным – с преобладанием гиперпластических процессов.

Строение пульпы зуба (схема) –

Из-за обилия в пульпе кровеносных сосудов, а также из-за наличия узких апикальных отверстий на верхушках корней – при развитии острого пульпита всегда быстро нарастает воспалительный отек. Поскольку объем пульпы ограничен стенками пульповой (пульпарной) камеры – воспалительный отек приводит к сдавлению вен и лимфатических сосудов, нарушая этим отток жидкости. Это приводит к развитию некроза и гибели пульпы. Кроме того отек приводит и к сдавливанию нервных окончаний, что собственно и обуславливает развитие острой боли.

Нужно отметить, что в пульпе зуба имеются целые нервные сплетения, включая большое количество рецепторов, которые способны воспринимать раздражители любого вида – давление, температуру, химические и физические воздействия. Но вместе с тем в пульпе описаны и эффекторные нервные окончания. Часть нервных волокон пульпы (вместе с отростками одонтобластов) – выходит из нее в предентин и внутреннюю зону околопульпарного дентина, располагаясь в дентинных трубочках.

Из чего состоит пульпа зуба?

Анатомическое строение пульпы зуба

С точки зрения анатомии ткань делится на две зоны. Коронковая зубная мякоть имеет рыхлую структуру и участвует в дентиногенезе, все слои пульпы зуба в этой части пронизаны обширной сетью капилляров и нервных клеток. Корневая пульпа зуба более плотная, поскольку не содержит большого количества клеточных элементов, зато насыщена коллагеновыми волокнами. Через апикальное отверстие каналы сообщаются с тканями пародонта и позволяют минералам и питательным веществам поступать к стенкам зуба.

Пульпа и дентин зуба образуют прочный комплекс — твердая ткань оберегает зубную мякоть от внешних раздражителей, а та, в свою очередь, помогает образованию дентина.

Пульпа переднего зуба плавно переходит от коронковой к корневой части, зубная мякоть моляров имеет четкие границы — устья дентальных каналов.

Гистологическое строение пульпы зуба

В пульпе находится большое количество различных элементов:

• Волокна эластина и коллагена снабжают орган гиалуроновой кислотой, уменьшая восприимчивость к токсинам и бактериям.
• Одонтобласты и звездчатые клетки отвечают за регенерацию пульпы зуба.
• Лейкоциты, лимфоциты и фибропласты поддерживают жизнедеятельность эпителия и организуют связь между клетками.
• Разветвленная сеть нервных отростков образует сплетение Рашкова и провоцирует возникновение болевой чувствительности при действии раздражителей — иннервация пульпы зуба происходит за счет тройничного нерва.
• Сосуды и капилляры обеспечивают кровоснабжение пульпы зуба, необходимое для питания тканей.

Состав пульпы зуба

Ткань на 74 % состоит из воды, оставшаяся часть — органические и неорганические слои. Клетки пульпы включают белковые соединения, кислоты, липиды, глюкозу и различные ферменты, что позволяет эпителию активно потреблять и перерабатывать кислород.

Строение и клеточный состав

Структура включает в себя несколько отдельных частей – коронковую, корневую и апикальное отверстие. Сосудистая сеть развитая, включающая в себя сегменты малых артериол с очень тонкой стенкой, которые постепенно трансформируются в капилляры. Также в состав входят сосудистые и нервные пучки, исполняющие функции питания и передачи сенсорных сигналов.

Общий состав:

• свод пульпарной камеры (форма зависит от типа зуба, его расположения в ряду);
• рог и камера пульпы в средней части;
• дно, от которого отходят боковые и периодонтальный каналы;
• устье (отверстие, через которого выходят сосуды и нервные пучки);
• отверстие у верхушки зубного корня.

Структура пульпы включает в себя следующие слои:

• периферические (слой с дентинобалстами и коллагеновыми незрелыми волокнами, клетки имеют грушевидную форму, отростки специального назначения);
• промежуточные, включающие в себя предколлагеновые волокна и предентинобласты, в состав также входит безклеточная зона;
• центральная рыхлая часть с нервными сплетениями и сосудами, включающий в себя лимфоциты, макрофаги, фибробласты, гистиоциты, плазматические и тучные клетки.

Возрастные изменения пульпы зуба

Пульпа временных и постоянных зубов имеет схожую структуру и лишь со временем истончается. До формирования корней пульпа молочного зуба сосредоточена в коронковой части. Позже ткань начинает распространяться в дентальные каналы через апикальное отверстие и разрастаться в широкую сеть. Пульпа зуба у ребенка отличается массивной и плотной структурой, а также большим размером волокон.

Развитие пульпы зуба продолжается всю жизнь, но с возрастом процессы регенерации замедляются: количество активных клеток уменьшается, что приводит к хрупкости сосудов, недостаточному питанию тканей, зуб страдает от атрофии одонтобластов, то есть от невозможности образования дентина. Описанные изменения касаются пожилых людей.

Осложнения: боль депульпированного зуба

После удаления пульпы, с последующим пломбированием каналов и восстановлении коронковой части зуба пациент всё же может испытывать боль, особенно при накусывании. Если болевые ощущения проходят в течение недели, это норма. Если же боль по истечении 5-7 дней продолжает беспокоить, это может свидетельствовать о некачественно проведённом лечении и/или пломбировании. Например, пломбировочный материал был выведен за верхушку корня и попал в мягкие ткани, или во время удаления патологически поражённых тканей корень зуба был случайно повреждён, или у пациента имеется аллергия на пломбировочные материалы. Также, при недостаточно тщательной обработке и/или пломбировании зубных каналов пульпит может перейти в периодонтит.

Функции пульпы зуба

Основная роль пульпы заключается в выполнении нескольких задач для поддержания жизнедеятельности зуба.

1. Пластическая функция.
   Образование основного дентина, а также формирование твердой ткани при повреждениях.
2. Защитная функция.
   Препятствие проникновению инфекций в пародонт через каналы, удаление мертвых клеток, поддержание процессов регенерации.
3. Сенсорная функция.
   Сигнал о наличии внешнего или внутреннего раздражителя для сохранения здоровья зуба.
4. Трофическая функция.
   Поступление питательных элементов к дентину и зубной эмали.

Заболевания дентина

Очень часто костное вещество зуба подвержено такому заболеванию, как кариес. Когда повреждение затрагивает только эмаль и дентин, то заболевание классифицируют, как среднее. Процесс начинается с повреждения поверхностных слоев ткани, затем образовывается кариозная полость, в которой скапливаются остатки пищи, что провоцирует начало процессов гниения и дальнейшее разрушение зуба. Больной зуб причиняет значительный дискомфорт, реагируя острой болью на различные раздражители, но после их устранения болевые ощущения прекращаются. Эти признаки должны быть сигналом для скорейшего посещения стоматологической клиники и устранения проблемы. В противном случае кариес за довольно короткий срок может достигнуть корня зуба. При повреждении корня наблюдается глубокая форма кариеса, при которой существуют большие риски потерять зуб. Для того чтобы, как можно дольше сохранить зубы здоровыми, необходимо соблюдать следующее: 1. Выполнять регулярную качественную гигиену ротовой полости. 2. Иметь в рационе питания полезную пищу, обогащенную витаминами и минералами. 3. Регулярно проходить профилактические осмотры врача-стоматолога для выявления заболеваний на раннем этапе, чтобы не допустить дальнейшего разрушения тканей зубов

Что может стать причиной появления пульпита?

Ожог пульпы зуба

Как правило, ожог пульпы при обточке зуба возникает вследствие врачебной ошибки или неаккуратности. Перед протезированием коронковая часть обрабатывается при высоких температурах. Недостаточное охлаждение в процессе препарирования может привести к ожогу, который и спровоцирует последующее воспаление пульпы зуба.

Гематома пульпы зуба

После травмы зуба есть вероятность получения гематомы, то есть кровоизлияния в дентин. Коронка приобретает красноватый оттенок, при надавливании возникают болезненные ощущения. Однако ушиб, не перешедший в пульпит или некроз, не нуждается в лечении и со временем проходит сам.

Кариес

Сквозь мельчайшие трещины в полости зуба инфекция и болезнетворные бактерии проникают в пульпу. Запущенный кариес — одна из самых частых причин развития пульпита.

Виды пульпита

На сегодняшний день основной классификацией, определяющей заболевания в том числе и пульпит, и его виды, является Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, разработанная Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра (МКБ-10). Также авторитетной классификацией среди стоматологов России считается ММСИ, разработанная в 1989 году в научно-исследовательском институте им. Н. А. Семашко.1

Согласно принятой клинически и юридически международной классификации МКБ-10, пульпит (К04.0) как заболевание различают несколько видов, но данная классификация имеет некоторые разночтения с классификацией по ММСИ:

К04.00 – начальный (гиперемия пульпы) / по ММСИ – глубокий кариес

К04.01 – острый/ по ММСИ – острый очаговый пульпит. Острый пульпит является частым осложнением глубокого кариеса и характеризуется сильной болью, усиливающейся при воздействии на зуб. По классификации ММСИ первая стадия острого пульпита – очаговый пульпит, протекающий не более 2-х дней. Из-за близости кариозной полости к пульпе возникает резкая «стреляющая» кратковременная (10-30 минут) боль стихийного и циклического характера: возникает произвольно, без воздействия на зуб, и также произвольно исчезает, чтобы через некоторое время возникнуть вновь. Она «охватывает» один зуб, не распространяясь на соседние зубы и ткани.

К04.02 – гнойный (пульпарный абсцесс) / по ММСИ – острый диффузный пульпит. Это следующая стадия заболевания, когда воспаление распространяется на корневую часть пульпы. Боль становится иррадиирущей – распространяясь по ветвям тройничного нерва, «отдаёт» в область других зубов, в разные участки челюсти, в скулы, к вискам, в затылок, в уши, её приступы становятся чаще (особенно ночью), а промежутки между ними – короче (30-40 минут) – диффузный пульпит. Если пациент отмечает, что горячая пища и питьё усиливают боль, а холодные еда и напитки – облегчают, это, зачастую, сигнализирует о том, что наступила гнойная стадия пульпита или пульпарный абсцесс. Максимально это этап длится 14 дней, после чего пульпит переходит в хроническую стадию.

К04.03 – хронический / по ММСИ – хронический фиброзный пульпит: это длительный воспалительный процесс, длящийся от 2-3 недель до нескольких лет. Зубная боль на этой стадии становится менее выраженной, «притупляется», обостряясь во время жевания, может появиться кровоточивость пульпы и ломкость твёрдых тканей зуба. Это соотносится и с первой стадией хронического пульпита по классификации ММСИ – фиброзный пульпит, который зачастую протекает скрытно, никак себя, не проявляя или сигнализирует слабым дискомфортом и болью. При осмотре на этой стадии практически всегда обнаруживается большая кариозная полость, которая во многих случаях соединена с пульповой камерой. Пульпа безболезненна, боль появляется только при прикосновении к ней, возможна незначительная кровоточивость.

К04.04 – хронический язвенный /по ММСИ – хронический гангренозный пульпит. Этот этап развития заболевания характеризуется атрофией нервных волокон пульпы, изменением её цвета на грязно-серый, усилением боли, появлением неприятного запаха изо рта. При осмотре также обнаруживается обширная и глубокая кариозная полость.

К04.05 – пульпарный полип / по ММСИ – хронический гиперпластический пульпит. Стадия, на которой всегда обнаруживается соединение кариозной полости с пульпой, разрастание ткани, образование болезненного и кровоточащего при нажатии полипа, заполняющего свободное пространство пульповой камеры.

К04.08 – другой уточненный пульпит (ретроградный, травматический, остаточный)

К04.09 – пульпит неуточненный

К04.1 – некроз пульпы (гангрена пульпы). Принято считать, финальной стадией хронического пульпита, для которого характерны признаки острого и хронического заболевания одновременно. Приступы острой боли усиливаются и учащаются, мягкие ткани поражены некротическими изменениями, костная ткань зуба интенсивно разрушается, при осмотре часто обнаруживается заражение периодонта.

К04.2 – дегенерация пульпы (дентикли, петрификаты пульпы)

К04.3 – неправильное формирование твёрдых тканей в пульпе (вторичный или иррегуляторный дентин)2.

Пульпит, также, как и большинство заболеваний в принципе, прогрессирует и усугубляется, переходя из одной стадии в другую, но в настоящее время современная стоматология располагает методами, позволяющими в некоторых случаях лечить данное заболевание, сохраняя жизнеспособность пульпы. Хронический пульпит в 90% случаев необратим и единственным выходом становится удаление пульпы.

Терапевтические методы лечения пульпы зуба

Терапевтическими, или консервативными называют способы лечения, позволяющие обойтись без удаления ткани. Данные методы сохранения пульпы зуба доступны не всем пациентам, имеются определенные показания:

• возраст не старше 40 лет;
• глубокий кариес;
• острый серозно-гнойный или фиброзный пульпит;
• вскрытие пульпы зуба вследствие травмы;
• отсутствие врачебного вмешательства в процесс воспаления до настоящего времени.

Как правило, стоматолог обрабатывает операционное поле антисептическими растворами, удаляет пораженные ткани и закладывает в полость лекарственный препарат. Существует две методики выполнения данной процедуры.

1. Непрямое покрытие пульпы зуба.
   На дно полости закладывается антибактериальное средство, стимулирующее выработку костного вещества. Регенерация проходит естественным образом.
2. Прямое покрытие пульпы зуба.
   Медикамент накладывается непосредственно на мягкую ткань для сохранения жизнеспособности здоровых клеток, затем изолируется прокладкой.

Далее зуб реставрируется временными материалами, после вторичного осмотра — восстанавливается окончательно.

Воспаление

Пульпит, или иными словами воспаление пульпы встречается у каждого пятого пациента, обратившегося в стоматологию с острой болью в зубе. Рассмотрим коротко основные вопросы, связанные с этим недугом:

• Что такое воспаление пульпы? При попадании в щели поврежденной эмали, вредоносные микроорганизмы начинают разрушать зуб, пробираясь к мягким тканям. Как только процесс разрушения достигает нервных окончаний, начинается весьма болезненное воспаление.
• Причины воспаления. По большей части причины заболевания носят инфекционный характер, однако пульпит может начаться и из-за механического повреждения зубной эмали, и из-за некачественного лечения зуба в прошлом.
• Симптомы. Основные симптомы пульпита заключаются в острой режущей боли приступообразного характера. Со временем промежутки между приступами сокращаются, и боль становится постоянной. В лежачем положении, особенно в ночное время, болевой синдром усиливается, не давая человеку заснуть.
• Диагностика. К сожалению, пульпитное воспаление не определяется на рентгене, так что диагностировать его можно только при осмотре врача. Так, например, боль от холодного воздуха при воспаленной пульпе будет длиться гораздо дольше, чем при других заболеваниях, а вот постукивания по зубу не дадут практически никакой реакции.
• Лечение. Единственным способом лечения пульпы, как уже упоминалось ранее, является ее удаление. Производится оно под анестезией и чаще всего в два приема. Во время первого в зуб закладывается лекарство, убивающее воспаленную ткань, и обезболивающее средство, а во время второго полость зуба тщательно вычищается и пломбируется.

В течение последних лет популярность набирает более щадящий способ инструментального удаления в один прием. В настоящее время также разрабатываются и способы лечения воспалений при помощи антибиотиков и противовоспалительных препаратов, однако, такие методы еще не распространены.

Хирургические методы лечения пульпы зуба

В случае когда терапевтические способы бессильны, остается только удаление пульпы зуба. Вариант применяется в тех случаях, когда иммунитет пациента ослаблен, заболевание находится на стадии обострения или зуб в дальнейшем будет использоваться в качестве опоры для протезирования. Хирургическое вмешательство подразумевает ампутацию или экстирпацию пульпы зуба.

1. Ампутация пульпы зуба
   — во время процедуры удаляется лишь коронковая часть. Назначается при остром пульпите или механическом повреждении зубной мякоти.
2. Экстирпация
   — полное удаление пульпы. Используется при всех формах пульпита.

Пульпа может быть удалена витальным способом, то есть под анестезией без предварительного умерщвления. Если данный метод невозможен, врач прибегает к девитализации пульпы зуба — токсичное вещество оставляется в полости примерно на сутки, после чего отмершая ткань безболезненно извлекается. К средствам для девитализации пульпы зуба относят мышьяковистую или параформальдегидную пасту.

Назначение отдельных классов клеток

Отдельные составляющие пульпы выполняют различные задачи:

• фибробласты нужны для синтеза коллагена;
• лимфоциты отвечают за производство иммуноглобулинов;
• макрофаги нужны для организации антитоксической работы, удаления отмерших клеток;
• одонтобалсты выполняют пластическую функцию, то есть выработку пульпой первичного дентина, образования вторичного после того, как процесс завершен (синтез постоянный, с возрастом это приводит к снижению объема камеры зуба).

Полость зуба не замкнута наглухо, поэтому при отсутствии правильного ухода имеются риски проникновения инфекции. Кроме того, на состояние тканей негативно сказываются травмы, неудачное пломбирование и другие факторы. Поэтому внутри могут начать развиваться воспалительные процессы. При первых признаках, к которым также относится боль, следует незамедлительно обратиться к стоматологу, который проведет диагностику и назначит лечение. При раннем обращении ткани можно вылечить, оставив зуб живым.

Методы лечения

Первичный или острый пульпит устраняется при помощи трех методов. После диагностирования и вскрытия зуба могут использоваться следующие варианты лечения:

• консервативное (биологическое);
• экстирпационное (точный порядок действий зависит от состояния тканей);
• ампутационное, то есть удаление пораженной пульпы.

Биологическое лечение направлено на восстановления состояния и здоровья тканей, показывает эффективность только на начальном этапе. Для терапии выполняется обработка специальными препаратами, оказывающими противовоспалительное воздействие. Для этого полость раскрывается, внутрь помещается тампон, пропитанный противомикробными составами или растворами на основе антибиотика. После устранения процесса воспаления полость герметизируется временной пломбой. На период терапии уходит около пяти-семи дней, после чего полость открывается, промывается дезинфицирующим раствором и пломбируется.

При экстирпационном методе сначала определяется состояние тканей, жизнеспособности органа. Хронической стадии с признаками развития гангренозного процесса рекомендуется витальные способы лечения, при хронической форме – предварительная девитализация. Если состояние острое диффузное, лечение выбирается врачом на основании прочих показателей. Основная методика заключается в полном удалении пораженной пульпы, которая уже не подлежит восстановлению. Далее полость обрабатывается и стерилизуется, закрывается временной пломбировочной массой на период устранения воспалительных процессов.

Третий вариант лечения заключается в удалении пульпарной массы, то есть ее ампутации. В зависимости от условий работы различают два способа – витальное и девитальное устранение пораженных тканей. Первый случай обычно наблюдается в детской стоматологии, когда масса удаляется на уровне канала, после чего устанавливается пломба на период до полугода. Через шесть месяце временная полимерная заглушка убирается, ставится постоянная пломба. Второй способ предполагает использование средств для умертвения пульпы, которая затем оставляется в канале для дальнейшего наблюдения.

Врач выбирает метод лечения на основании проведенной диагностики и с учетом возможности сохранения функциональности, эстетики ряда. Если заболевание обнаружено на ранней стадии, удаления можно избежать, но от Пациента требуется своевременное обращение к стоматологу и четкое соблюдение правил ухода. Это обязательное условие сохранения тканей, исключения развития осложнений, воспалительных и других поражений пульпы. Также нужны регулярные плановые осмотры, в ходе которых могут быть своевременно выявлены проблемы и начато лечение.

ПЕРИОДОНТ

Корень зуба удерживается в луночке соединительно-тканными волокнами, которые составляют корневую оболочку или периодонт.

Периодонт расположен в узком щелевидном пространстве между корнем зуба и костью челюсти. Толщина периодонта составляет 0,15-0.25 мм. С возрастом, а также от механической нагрузки толщина периодонта изменяется и составляет 1,2-1,2 мм.

Основой соединительной ткани периодонта являются пучки межзубных и цементно-альвеолярных волокон, которые вплетаются, с одной стороны, в компактную пластину альвеолы, а с другой стороны — в цемент корня зуба. В области шейки зуба фиброзные волокна имеют почти горизонтальное направление, включают многочисленные коллагеновые волокна, циркулярно охватывающие пришеечную область (круговая связка). Верхушечный периодонт содержит больше рыхлой соединительной ткани и клеточных элементов. Фиброзные волокна в области верхушки зуба представлены более рыхлыми, нежными пучками и расположены радиально с помощью волокон зуб как бы подвешивается и фиксируется в костном ложе.

Кровоснабжение периодонта обильное, он имеет достаточно развитую лимфатическую сеть. Сосуды периодонта образуют несколько сплетений (наружное, среднее, капиллярное) в области корня. Клеточные элементы представлены фибробластами, тучными, плазматическими клетками, гистиоцитами, цементобластами, остеобластами, эпителиальными остатками новообразовательного эпителия. Основная функция периодонта — опорно-удерживающая. Кроме этого периодонт распределяет, регулирует давление на зуб (амортизирующая), обладает пластической функцией за счет клеточных элементов и барьерной функцией (благодаря своеобразию анатомического строения и устойчивости к неблагоприятным воздействиям внешней среды). Выделяется также рефлексогенная функция периодонта.