КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОРТАНИ.
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОРТАНИ
Гортань
(Larynx)
представляет собой полый орган, который верхним отделом открывается в гортаноглотку, а нижним переходит в трахею. Располагается гортань под подъязычной костью на передней поверхности шеи. Изнутри гортань выстлана слизистой оболочкой и состоит из хрящевого скелета, соединенного связками, суставами и мышцами. Верхний край гортани находится на границе IV и V шейных позвонков, а нижний край соответствует VI шейному позвонку. Снаружи гортань покрыта мышцами, подкожной клетчаткой и кожей, которая легко смещается, что позволяет проводить ее пальпацию. Гортань совершает активные движения вверх и вниз при разговоре, пении, дыхании и глотании. Кроме активных движений, она пассивно смещается вправо и влево, при этом отмечается так называемая крепитация хрящей гортани. В случае поражения злокачественной опухолью активная подвижность гортани уменьшается, так же как и пассивное ее смещение.
У мужчин в верхнем отделе щитовидного хряща хорошо виден и прощупывается выступ или возвышение – кадык, или Адамово яблоко (prominentia laryngea, s. pomum Adami).
У женщин и детей он менее выражен, мягкий и пальпаторное его определение затруднено. В нижнем отделе гортани спереди между щитовидным и перстневидным хрящами можно легко прощупать область конической связки
(lig. Conicum, s. cricothyreoideum),
которую рассекают (коникотомия) при необходимости срочного восстановления дыхания в случае асфиксии.
Хрящи гортани.
Скелет гортани составляют хрящи
(cartilagines laringis),
соединенные связками (рис. 4.1 а, б). Различают три одиночных и три парных хрящей гортани:
• Три одиночных:
1) перстневидный хрящ (cartilago cricoidea)
;
2) щитовидный хрящ (cartilago thyreoidea)
;
3) надгортанный хрящ (cartilago epiglotica)
или надгортанник
(epiglottis).
Рис. 4.1.
Скелет гортани:
а – вид спереди; б – вид сзади: 1 – щитовидный хрящ; 2 -перстневидный хрящ; 3 – надгортанник; 4 – черпаловидный хрящ; 5 – кольца трахеи; б – подъязычная кость
• Три парных:
1) черпаловидные хрящи (cartilagines arytaenoidea);
2) рожковидные хрящи (cartilagines corniculatae);
3) клиновидные хрящи (cartilagines cuneiformes, s. Wrisbergi).
Перстневидный хрящ (cartilago cricoidea)
является основой скелета гортани. По форме он действительно напоминает перстень, обращенный печаткой назад. Узкая часть, обращенная вперед, называется дугой
(arcus),
а расширенная задняя – печаткой или пластиной
(lamina).
Боковые поверхности перстневидного хряща имеют верхние и нижние суставные площадки для сочленения с черпаловидными и щитовидным хрящами соответственно.
Щитовидный хрящ (cartilago thyreoidea),
самый большой хрящ гортани, расположен над перстневидным хрящом (рис. 4.2). Свое название щитовидный хрящ подтверждает и внешним видом и ролью по защите внутренней части органа. Две неправильной формы четырехугольные пластинки, из которых состоит хрящ, в месте сращения
Рис. 4.2.
Щитовидный хрящ
спереди по средней линии образуют гребень, у верхнего края которого имеется вырезка (та- sura thyreoidea).
На внутренней поверхности угла, образованного пластинками щитовидного хряща, имеется возвышение, к которому прикрепляются голосовые складки. С обеих сторон
задние отделы пластинок щитовидного хряща имеют отходящие вверх и вниз отростки – верхние и нижние рога (cornila). Нижние – более короткие – служат для сочленения с перстневидным хрящом, а верхние направлены в сторону подъязычной кости, где соединяются с большими ее рогами щитоподъязычной мембраной. На наружной поверхности пластинок щитовидного хряща расположена косая линия (linea oblique),
идущая сзади наперед и сверху вниз, к которой прикрепляется часть наружных мышц гортани.
Надгортанный хрящ (cartilago epiglottica),
или надгортанник, представляет собой листовидной формы пластинку, напоминающую лепесток цветка. Широкая часть его свободно выстоит над щитовидным хрящом, расположена позади корня языка и называется лепестком. Узкая нижняя часть – стебелек
(petiolus epiglottis)
— посредством связки прикрепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хряща. Форма лепестка надгортанника колеблется в зависимости от того, насколько он запрокинут назад, удлинен или свернут, с чем иногда связаны ошибки при интубации трахеи.
Черпаловидные хрящи (cartilagines arythenoideae)
имеют форму трехгранных пирамид, верхушки которых направлены вверх, несколько кзади и медиально. Основание пирамиды сочленяется с суставной поверхностью печатки перстневидного хряща. К передневнутреннему углу основания черпаловидного хряща – голосовому отростку
(processus vocalis)
— прикрепляется голосовая мышца, а к передненаружному
(processus muscularis) –
задняя и боковая перстнечерпаловидные мышцы. К латеральной поверхности пирамиды черпаловидного хряща в области передненижней его трети, где расположена продолговатая ямка, фиксируется вторая часть голосовой мышцы.
Клиновидные хрящи (cartilagines cuneiformes, s. Wrisbergi)
располагаются в толще черпалонадгортанной складки.
Рожковидные хрящи (cartilagines corniculatae)
располагаются над верхушкой черпаловидных хрящей. Клиновидные и рожковидные хрящи – небольшие по размерам сесамовидные хрящи, не постоянные по форме и размерам.
Суставы гортани.
В гортани имеется два парных сустава.
1. Перстнещитовидный сустав (articulatio cricothyreoidea)
образован боковой поверхностью перстневидного хряща и нижним рогом щитовидного хряща. Наклоняясь в этом суставе вперед или назад, щитовидный хрящ тем самым увеличивает или уменьшает натяжение голосовых складок, изменяя высоту голоса.
2. Перстнечерпаловидный сустав (articulatio cricoarytenoidea)
образован нижней поверхностью черпаловидного хряща и верхней суставной площадкой пластинки перстневидного хряща. Движения в перстнечерпаловидном суставе (вперед, назад, медиально и латерально) определяют ширину голосовой щели.
Связки гортани
(рис. 4.3). К основным связкам гортани относятся:
Рис. 4.3.
Связки гортани:
а – вид спереди; б – вид сзади: 1 – латеральная щитоподъязычная, 2 – перстнетрахеальная, 3 – перстнещитовидная, 4 – черпалонадгортанная складка
• щитоподъязычная срединная и боковая (tig. hyothyreoideum medium et lateralis);
• щитонадгортанная (tig. thyreoepigtotticum);
• подъязычно-надгортанная (tig. hyoepigtotticum);
• перстнетрахеальная (tig. cricotracheate);
• перстнещитовидная (tig. cricothyroideum);
• голосовая складка (ptica vocate);
• черпалонадгортанная (tig. aryepigtotticum);
• язычно-надгортанная срединная и боковая (tig. gtossoepigtotticum medium et tateratis).
Щитоподъязычная срединная и боковая связки
являются частями щитоподъязычной мембраны
(membrana thyrohyoidea),
с помощью которой гортань подвешена к подъязычной кости. Срединная щитоподъязычная связка соединяет верхний край щитовидного хряща с телом подъязычной кости, а латеральная – с большими рожками подъязычной кости. Сквозь отверстие в наружной части щитоподъязычной мембраны проходит сосудисто-нервный пучок гортани.
Щитонадгортанная связка
соединяет надгортанник со щитовидным хрящом в области верхнего его края.
Подъязычно-надгортанная связка
соединяет надгортанник с телом подъязычной кости.
Перстнетрахеальная связка
связывает гортань с трахеей; расположена между перстневидным хрящом и первым кольцом гортани.
Перстнещитовидная, или коническая, связка
связывает верхний край дуги перстневидного хряща и нижний край щитовидного хряща. Перстнещитовидная связка является продолжением эластической перепонки гортани
(conus etasticus),
которая начинается на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща в области ее угла. Отсюда эластические пучки веерообразно расходятся вертикально книзу по направлению к верхнему краю дуги перстневидного хряща в виде конуса, образуя коническую связку. Эластическая перепонка образует прослойку между внутренней поверхностью хрящей и слизистой оболочкой гортани.
Голосовая складка
является верхнезадним пучком эластического конуса; покрывает голосовую мышцу, которая натянута между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща спереди и голосовым отростком
(processus vocatis)
черпаловидного хряща сзади.
Черпалонадгортанная связка
расположена между боковым краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща.
Язычно-надгортанная срединная и боковая связки
соединяют срединную и боковую часть корня языка с передней поверхностью надгортанника, между ними имеются углубления – правая и левая ямки надгортанника (валекулы).
Мышцы гортани
(рис. 4.4). Все мышцы гортани можно разделить на две большие группы:
1) наружные мышцы, участвующие в движении всей гортани в целом;
2) внутренние мышцы, обусловливающие движение хрящей гортани относительно друг друга; эти мышцы участвуют в обеспечении функций дыхания, звукообразования и глотания.
Наружные мышцы
в зависимости от места прикрепления их можно подразделить еще на две группы:
Рис. 4.4.
Мышцы гортани:
а – наружные мышцы: 1 – грудино-подъязычная, 2 – подбородочно-подъязычная, 3 – шилоподъязычная, 4 – двубрюшная, 5 – грудинощитовидная, 6 – щитоподъязычная, 7 – грудино-ключично-сосцевидная, 8 – перстнещитовидная, 9 – лопаточно-подъязычная; б – внутренние мышцы: 1 – косая черпаловидная мышца, 2 – черпалонадгортанная, 3 – поперечная черпаловидная, 4 – задняя перстнечерпаловидная, 5 – перстнещитовидная
1. К первой группе
относятся две парные мышцы, один конец которых прикрепляется к щитовидному хрящу, а другой – к костям скелета:
• грудинощитовидная (m. sternothyroideus);
• щитоподъязычная (m. thyrohyodeus).
2. Мышцы второй группы
прикрепляются к подъязычной кости и к костям скелета:
• грудиноподъязычная (m. sternohyoideus);
• лопаточно-подъязычная (m. omohyoideus);
• шилоподъязычная (m. stylohyoideus)
;
• двубрюшная (m. digastricus)
;
• подбородочно-подъязычная (m. geniohyoideus). Внутренние мышцы
гортани выполняют в гортани две основные
функции:
1. Изменяют положение надгортанника во время акта глотания и вдоха, выполняя клапанную функцию.
2. Изменяют натяжение голосовых складок и ширину голосовой щели между ними (голосовая функция).
Положение надгортанника изменяют две пары мышц-антогонистов.
Черпалонадгортанная мышца (m. aryepiglotticus)
расположена между верхушкой черпаловидного хряща и боковыми краями надгортанника. Будучи покрытой слизистой оболочкой, эта мышца формирует черпалонадгортанную складку в области бокового отдела входа в гортань. При акте глотания сокращение черпалонадгортанной мышцы приводит к оттягиванию надгортанника назад и книзу, благодаря чему вход в гортань прикрывается и пища смещается латерально в грушевидную ямку ко входу в пищевод.
Щитонадгортанная мышца (m. thyroepiglotticus)
натянута по бокам от щитонадгортанной связки между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща и боковым краем надгортанника. При сокращении щитонадгортанной мышцы надгортанник поднимается и открывается вход в гортань.
Группа мышц, выполняющая функцию голосового аппарата, более многочисленная, чем предыдущая и делится на группы мышц суживающие, расширяющие, напрягающие и расслабляющие
голосовую щель.
Латеральная перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus lateralis)
(парная) начинается на боковой поверхности перстневидно-
го хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При ее сокращении мышечные отростки движутся вперед и вниз, а голосовые отростки сближаются, суживая голосовую щель.
Поперечная черпаловидная мышца (m. arytenoideus transverses)
связывает между собой задние поверхности черпаловидных хрящей, которые при ее сокращении сближаются, суживая голосовую щель преимущественно в задней трети.
Косая черпаловидная мышца (m. arytenoideus obliqus)
(парная) начинается на задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряща и прикрепляется в области верхушки черпаловидного хряща противоположной стороны. Обе косые черпаловидные мышцы усиливает функцию поперечной черпаловидной мышцы, располагаясь непосредственно за ней, перекрещиваясь при этом между собой под острым углом.
Задняя перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus post. s. posticus)
начинается на задней поверхности перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При вдохе она сокращается, мышечные отростки черпаловидных хрящей при этом поворачиваются кзади, а голосовые отростки вместе с голосовыми складками отходят в стороны, расширяя просвет гортани. Это единственная мышца, раскрывающая голосовую щель. При ее параличе закрывается просвет гортани и дыхание становится невозможным.
Щиточерпаловидная мышца (m. thyreoarytaenoides)
начинается на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща. Направляясь кзади и кверху, она прикрепляется к латеральному краю черпаловидного хряща. При сокращении черпаловидный хрящ вращается вокруг своей продольной оси кнаружи и смещается кпереди.
Перстнещитовидная мышца (m. cricothyroideus)
прикрепляется одним концом к передней поверхности дуги перстневидного хряща сбоку от средней линии, другим – к нижнему краю щитовидного хряща. При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ наклоняется вперед, голосовые складки при этом натягиваются, а голосовая щель суживается.
Голосовая мышца (m. vocalis)
— трехглавая, составляет основную массу голосовой складки; начинается в области нижней трети угла, образованного внутренними поверхностями пластинок щитовидного хряща, и крепится к голосовому отростку черпаловидного хряща.
По медиальному краю мышцы проходит узкая полоска эластической соединительной ткани, ей принадлежит существенная роль в образовании звука. При сокращении этой мышцы голосовые складки утолщаются и укорачиваются, меняется упругость, форма и натяжение отдельных ее участков, что играет важную роль в голосообразовании.
ТОПОГРАФИЯ ГОРТАНИ
Гортань
подвешена к подъязычной кости щитоподъязычной мембраной; книзу она переходит в трахею, прикрепляясь к ней перстнетрахеальной связкой. Спереди гортань покрыта кожей, подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией шеи, мышцами. К нижней части перстневидного хряща спереди прикрепляется фасция щитовидной железы, боковые части которой покрывают мышцы
(m. sternothyroideus et m. sternohyoideus).
Переднебоковая поверхность гортани прикрыта грудиноподъязычной мышцей, а под ней располагаются грудинощитовидная и щитоподъязычная мышцы. Сзади гортань граничит с гортанным отделом глотки и входом в пищевод. По бокам гортани лежат сосудисто-нервные пучки.
Кровоснабжение гортани
осуществляется двумя артериями:
• верхней гортанной (а. laryngea superior);
• нижней гортанной (а. laryngea inferior).
Верхняя гортанная артерия
является ветвью верхней щитовидной артерии
(а. thyreoidea superior),
которая, в свою очередь, отходит от наружной сонной артерии. Верхняя гортанная артерия более крупная, чем нижняя. В составе сосудисто-нервного пучка гортани
(а. laryngea superior, v. laryngea superior, ramus internus n. laryngei superior)
артерия проникает в гортань через отверстие в наружной части щитоподъязычной мембраны. Внутри гортани верхняя гортанная артерия делится на более мелкие ветви, где от нее отходит еще одна ветвь –
средняя гортанная артерия (а. laryngea media),
которая анастомозирует с одноименной артерией противоположной стороны впереди конической связки.
Нижняя гортанная артерия
является ветвью нижней щитовидной артерии
(а. thyreoidea inferior),
которая берет начало от щитошейного ствола
(truncus thyreocervicalis).
Венозный отток
обеспечивается краниально через верхнюю щитовидную вену
(v. laryngea superior)
во внутреннюю яремную вену
(v. jugularis interna),
каудально – через нижнюю щитовидную вену
(v. laryngea inferior)
в плечеголовную вену
(v. brachiocephalica).
Лимфатическая система
гортани делится на:
• верхний отдел;
• нижний отдел, которые разделены голосовыми складками. Более развита лимфатическая сеть верхнего отдела,
особенно в
области вестибулярных складок и гортанных желудочков. Отсюда лимфа, конвергируя с другими лимфатическими сосудами, направляется вдоль сосудисто-нервного пучка гортани в глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль глубокой яремной вены.
Лимфатические сосуды нижнего отдела
проходят под и над перстневидным хрящом, собираясь в преднадгортанные лимфатические узлы. Кроме того, имеется связь с глубокими шейными лимфатическими узлами, расположенными вдоль глубокой яремной вены. Контралатеральное метастазирование осуществимо здесь благодаря существованию связи с пре- и паратрахеальными лимфатическими узлами. Большое клиническое значение имеет связь лимфатической системы нижнего отдела гортани с медиастинальными лимфатическими узлами.
Иннервация мускулатуры гортани
обеспечивается двумя ветвями блуждающего нерва:
• верхним гортанным нервом (n. laryngeus superior);
• нижним гортанным нервом (n. laryngeus inferior s.n. recurrens).
Верхний гортанный нерв
является смешанным и отходит от блуждающего нерва в области нижнего отдела узла блуждающего нерва
(ganglion nodosum n. vagi).
Позади большого рожка подъязычной кости верхний гортанный нерв делится на две ветви: наружную ветвь
(r. externus),
двигательную, иннервирующую перстнещитовидную мышцу, и внутреннюю ветвь
(r. internus),
проникающую через отверстие в щитоподъязычной мембране; она дает чувствительные веточки к слизистой оболочке гортани.
Нижний гортанный нерв (n. recurens)
смешанный, иннервирует все внутренние мышцы гортани за исключением перстнещитовидной мышцы и обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой оболочки нижнего этажа гортани, включая область голосовых складок. Нижние гортанные нервы разных сторон являются продолжением правого и левого возвратных нервов, которые отходят от блуждающего нерва в грудной полости на разном уровне. Правый возвратный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии, левый – в месте огибания блуждающим нервом дуги аорты. Далее возвратные нервы обеих сторон поднимаются вверх к гортани,
отдавая на своем пути многочисленные ветви трахее и пищеводу, при этом правый располагается сбоку между трахеей и пищеводом, а левый – лежит на передней поверхности пищевода слева.
Симпатические нервы отходят от верхнего шейного симпатического шейно-грудного (звездчатого) узла (ganglion stellatum).
Полость гортани
(cavitas laryngis),
по форме напоминающая песочные часы, сужена в среднем отделе и расширена кверху и книзу. По клинико-анатомическим признакам ее разделяют на три этажа (рис. 4.5):
• верхний
— преддверие гортани
(vestibulum laryngis)
— расположен между входом в гортань и вестибулярными складками, имеет вид конусовидной полости, суживающейся книзу;
• средний
— голосовая щель
(rima vocalis)
— пространство между голосовыми складками, через которое происходит сообщение с нижним этажом гортани;
• нижний
— подголосовая полость, простирающаяся от голосовых складок до трахеи, имеющая вид конусообразной полости, расширяющейся книзу.
Вход в гортань
спереди ограничен надгортанником, сзади – верхушками черпаловидных хрящей и с боков – черпалонадгортанны-
ми складками, в нижнем отделе которых залегают рожковидные и клиновидные хрящи, образующие одноименные бугорки. Между черпалонадгортанными складками и стенками глотки располагаются грушевидные карманы (recessus piriformes),
которые позади гортани переходят в пищевод. На дне грушевидного синуса имеется идущая кзади и вниз складка слизистой оболочки, образованная внутренней ветвью верхнего гортанного нерва и верхней гортанной
Рис. 4.5.
Этажи гортани: 1 – верхний; 2 – средний; 3 – нижний
артерией. Углубления между срединной и боковыми язычно-надгортанными складками, которые соединяют переднюю поверхность надгортанника с корнем языка, называются язычно-надгортанными углублениями,
или
валлекулами (valleculae epiglotticae).
На уровне средней и нижней трети щитовидного хряща в полости гортани по обе стороны от средней линии располагаются две пары горизонтальных складок слизистой оболочки. Верхняя пара называется
складками преддверия (plica vestibularis),
нижние –
голосовыми складками (plica vocalis).
Длина голосовых складок у новорожденных составляет 0,7 см; у женщин – 1,6-2 см; у мужчин – 2-2,4 см. С каждой стороны между голосовыми и вестибулярными складками имеются углубления –
гортанные
(морганиевы)
желудочки (ventriculi laryngis),
в которых кнаружи и кпереди имеется карман, восходящий кверху. В толще слизистой оболочки гортанных желудочков находится скопление лимфаденоидной ткани, которые иногда называют гортанными миндалинами, а при их воспалении соответственно – гортанная ангина. Ширина просвета (голосовой щели между голосовыми складками в задней трети) гортани у мужчин составляет около 15-22 мм, у женщин – 13-18 мм, у ребенка 10 лет – 8-11 мм.
Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой оболочки полости носа и глотки и покрыта в основном многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Голосовые складки, верхняя часть надгортанника, черпаловидные складки и гортанная поверхность черпаловидных хрящей выстланы многослойным плоским эпителием, что важно учитывать в диагностике опухолевых заболеваний.
4.2. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТРАХЕИ И ПИЩЕВОДА
Трахея
(tracheae) –
это полая цилиндрическая трубка, являющаяся непосредственным продолжением гортани (рис. 4.6). Трахея начинается на уровне тела VII шейного позвонка и простирается до уровня тел IV-V грудных позвонков, где оканчивается разветвлением (бифуркацией) на два главных бронха. Уровень бифуркации выше у молодых людей. Длина трахеи составляет в среднем 10-13 см. Стенка трахеи состоит из 16-20 гиалиновых хрящей, имеющих форму подковы, дуга которой обращена вперед, а задние несомкнутые концы соединены соединительнотканной мембраной – перепончатой частью стен-
Рис. 4.6.
Скелет трахеи
ки трахеи (paries membranaceus tracheae).
Эта перепонка имеет в своем составе эластические и коллагеновые волокна, а в более глубоких слоях – продольные и поперечные гладкие мышечные волокна. Ширина перепончатой стенки колеблется в пределах 10- 22 мм. Гиалиновые хрящи трахеи
(cartilagines trachealis)
связаны между собой посредством кольцевидных связок
(lig. annularia).
Внутренняя поверхность трахеи выстлана слизистой оболочкой,
покрытой цилиндрическим мерцательным эпителием. В подслизистом слое расположены смешанные железы, которые вырабатывают белково-слизистый секрет. С внутренней стороны трахеи в месте ее разделения на два главных бронха образуется выступ полулунной формы – место соединения медиальных стенок главных бронхов – трахейная шпора (carina trachea).
Правый бронх более широкий, отходит от трахеи под углом 15°, его длина 3 см; левый – под углом 45°, его длина 5 см. Таким образом, правый бронх является практически продолжением трахеи, в связи с чем в него чаще попадают инородные тела.
ТОПОГРАФИЯ ТРАХЕИ
Сверху трахея прикреплена к перстневидному хрящу перстнетрахеальной связкой (lig. cricotrachaele).
В шейной части к передней поверхности трахеи прилежит перешеек щитовидной железы, а с боков – ее доли. Сзади трахея прилежит к пищеводу. Справа от трахеи находится плечеголовной ствол, слева – левая общая сонная артерия (рис. 4.7).
В грудном отделе спереди от трахеи находится дуга аорты. Справа от трахеи расположены правый плевральный мешок и правый блуждающий нерв, слева – дуга аорты, левая сонная и подключичная
Рис. 4.7.
Топография трахеи: 1 – щитовидная железа; 2 – общая сонная артерия; 3 – дуга аорты; 4 – вилочковая железа; 5 – блуждающий нерв
артерии, левый возвратный нерв. У детей до 16 лет в грудном отделе перед трахеей располагается вилочковая железа.
Кровоснабжение трахеи
осуществляется с помощью нижней щитовидной
(a. thyroidea inferior)
и внутренней грудной артерий
(a. thoracica interna),
а также за
счет бронхиальных ветвей грудной аорты (rami bronchiales aortae thoracicae).
В иннервации трахеи
принимают участие возвратный и блуждающий нервы
(n. vagus)
и трахеальные ветви нижнего гортанного нерва
(n. laryngeus inferior).
Симпатическое влияние представлено нервами, отходящими от симпатического ствола
(truncus sympathicus).
Лимфа
трахеи оттекает в основном в лимфоузлы, расположенные с обеих сторон по ее бокам. Кроме того, лимфатическая система трахеи имеет связь с лимфатическими узлами гортани, верхними глубокими шейными и передними медиастинальными узлами.
Пищевод
представляет собой полый орган в виде трубки, которая соединяет полость глотки с полостью желудка. Сверху глотка переходит в пищевод в области проекции VI шейного позвонка на уровне нижнего края перстневидного хряща. Внизу место перехода пищевода в желудок соответствует уровню XI грудного позвонка. Длина пищевода у взрослого человека составляет в среднем 23-25 см, а ширина – от 15 до 20 мм.
В пищеводе различают три отдела:
• шейный;
• грудной;
• брюшной.
Шейный отдел
простирается от уровня VI шейного позвонка до грудного позвонка, его длина колеблется от 5 до 8 см. Спереди границей с грудным отделом является уровень яремной вырезки.
Грудной отдел
имеет наибольшую длину – 15-18 см и заканчивается на уровне X-XI грудных позвонков в месте вхождения в диафрагму через пищеводное отверстие
(hiatus esophageus).
Брюшной отдел имеет 1-3 см в длину и оканчивается небольшим расширением в месте перехода в желудок.
Простираясь спереди позвоночника, пищевод на своем пути имеет четыре изгиба (два в сагиттальной и два во фронтальной плоскостях) и три сужения. Первое сужение
находится в месте перехода глотки в пищевод (15 см от верхнего края резцов). Давление аорты и левого главного бронха обусловливают существование
второго сужения
пищевода.
Третье сужение
— в месте прохождения через
hiatus esophageus
(рис. 4.8).
В шейном отделе с боков к пищеводу близко прилежат общие сонные артерии и возвратные гортанные нервы. В грудном отделе на уровне IV-V грудных позвонков пищевод проходит рядом с дугой аорты. В нижней трети пищевод касается участка перикарда, переходит в брюшную часть, которая спереди прикрыта участком левой доли печени.
Стенка пищевода имеет три слоя: внутренний (слизистая), средний (мышечный) и наружный (соединительнотканный).
Иннервация
пищевода осуществляется за счет пищеводного сплетения
(plexus esophagealis).
Кровоснабжение
пищевода в шейном отделе осуществляется нижней щитовид-
Рис. 4.8.
Физиологические сужения пищевода
ной артерией (a. thyroidea inferior),
в грудном отделе – пищеводными и бронхиальными артериями
(aa. esophageae, bronchiales),
в брюшном отделе – левой желудочной артерией
(a. gastrica sinistra),
нижней левой почечной артерией
(a. phrenica inferior sinistra).
4.3. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ГОРТАНИ, ТРАХЕИ И ПИЩЕВОДА
Гортань и трахея выполняют дыхательную, защитную и голосообразовательную функции.
Дыхательная функция
— гортань проводит воздух в нижерасположенные отделы – трахею, бронхи и легкие. Голосовая щель при вдохе расширяется, причем размеры голосовой щели различны в зависимости от потребности организма. При глубоком вдохе голосовая щель расширяется сильнее, так что нередко бывает видна даже бифуркация трахеи.
Открываниеголосовойщели происходитрефлекторно.Вдыхаемый воздух раздражает многочисленные нервные окончания в слизистой оболочке, от которых импульсация по афферентным волокнам верхнегортанного нерва через блуждающий нерв передается в дыхательный центр на дне IV желудка. Оттуда по эфферентным волокнам поступают двигательные импульсы к мышцам, расширяющим голосовую щель. Под влиянием этого раздражения происходит усиление функции и других мышц, участвующих в дыхательном акте, – межреберных и мышц диафрагмы.
Защитная функция
гортани связана с наличием трех рефлексогенных зон слизистой оболочки гортани (рис. 4.9):
• первая из них расположена вокруг входа в гортань (гортанная поверхность надгортанника, слизистая оболочка черпалонадгортанных складок);
• вторая зона – голосовые складки;
• третья зона расположена в подголосовом пространстве на внутренней поверхности перстневидного хряща. Рецепторы, заложенные в этих областях, обладают всеми видами чувствительности – тактильной, температурной, химической. При раздражении слизистой оболочки этих зон наступает спазм голосовой щели, благодаря чему нижележащие дыхательные пути предохраняются от попадания слюны, пищи и посторонних предметов.
Рис. 4.9.
Рефлексогенные зоны гортани (указаны стрелками)
Важным проявлением защитной функции гортани является также рефлекторный кашель, возникающий при раздражении рефлексогенных зон гортани и подголосового пространства. С кашлем выталкиваются посторонние предметы, попадающие в дыхательные пути с воздухом.
Наконец, на уровне входа в гортань происходит разделение дыхательного и пищеварительного трактов. Здесь, по образному выражению В.И. Воячека,
имеется слаженно действующий механизм железнодорожной стрелки. Во время акта глотания гортань поднимается вверх и кпереди к корню языка, надгортанник наклоняется кзади и закрывает вход в гортань, приближаясь к задней стенке глотки. Пищевые массы обтекают надгортанник с двух сторон и попадают в грушевидные синусы, а затем в рот пищевода, который в этот момент открывается. Кроме того, при глотательных движениях смыкаются вестибулярные складки и наклоняются вперед черпаловидные хрящи.
Голосообразовательная функция
гортани имеет социальное значение в жизнедеятельности человека, так как непосредственно участвует в речевой функции.
В механике воспроизведении звуков и формировании речи участвуют все отдела дыхательного аппарата: 1) легкие, бронхи и трахея (нижний резонатор);
2) голосовой аппарат гортани; 3) полость рта, глотки носа и околоносовых пазух, в которых происходит резонирование звука и которые могут изменять свою форму движениями нижней челюсти, губ, нёба и щек
(верхний резонатор).
Для образования звука голосовая щель должна быть закрыта. Под напором воздуха из нижнего резонатора голосовая щель открывается за счет эластичности и упругости голосовых складок. Благодаря этим силам после растяжения и отклонения кверху наступает фаза
возврата, и голосовая щель вновь смыкается. Затем цикл повторяется, при этом происходит вибрация струи воздуха над голосовыми складками и одновременно вибрируют сами голосовые складки. Они совершают колебательные движения в поперечном направлении, кнутри и кнаружи перпендикулярно к струе выдыхаемого воздуха. Частота колебательных движений голосовых складок соответствует высоте издаваемого тона, т.е. создается звук. Желая произнести звук определенной высоты, человек, сокращая определенным образом гортанные мышцы, рефлекторно придает голосовым складкам необходимую длину и напряжение, а верхним резонаторам – определенную форму. Схема колебания голосовых складок похожа на вибрацию стальной пластинки в виде линейки, у которой один конец зажат, а другой свободен. Если отклонить и отпустить ее свободный конец, то она будет колебаться и издавать звук. В гортани та же схема, только вызывающая колебания сила (давление воздуха в трахее) действует произвольно долго. Все это относится к нормальному образованию звука – грудному регистру.
Название это происходит от того, что при произнесении звука можно рукой ощутить дрожание передней стенки грудной клетки.
В отличии от этого при фальцете
голосовая щель не полностью закрывается, остается узкая щель, через которую с усилением проходит воздух, приводя в колебательные движения лишь края сближенных между собой складок. Таким образом, если при грудном регистре голосовые складки напряжены, утолщены и сомкнуты, то при фальцете они представляются плоскими, сильно растянутыми и несомкнутыми полностью, поэтому звук высокий, но слабее грудного.
При шепоте голосовые складки смыкаются не на всем протяжении, а лишь в передних 2/з. В заднем отделе остается треугольная щель, через которую проходит струя воздуха, образуя шум, называемый шепотным голосом.
Звук имеет свои характеристики и различается по высоте, тембру и силе.
Высота звука связана с частотой колебания голосовых складок, а частота, в свою очередь, – с их длиной и напряжением. В период роста человека меняется размер голосовых складок, что приводит к изменению голоса. Перемена голоса, или его перелом (мутация), происходит во время полового созревания (между 12 и 16 годами). У мальчиков голос из дисканта или альта переходит в тенор, баритон или бас, у девочек – в сопрано или контральто. Полости рта и носа,
являясь верхним резонатором, усиливают некоторые обертоны гортанного звука, вследствие чего он приобретает определенный тембр. Меняя положение щек, языка, губ, произвольно можно менять тембр звуков, но лишь в определенных пределах. Характеристика тембра голоса каждого человека, хотя и зависят от пола и возраста, отличается исключительной индивидуальностью, поэтому мы узнаем голоса знакомых людей.
Физиологическая роль пищевода
— проведение пищи в желудок. В полости рта пищевой комок предварительно измельчается и смачивается слюной. Язык проталкивает подготовленный комок пищи к корню языка, что вызывает глотательный акт. В это время гортань поднимается кверху. Вход в гортань закрывается надгортанником, возвращение пищи обратно в полость рта преграждается приподнявшимся корнем языка, и пищевой комок, продвигаясь по грушевидным синусам, попадает в пищевод. Прохождение пищи по пищеводу происходит вследствие его перистальтических движений: отдел пищевода, лежащий непосредственно выше пищевого комка, сокращается, а нижележащий отдел расслабляется, комок как бы продавливается в раскрывшийся перед ним отдел пищевода. Это прохождение комка по пищеводу до желудка занимает 4-5 с.
Глотание – это сложнорефлекторный акт. Сокращение мускулатуры глотательного аппарата осуществляется рефлекторно при участии коры головного мозга и блуждающего нерва. Обязательным условием глотания является возбуждение рецепторов глотки и слизистой оболочки пищевода.
Тема необъятна,
Строение гортани, ее роль в голосообразовании
Слайд 1
Голосообразование Голосообразование
Слайд 2
2 Голосовые складки и голосовая щель Голосовые складки (они же голосовые связки) начинаются с обеих сторон от черпаловидных хрящей и прикрепляются к внутренней поверхности щитовидного хряща. Выше голосовых складок расположены более слабо развитые складки преддверия. Пустота между голосовыми складками и складками преддверия называется желудочком гортани. Голосовая щель — это промежуток между голосовыми складками, остающийся для прохождения воздуха. Эта щель постоянно изменяется — от узкого просвета во время произнесения звуков до формы треугольника при молчании. В норме во время дыхания боковые стороны треугольника голосовых складок имеют белесую окраску, а в заднем отделе просматриваются медиальные поверхности черпаловидных хрящей. Основанием треугольнику служит задняя стенка гортани, а вершина называется передней спайкой. Подобно голосовым складкам складки преддверия также образуют щель. Все перечисленное выше вместе образует голосовой аппарат.
Слайд 3
Расположение
Слайд 4
Роль гортани в голосообразовании 4 Голос образуется в гортани. Этот процесс носит название фонация. Во время спокойного дыхания голосовые связки расслаблены и образуют широкий треугольник, не мешающий прохождению воздуха. Когда человек собирается произнести звук, голосовые связки напрягаются, сдвигаются и образуют узкий просвет. Струя воздуха, выдыхаемая из легких, проходит через сомкнутые голосовые складки и вызывает их колебания. В результате порождается слабый звук, который усиливается в полостях носа, глотки и рта, которые в данном случае выполняют роль резонатора. Там же в ходе артикуляционных движений губ, язык, щек и челюсти формируется определенные звуки, из которых складывается связная речь. Сила голоса зависит от напора струи воздуха, упругости голосовых связок и амплитуды их колебаний, длина и частота этих колебаний определяют высоту голоса
Слайд 5
Список литературы Самусев Р.П. Атлас анатомии человека / Р.П. Самусев, В.Я. Липченко. — М., 2002. Грачева М.С. Морфология и функциональное значение нервного аппарата гортани. — М., 1956. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология. Учебник для вузов. 2-е изд., испр . и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008 Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2001. Василенко Ю.С. Голос. Фониатрические аспекты / Ю.С. Василенко. – М.: Энергоиздат , 2002. Бабияк В. И. Оториноларингология. — РФ: Питер, 2009 Яковлев М., Дроздова М. Полный курс за 3 дня. Анатомия человека Шимкевич В. М.,. Щитовидная железа, анатомия /Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона Шимкевич В. М.,. Яремные вены / Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона Атлас анатомии человека Синельникова Р.Д. и др. Том 3 Геллат П.П. Дыхание и положение гортани.2 лекции по физиологии Музехольд А. Акустика и механика человеческого голосового органа
Гортань (анатомия человека)
Гортань
, larynx, полый орган сложного строения, который вверху подвешен к подъязычной кости, а внизу переходит в трахею. Своей верхней частью гортань открывается в ротовую часть глотки. Позади гортани находится гортанная часть глотки. Являясь органом голосообразования, гортань обладает: 1) хрящевым остовом, состоящим из сочленяющихся друг с другом хрящей; 2) мышцами, обусловливающими движение хрящей и напряжение голосовой связки; 3) слизистой оболочкой.
Хрящи гортани
. Хрящевой остов гортани представлен 3 непарными хрящами — перстневидным, щитовидным и надгортанным и 3 парными — черпаловидными, рожковидным и клиновидными (рис. 123).
Рис 123. Хрящи, связки и суставы гортани. а — вид спереди: 1 — подъязычная кость; 2 — зерновидный хрящ; 3 — верхний рог щитовидного хряща; 4 — левая пластинка щитовидного хряща; 5 — нижний рог щитовидного хряща; 6 — дуга перстневидного хряща; 7 — хрящи трахеи; 8 — кольцевые связки трахеи; 9 — перстне-щитовидный сустав; 10 — перстне-щитовидная связка; 11 — верхняя щитовидная вырезка; 12 — щитовидно-подъязычная перепонка; 13 — срединная щитовидно-подъязычная связка; 14 — щитовидно-подъязычная связка. б — вид сзади: 1 — надгортанник; 2 — большой рог подъязычной кости; 3 — зерновидный хрящ; 4 — верхний рог щитовидного хряща; 5 — правая пластинка щитовидного хряща; 6 — черпаловидный хрящ; 7, 14 — правый и левый перстне-черпаловидные суставы; 8, 12 — правый и левый перстне-щитовидные суставы; 9 — хрящи трахеи; 10 — перепончатая стенка трахеи; 11 — пластинка перстневидного хряща; 13 — нижний рог щитовидного хряща; 15 — мышечный отросток черпаловидного хряща; 16 — голосовой отросток черпаловидного хряща; 17 — щитовидно-надгортанная связка; 18 — рожковидный хрящ; 19 — щитовидно-подъязычная связка; 20 — щитовидно-подъязычная перепонка
1. Перстневидный хрящ
, cartilage cricoidea, гиалиновый, образует основание гортани. По форме он сходен с перстнем и состоит из пластинки, lamina cartilaginis cricoideae, обращенной кзади, и дуги, arcus cartilaginis cricoideae, обращенной кпереди. На верхне-наружных углах пластинки имеются черпаловидные суставные поверхности, fades articulares arytenoideae для сочленения с черпаловидными хрящами, а на задне-боковых поверхностях дуги — щитовидные суставные поверхности, fades articulares thyreoideae.
2. Щитовидный хрящ
, cartilago thyreoidea, гиалиновый, самый крупный, состоит из двух пластинок — правой и левой, laminae dextra et sinistra, соединяющихся спереди под углом 60-70°. По середине верхнего и нижнего краев хряща имеются вырезки: верхняя, incisura thyreoidea superior, и нижняя, incisura thyreoidea inferior. Утолщенный задний край каждой пластинки продолжается вверх и вниз с образованием выступов — верхних и нижних рогов, cornua superiores et inferiores. Нижние рога изнутри имеют суставные поверхности для сочленения с перстневидным хрящом. На наружной поверхности обеих пластинок от верхнего рога вниз и кпереди проходит косая линия, linea obliqua, — место прикрепления грудино-щитовидной и подъязычной мышц. Соединение пластинок у вершины верхней вырезки образует гортанный выступ, prominentia laryngea, который лучше выражен у мужчин.
3. Надгортанник
, epiglottis, состоит из эластического хряща и имеет листовидную форму. Передняя его поверхность, обращенная к основанию языка, соединена с телом и рогами подъязычной кости, а боковые края — с черпаловидными хрящами. Задняя поверхность обращена ко входу в гортань. Внизу надгортанник суживается в виде стебелька, petiolus epiglottidis, который прикрепляется к внутренней поверхности верхнего края щитовидного хряща. Нижний отдел дорсальной поверхности надгортанника образует выступ назад, называемый бугорком, tuberculum epiglotticum.
4. Черпаловидные хрящи
, cartilagines arytenoideae, эластические, парные, по форме сходные с трехгранной пирамидой, основание которой, basis, соединено с верхне-задним краем пластинки перстневидного хряща, а верхушка, apex, направлена вверх. Имеются три поверхности — передне-боковая, медиальная и задняя. Медиальная поверхность самая небольшая, задняя — вогнутая, передне-боковая — наиболее широкая. По ней проходит начинающийся от холмика, colliculus, дугообразный гребешок, делящий эту поверхность на две ямки: верхнюю — треугольную, fovea triangularis, и нижнюю — продолговатую, fovea oblonga, к которой прикрепляется m. vocalis. В основании хряща находятся два отростка: латеральный — мышечный, processus muscularis, на котором прикрепляются мышцы, и передний — голосовой, processus vocalis, где прикрепляется голосовая связка.
5. Рожковидные хрящи
, cartilagines corniculatae, эластические, парные, расположены на верхушках черпаловидных хрящей, имеющих коническую форму.
6. Клиновидные хрящи
, cartilagines cuneiformes, парные, палочкообразной формы, залегают в черпало-надгортанной связке.
Сочленения хрящей и связки гортани. Между хрящами гортани образуется ряд сочленений, обусловливающих их подвижность и, следовательно, изменение натяжения голосовой связки (см. рис. 123).
1. Перстне-щитовидный сустав
, articulatio cricothyreoidea, парный, между нижними рожками щитовидного хряща и щитовидными суставными поверхностями перстневидного. Движения в суставе обусловливают перемещение щитовидного хряща по отношению к черпаловидным и натяжение или расслабление голосовых связок.
2. Перстне-черпаловидный сустав
, articulatio cricoarytenoidea, парный, между суставными поверхностями черпаловидных хрящей и перстневидным. Движения в суставе происходят вокруг вертикальной оси, что сопровождается вращением черпаловидных хрящей, отдаляющим или сближающим голосовые отростки. Кроме того, может иметь место скольжение черпаловидных хрящей друг к другу и наоборот. Кроме сочленений, имеются черпало-рожковидные синхондрозы, synchondroses arycorniculatae, соединения рожковидных хрящей с верхушками черпаловидных.
Соединение хрящей, а также гортани с соседними органами совершается также при помощи следующих перепонок и связок.
1. Щито-подъязычная перепонка
, membrana thyreohyoidea, образована непарной срединной щито-подъязычной связкой, lig. thyreohyoideum medianum, натягивающейся между верхним краем щитовидного хряща в области верхней вырезки и телом подъязычной кости, и парными латеральными щито-подъязычными связками, ligg. thyreohyoidei laterales, идущими между верхним краем пластинок щитовидного хряща, включая верхние рога, и большими рогами подъязычной кости. В их толще лежит зерновидный хрящ, cartilago triticea.
2. Подъязычно-надгортанная связка
, lig. hyоepiglotticum. — между серединой передней поверхности надгортанника, телом и рогами подъязычной кости.
3. Щито-надгортанная связка
, lig. thyreoepiglotticum, — между щитовидным хрящом и стеблем надгортанника.
4. Перстне-щитовидная связка
, lig. cricothyreoideum, — между дугой перстневидного хряща и нижней вырезкой щитовидного хряща. Связка состоит из эластических волокон.
5. Перстне-трахеальная связка
, lig. cricotracheale, — между нижним краем дуги перстневидного хряща и первым хрящевым кольцом трахеи.
6. Перстне-глоточная связка
, lig. cricopharyngeum, — между боковой поверхностью пластинки перстневидного хряща и глоткой.
7. Задние перстне-черпаловидные связки
, ligg. cricoarytenoidei posteriores, парные, — между перстневидным и черпаловидными хрящами. Является продолжением в латеральном направлении перстне-щитовидной связки.
8. Голосовые связки
, ligg. vocales, парные, между голосовыми отростками черпаловидных хрящей и серединой внутренней поверхности щитовидного. Связки состоят из эластических волокон. Обе связки ограничивают голосовую щель, rima glottidis.
9. Преддверные связки
, ligg. vestibulares, парные, расположены над голосовыми связками в толще одноименной складки.
Мышцы гортани. Мышцы гортани в функциональном отношении подразделяются на: 1) суживающие полость гортани или голосовую щель (констрикторы); 2) расширяющие полость и голосовую щель (дилятаторы); 3) изменяющие напряжение голосовых связок (рис. 124).
Рис. 124. Мышцы гортани. а — вид сзади: 1 — надгортанник; 2 — большой рог подъязычной кости; 3 — щитоподъязычная связка; 4 — шито-подъязычная перепонка; 5 — верхний рог щитовидного хряща; 6, 8 — черпало-надгортанная мышца; 7 — черпаловидный хрящ; 9 — поперечная черпаловидная мышца; 10 — мышечный отросток черпаловидного хряща; 11 — перстневидный хрящ; 12 — нижний рог щитовидного хряща; 13 — задняя перстне-черпаловидная мышца; 14 — трахея. б — вид сбоку: 1 — надгортанник; 2 — щитовидный хрящ (рассечен); 3 — щито-черпаловидная мышца; 4 — латеральная перстне-черпаловидная мышца; 5 — перстне-щитовидная связка; 6 — перстневидный хрящ; 7 — трахея; 8 — черпаловидная суставная поверхность; 9 — задняя перстне-черпаловидная мышца; 10 — мышечный отросток черпаловидного хряща; 11 — черпало-надгортанная мышца; 12 — рожковидный хрящ
Мышцы-констрикторы
. 1.
Боковая перстне-черпаловидная мышца
, m. cricoarytenoideus lateralis, парная, начинается на дуге перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного. При сокращении тянет мышечный отросток вперед, поворачивая голосовой отросток и сближая голосовые связки.
2. Щито-черпаловидная мышца
, m. thyreoarytenoideus, парная, берет начало от внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща и тянется вверх и назад к мышечному отростку черпаловидного. При одновременном сокращении мышц суживает полость гортани выше голосовых связок.
3. Поперечная черпаловидная мышца
, m. arytenoideus transversus, непарная, располагается между черпаловидными хрящами и при сокращении суживает голосовую щель сзади, сближая черпаловидные хрящи.
4. Косая черпаловидная мышца
, m. arytenoideus obliquus, парная, начинается на мышечном отростке черпаловидного хряща, идет косо вверх и прикрепляется к верхушке противоположного черпаловидного хряща. Функционирует одновременно с предыдущей мышцей, обусловливая сужение голосовой щели сзади.
5. Черпало-надгортанная мышца
, m. aryepiglotticus, парная, берет начало на верхушке черпаловидного хряща рядом с предыдущей, идет в толще plica aryepiglottica вверх и вперед и прикрепляется к латеральному краю надгортанника. Суживает вход в гортань и оттягивает надгортанник вниз.
Мышцы-дилататоры
. 1.
Щито-надгортанная мышца
, m. thyreoepiglotticus, парная, начинается от внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща и прикрепляется к краю надгортанника, переходя частично в черпало-надгортанную складку. Расширяет вход в гортань и ее преддверие.
2. Задняя перстне-черпаловидная мышца
, m. cricoarytenoideus posterior, парная, берет начало на задней поверхности пластинки перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного. При сокращении смещает мышечный отросток кзади и медиально, вследствие чего голосовой отросток поворачивается латерально и вверх, что вызывает расширение голосовой щели.
Мышцы, изменяющие напряжение голосовых связок
. 1.
Голосовая мышца
, m. vocalis, парная, начинается спереди на внутренней поверхности щитовидного хряща у середины нижней вырезки и прикрепляется к голосовому Отростку. Медиальный край голосовой мышцы сращен с голосовой связкой, а латеральный — прилежит к щито-черпаловидной мышце. Расслабляет голосовые связки и суживает голосовую щель.
2. Перстне-щитовидная мышца
, m. cricothyreoideus, парная, берет начало от середины дуги перстневидного хряща, идет латерально и кверху, прикрепляется на нижнем крае щитовидного хряща и его нижнем роге. При сокращении оттягивает щитовидный хрящ вперед, вызывая напряжение голосовых связок и сужение голосовой щели.
Стенка гортани
. Стенка гортани образуется: 1) ее хрящами, объединенными в трубку посредством связок и мышц; 2) волокнисто-эластической перепонкой; 3) слизистой оболочкой; 4) наружной соединительнотканной оболочкой.
1. Хрящи и мышцы
гортани описаны выше.
2. Волокнисто-эластическая перепонка гортани
, membrana fibroelastica laryngis, — слой фиброзно-эластической соединительной ткани, лежащий непосредственно под слизистой оболочкой гортани. На внутренней поверхности щитовидного хряща между его нижней вырезкой и голосовыми отростками черпаловидных и верхним краем дуги перстневидного хряща располагаются плотные пучки эластических волокон, образующие эластический конус, conus elasticus.
3. Слизистая оболочка
, выстлана, за исключением ее голосовых складок, многорядным мерцательным эпителием. Голосовые складки покрыты многослойным плоским эпителием. Надгортанник выстлан многорядным плоским эпителием, так как здесь слизистая оболочка гортани переходит в слизистую оболочку пищеварительного тракта.
Собственный слой слизистой оболочки представлен неоформленной соединительной тканью, имеющей много эластических волокон. Он плотно соединен с волокнисто-эластическими перепонками гортани и содержит смешанные гортанные железы, glandulae laryngeae, и гортанные лимфатические фолликулы, folliculi lymphatici laryngei. Слизистая оболочка ограничивает полость гортани.
4. Наружная соединительнотканная оболочка
, tunica adventitia, окружает хрящи гортани. Она содержит много эластических волокон и формирует вокруг гортани фасциальный покров (висцеральный листок четвертой фасции шеи (см. раздел Элементы топографии шеи, настоящего издания).
Полость гортани
. Полость гортани, cavum laryngis, представляет собой трубку, имеющую два расширения и одно сужение посередине. Вверху полость гортани открывается входом в гортань, aditus laryngis, который спереди ограничен надгортанником, сзади — верхушками черпаловидных хрящей и с боков — черпало-надгортанными складками, plicae aryepiglotticae, образованными слизистой оболочкой.
Верхний, расширенный, отдел гортани образует ее преддверие, vestibulum laryngis, которое находится на участке от входа в гортань до преддверных складок слизистой оболочки, plicae vestibulares, ограничивающих щель преддверия, rima vestibuli. Слизистая оболочка преддверия гортани очень чувствительна и ее раздражение сопровождается рефлекторным кашлем.
Средний, суженный, отдел гортани простирается от щели преддверия до голосовой щели, rima glottidis, образованной двумя голосовыми складками, plicae vocales. В голосовых складках заложены голосовые связки и мышцы. Между преддверной и голосовой складками с каждой стороны образуется углубление — желудочек гортани, ventriculus laryngis. Голосовая щель является самым узким участком гортани. Она имеет два отдела, межперепончатый, pars intermembranacea, образованный голосовыми складками, и межхрящевой, pars inter cartilaginea, ограниченный голосовыми отростками черпаловидных хрящей. Колебание голосовых связок при прохождении струи воздуха при выдохе происходит под влиянием мышц гортани, напрягающих и расслабляющих голосовые связки. Колебание связок вызывает появление колебательных волн выдыхаемого воздуха, обусловливающих появление звука. Возникший в гортани звук усиливается и приобретает дополнительную окраску под влиянием системы резонаторов, которая включает верхние дыхательные пути, ротовую полость и околоносовые пазухи.
Нижний, расширенный, отдел гортани — подголосовая полость, cavum infraglotticum, суживаясь книзу, переходит в трахею.
У живого человека полость гортани может быть осмотрена с помощью ларингоскопа (ларингоскопия). При ларингоскопии видны преддверные и голосовые складки, слизистая оболочка гортани, состояние голосовой щели. При дыхании голосовая щель расширена, а при звукообразовании — сужена или даже сомкнута. Голосовые складки розовые, преддверные — красноватые. Поверхность слизистой оболочки гладкая, розового цвета.
Топография гортани
. Гортань расположена на уровне IV-VI шейных позвонков. Позади гортани помещается гортанная часть глотки, по бокам сосудисто-нервные пучки шеи и доли щитовидной железы. Спереди гортань покрыта мышцами, начинающимися на подъязычной кости.
Возрастные особенности гортани
. У новорожденных гортань короткая и широкая. Расположена она на 3 позвонка выше, чем у взрослых, и достигает окончательного положения к 13 годам. Рожковидные хрящи отсутствуют. Вход в гортань широкий. Щито-подъязычные связки отсутствуют. В последующие годы гортань увеличивается в размерах. К 7 годам появляются все анатомические образования гортани. У мальчиков в 12-15 лет происходит особенно значительный рост гортани. Полость ее увеличивается, голосовые связки удлиняются, в связи с чем изменяется голос (мутация голоса). У девочек рост гортани происходит более постепенно.
Рентгеноанатомия гортани
. При рентгенологическом исследовании в боковой проекции благодаря наличию воздушного столба видны контуры передней и задней стенок гортани и глотки, желудочки гортани, надгортанник, тени преддверной и голосовой связок, верхний и задний контуры перстневидного хряща, трахеи. В сагиттальной проекции выявляются боковые стенки гортани. Видна слабоконтурированная тень надгортанника, тени черпало-надгортанных складок, преддверных и голосовых складок, желудочки гортани.
Кровоснабжение гортани происходит через верхние и нижние гортанные артерии (из соответствующих щитовидных). Вены образуются из венозных сплетений слизистой оболочки и отводят кровь в одноименные с артериями вены, впадающие в щитовидные.
Лимфатические сосуды несут лимфу к глубоким шейным узлам.
Блуждающие нервы посылают к гортани верхние и возвратные гортанные нервы. Симпатические волокна идут от шейных узлов симпатического ствола.
содержание .. 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 ..
