Одонтогенный гайморит. Кто должен лечить: стоматолог или лор-врач?

При удалении верхних моляров и премоляров врач должен действовать предельно точно и аккуратно. Ведь неправильные действия грозят тем, что в полость гайморовой пазухи могут попасть осколки корня. Также перфорация возможна при установке имплантата, используемого в имплантологии и при лечении корневых каналов.

Перфорация дна гайморовой пазухи в верхней челюсти является одним из осложнений, возникающее после удаления зуба на верхней челюсти. Это не отдельное заболевание, но в ходе стоматологического воздействия оно возникает довольно часто. Из статьи вы узнаете, что это за патологическое состояние, как оно устраняется оперативным и терапевтическим образом и чем оно чревато для пациента.

Гайморова носовая пазуха находится в самой толще костной ткани, расположенной в верхней челюсти. Ее от полости рта отделяет так называемый альвеолярный отросток, который требуется для образования дна. По физиологическими показателям объем носовой пазухи у взрослых людей может достигать размеров до десяти кубических сантиметров.

Расположение гайморовой пазухи представляет опасность при проведении определенных хирургических действий с зубами на верхней челюсти. Все дело в корнях зубов, которые могут доходить до дна носовой пазухи или даже пронизывать собой альвеолярный отросток. Разглядеть это можно только на прицельном снимке, который обязательно проводится стоматологом перед проведением оперативного вмешательства.

Ближе всего к верхнечелюстным синусам располагаются моляры и премоляры. Стоит сказать то, что к перфорации предрасполагать может не только особенно анатомическое расположение верхних зубов, но и наличие кистозных новообразований, периодонтита, пародонтита как основного вторичного фактора.

Почему может возникнуть одонтогенный гайморит

Гайморовая (верхнечелюстная) пазуха — это полость с костными стенками, которая расположена внутри верхней челюсти. Полость имеет сообщение с полостью носа через соустье, которое расположено на боковой стенке пазухи, обращенной к полости носа. Нижняя стенка имеет контакт с верхними зубами. Достаточно часто (примерно в 15% случаев) верхушка корня зуба лежит непосредственно под слизистой оболочкой дна верхнечелюстной пазухи, и между ними нет костной перегородки.

При проникновении инфекции в гайморовую пазуху возникает воспаление ее слизистой оболочки или гайморит.

Есть два пути проникновения инфекции:

• риногенный — через полость носа. В данном случае инфекция проникает из полости носа через естественное или искусственное (после операции) сообщение;
• одонтогенный — через зуб или ткани вокруг него.

Одонтогенный гайморит чаще всего развивается медленно на фоне хронической инфекции в области корня зуба. В результате хронического воспаления в области корня образуется киста, которая разрушает барьер между пазухой и зубом. Патогенные микробы постепенно проникают в слизистую оболочку пазухи, вызывая ее воспаление.

Также одонтогенный гайморит может возникнуть в результате действий стоматолога. Нередко после удаления верхнего зуба может нарушиться тонкий барьер между пазухой и полостью рта. В результате этого возникают ворота для проникновения зубной инфекции. В данном случае ключевое значение имеют анатомические особенности пациента с тонкой костной перегородкой между пазухой и корнем зуба или ее полным отсутствием.

Инфекция может проникать при чистке каналов и их пломбировании. В некоторых случаях, пломбировочный материал попадает внутрь пазухи, вызывая образование грибкового синусита, а содержащийся в пломбировочном материале цинк способствует росту плесневых грибов (Аспергилл, Мукора). Также одонтогенный гайморит может развиться после процедуры синус лифтинга и установки зубных имплантатов в верхнюю челюсть.

Перфорация верхнечелюстной пазухи: диагностика

Для того, чтобы точно поставить диагноз, хирурги-стоматологи ЦЭЛТ:

• Проводят сбор анамнеза, в котором присутствует удаление зуба верхней челюсти или эндодонтическое лечение, операция по восполнению объёма кости или вживлению имплантата;
• Проводят осмотр, который позволяет выявить причину прободения, зондируют лунку, а также просят пациента сделать выдох, открыв рот и закрыв нос;
• Назначают пациенту рентгенографическое исследование гайморовых полостей и ортопантомографию;
• Назначают пациенту эндоскопическое обследование носовых полостей.

Осложнения

При одонтогенном гайморите возникает хронический воспалительный процесс. В пазухе появляется зубная микрофлора, не типичная для верхних дыхательных путей, которая может разрушить костную ткань. В связи с тем, что околоносовые пазухи имеют контакт с глазницей и головным мозгом, одонтогенный гайморит может приводить к тяжелым осложнениям:

• внутриглазничным (флегмона орбиты, офтальмит, неврит глазного нерва);
• внутричерепным (менингит, энцефалит, абсцесс головного мозга).

Поэтому при малейшем подозрении на данное заболевание необходимо обращение к врачу.

Диагностика «зубного» синусита

Воспаление антрального отдела может иметь несколько причин и не обязательно должно исходить от зубов. Поскольку лечение всегда должно быть причинно-следственным, врач должен поставить точный диагноз. В контексте одонтогенного синусита типично одностороннее возникновение симптомов. Другие жалобы, такие как боль, которая обычно усиливается при наклоне, являются дополнительными симптомами.

Дальнейшие исследования включают риноскопию (эндоскопию носа) и методы визуализации:

• Рентгенологические обследования;
• КТ (компьютерная томография);
• DVT (цифровая объемная томография);

Лечение

Для лечения одонтогенного гайморита требуется комплексный подход. Как правило, в лечении необходимо одновременное участие отоларинолога и стоматолога. Изолированная антибактериальная и консервативная терапия приводят только к временному облегчению состояния и снятию остроты процесса.

Для полного выздоровления требуется устранить очаг инфекции — удалить или лечить причинный зуб с одновременной санацией воспаленной пазухи.

При инородных включениях в пазухе (пломбировочный материал, материал для синус лифтинга, грибковые тела) необходимо их полное удаление. Для этого используют эндоскопические методики. Они позволяют удалить данные образования через полость носа. При наличии сообщения пазухи с полостью рта (ороантральный свищ), необходимо его обязательное закрытие при помощи специальных биоинертных мембран на основе коллагена и лоскутов слизистой оболочки.

Симптомы перфорации

Если перфорация носовой пазухи произошла в момент удаления зуба, то ее симптомы будут достаточно специфическими:

1. Появление в крови, выделяемой из зубной лунки, мелких пузырьков воздуха, количество которых увеличивается при резком форсированном выдохе через нос.
2. Появление кровянистых выделений из носа на стороне перфорированной гайморовой пазухи.
3. Изменение тембра голоса пациента, появление «гнусавости».

Иногда пациент начинает предъявлять жалобы на прохождение воздуха через лунку после удаления зуба, а также чувство тяжести или давления в проекции пазухи верхней челюсти.

Если перфорация верхнечелюстной пазухи происходит при проведении имплантации или же при эндодонтическом лечении, то заподозрить ее врач может по:

• характерному провалу инструмента или имплантируемого элемента после приложения некоторого усилия для его продвижения;
• изменению положения инструмента в ране;
• появлению в крови мелких пузырьков воздуха.

Если перфорация гайморовой пазухи по какой-либо причине не была диагностирована и пролечена сразу, то происходит инфицирование ее полости с развитием клиники острого синусита или гайморита, для которого характерны такие симптомы как:

• сильнейшие острые боли в области верхнечелюстной пазухи;
• отек слизистой носовой полости на соответствующей стороне с нарушением дыхания через нос;
• появление гнойных выделений из носа.

Также характерно появление общих симптомов интоксикации: головных болей, озноба, высокой температуры, слабости.

Проведение синус лифтинга после гайморотомии

Синус лифтинг при гайморите не проводится ни в коем случае, поэтому пациента сначала лечат от воспалительного процесса. Осуществление оперативного вмешательства по восполнению дефицита костной ткани после такой манипуляции, как гайморотомия, считается возможным. Врач должен учитывать, что в анамнезе у пациента имеется подобная процедура, и действовать гораздо аккуратнее.

Синус лифтинг после прободения верхнечелюстного синуса опасен тем, что возрастает риск занесения инфекции в пазуху. Это происходит за счет перфорации ее стенки, особенно при открытой методике оперирования. Чтобы избежать подобных осложнений, врач проводит тщательное планирование каждого шага будущего хирургического вмешательства, ориентируясь на данные инструментальных исследований, в частности компьютерную томографию.

Что делать если не останавливается кровотечение

Сразу после удаления моляра хирург накладывает на лунку тампон с целью остановки капиллярного кровотечения. Пациенту нужно сжать челюсть и в течении 20 минут не вынимать тампон. За это время кровь сворачивается и в лунке образуется сгусток, защищающий свежую рану от проникновения в нее бактерий.

Если у пациента повышенное артериальное давление или плохая свертываемость крови, то тампон следует выдержать на протяжении 40-60 минут.

Когда человек строго придерживается врачебных рекомендаций, но при этом кровотечение не останавливается, то следует за помощью обратится к стоматологу.

Безопасное и качественное удаление зубов мудрости в Балашихе

Стоматологическая клиника «Березка» предлагает квалифицированную помощь всем, кому по определенным причинам требуется удаление зуба мудрости сверху или снизу. Операции проводят опытные хирурги с применением безопасной анестезии и современного инструментария.

Перед процедурой стоматолог собирает анамнез пациента, проводит все необходимые обследования и только при наличии клинической картины возможно извлечение зуба мудрости.

Операция проводится в комфортной для пациента обстановке. Инновационное оборудование и профессионализм стоматологов обеспечивают успешное и безопасное удаление самых сложных зубов.

Застарелые перфорации

Если перфорация пазухи верхней челюсти не была своевременно выявлена и устранена, то через 2-4 недели стадия острых проявлений пойдет на убыль, а в области дефекта сформируется свищ, соединяющий полость пазухи с поверхностью десны.

Такой процесс одновременно сопровождается симптомами хронического гайморита:

• постоянные тупые боли в области пазухи с иррадиацией в глазницу, висок;
• заложенность носа со стороны поражения;
• гнойные выделения из носовой полости, а также из свищевого отверстия;
• иногда у пациентов опухает щека на стороне поврежденной пазухи.

Большинство пациентов также предъявляют жалобы на ощущение движения воздуха через свищ при разговоре или чихании, трудности в произношении некоторых звуков, а также попадание жидкой пищи изо рта полость носа.

Лечение таких застарелых перфораций со свищами представляет некоторые трудности, поскольку наличие хронического очага воспаления в гайморовой пазухе значительно снижает эффективность терапии и достаточно часто приводит к рецидиву и повторному формированию свищевого канала.

Таким больным показано оперативное вмешательство, которое включает вскрытие верхнечелюстной пазухи с удалением всех нежизнеспособных тканей и инородных тел из ее полости, иссечение свища и пластическое закрытие дефекта. Антибиотики после удаления свища назначаются на курс продолжительностью 10-14 дней с одновременным приемом противовоспалительных и антигистаминных препаратов, применением физиотерапевтических методов лечения.

Подготовка к операции

Прежде чем провести удаление зуба мудрости на верхней челюсти врач подготавливает пациента к предстоящей операции. Подготовительный процесс состоит из:

• рентгенологического обследования проблемного зуба;
• клинического обследования пациента на предмет наличия патологий и других сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на ход операции;
• снятие с удаляемого и соседних зубов поддесневых и наддесневых отложений для предотвращения проникновения инфицированного налета в альвеолу.

Также хирург оценивает психоэмоциональное состояние пациента и при необходимости рекомендует принять успокоительное средство.

Альтернативна синус лифтингу при гайморите

Современная стоматология предлагает несколько альтернативных методик, которые позволяют установить имплантаты без проведения синус лифтинга. Такие хирургические вмешательства появились совсем недавно и пока не могут характеризоваться высоким спросом и идеальными результатами. Но если пациенту строго противопоказан синус лифтинг, то можно воспользоваться этими методиками.

Ультракороткие имплантаты

Используются специфические конструкции длиной около 5 мм, которые устанавливаются в существующий объем костной ткани. Главный недостаток таких имплантатов — неестественное распределение жевательной нагрузки, что приводит к проблемам с их функционированием. Чтобы установить такую конструкцию, требуется достаточный объем альвеолярного гребня, а также определенные особенности костной ткани (она не должна быть слишком пористой) для плотной фиксации.

Скуловые имплантаты

Применяются только при массовом восстановлении зубного ряда. Имплантаты представляют собой конструкции около 40 мм, которые фиксируются под углом в скуловую кость. Для осуществления манипуляции требуется общий наркоз практически во всех случаях. Операция считается одной из самых травматичных в имплантологии.

Базальные имплантаты

Суть оперативного вмешательства — использование нестандартной формы имплантатов для обхода верхнечелюстных синусов. Подобное хирургическое вмешательство очень травматично и опасно рядом осложнений, но зато позволяет избежать дополнительной процедуры синус лифтинга. Показания к установке базальных имплантатов очень ограничены.

Особенности гайморовых пазух

Операция синус лифтинга тесно связана с анатомией и функционированием верхнечелюстных синусов. Каждая гайморова пазуха имеет однотипное строение, но обладает определенными отличиями, на которые должен обращать внимание стоматолог в процессе планирования операции.

Существует два основных типа верхнечелюстного синуса:

• Гиперпневматизированный. Представляет собой полость большого объема с повышенной воздушностью.
• Гипопневматизированный. Небольшое пространство, характеризующееся склеротическими участками.

Оценивая результаты рентгенографии или компьютерной томографии, стоматолог всегда обращает внимание на особенности строения гайморовой пазухи, чтобы точно рассчитать свои действия в процессе операции. Кроме того, осмотр верхнечелюстного синуса требуется для того, чтобы исключить любые признаки воспалительного процесса, о которых пациент может даже не догадываться.

Общие сведения об операции синус лифтинга

Синус лифтинг представляет собой хирургическое вмешательство, при котором задействуются верхнечелюстные синусы человека (гайморовы пазухи) для восполнения дефицита костной ткани в области передних жевательных зубов. Суть операции заключается в отделении слизистой оболочки от кости челюсти и заполнении образовавшегося пространства костнопластическим материалом.

Оперативное вмешательство требует предварительной анестезии, которая может быть как местной (с седацией или без), так и общей. Доступ к верхнечелюстному синусу зависит от вида синус лифтинга:

• Открытая методика. Разрез делается на передней поверхности верхней челюсти. Техника выполняется при выраженном дефиците костного объема и считается достаточно травматичной. Процесс приживления трансплантата в среднем длится 3-6 месяцев, после чего можно проводить имплантацию зубов.
• Закрытая методика. Такой синус лифтинг зачастую проводится вместе с имплантацией, так как разрез осуществляется в месте будущей установки искусственного корня. Такая операция предполагает меньший травматизм, но применяется только при небольших дефицитах, до 4-6 мм.

Продолжительность операции зависит от ее вида, но в среднем продолжается 1-2 часа. В периоде реабилитации пациент должен строго выполнять рекомендации врача, чтобы не допустить возникновения серьезных осложнений. К ним относится, в первую очередь, правильная гигиена полости рта, а также прием необходимых медикаментов.

Особенности удаления зубов на верхней челюсти

Строение верхней и нижней челюсти значительно отличается. Они также различны по плотности и расположению. Поэтому и методика удаления зубов будет отличаться:

• на верхней челюсти операция проходит быстрее;
• период восстановления короче;
• обезболивание проще и эффективнее.

Осложнения при удалении зубов на верхней челюсти возникают реже, чем на нижней.

Анестезия

Секрет качественного обезболивания — правильная доставка препарата до нерва. Выбор метода анестезии происходит с учётом возраста пациента, его общего состояния, сложности удаляемого зуба.

Анестезия верхней челюсти

Верхняя челюсть по плотности уступает нижней. Она покрыта кортикальной пластиной с множеством отверстий. Через них проходят нервы и сосуды. Обезболивание выполняется легче и быстрее, чем на нижней челюсти

Повреждение пазухи

Над верхней челюстью находится носовая, она же гайморова, пазуха. Её дно может находиться близко к корню удаляемого зуба. Тогда во время удаления возможно возникновение перфорации пазухи. Это осложнение характерно для проведения операции на молярах. Объясняется такая закономерность тем, что челюсть в области резцов длиннее, а носовая полость находится дальше относительно них.

Основной признак перфорации пазухи — выход воздуха, пищи и жидкости через нос. В лунке же отмечается пена. Для лечения может быть показана госпитализация в стационар.

Попадание части корня в пазуху

Из-за перфорации пазухи часть корня может попасть внутрь неё. К такому приводит истончение костной пластины или ошибки во время выполнения операции по удалению.

Симптомы при попадании части корня в пазуху те же, что при перфорации: выход воздуха и содержимого ротовой полости через нос. Но при этом отмечается боль, повышение температуры тела. Для лечения требуется госпитализация.

Сложное удаление

Сложной считается такая операция, когда предстоит извлечение верхнего моляра по частям с разрезом десны и распиливанием коронки. Происходит процедура поэтапно:

• проведение рентгена или КТ;
• обезболивание десны. При сложной клинической картине возможно проведение операции под общим наркозом;
• выполняется рассечение десны для открытия доступа к коронке;
• хирург вытаскивает моляр. Нередко сперва требуется разрешать бормашиной коронку, чтобы обеспечить свободный доступ к корням;
• лунка тщательно проверяется на наличие или отсутствие костных обломков.

В случаях проведения резекции кости лунка заполняется специальной костной крошкой, которая впоследствии формирует новую костную ткань.

Поскольку операция сложная, то и реабилитационный период продлевается дольше и может затянуться на несколько недель.