Распространенной манипуляцией в повседневной работе стоматолога является прямая реставрация боковых зубов. Наиболее трудоемкой операцией считается моделирование окклюзионной поверхности. Эта работа требует использования дополнительных инструментов, соблюдения техники внесения материала малыми порциями, но и в этом случае не всегда гарантирует идеальный результат. Популярные авторские методики реставрации боковых зубов нельзя назвать совершенными. Предлагаем вашему вниманию упрощенную технику, позволяющую выполнять эстетическую реставрацию просто, быстро и предсказуемо.
Преимущества и особенности одновременного моделирования
Окклюзия зубов отличается индивидуальными особенностями у каждого пациента – бугры бывают уплощенными, сильно выраженными и т.д. В случае, когда зуб поражен кариозным процессом либо имеется объемная реставрация, очень важно определить анатомию поверхности, которая была до разрушения тканей кариесом. Для этого необходимо выполнить анализ сохраненных тканей и затем восстановить анатомическую картину: выраженность и глубину бугров, расположение фиссур и углублений. Эта информация позволит провести реставрацию зуба, соответствующую индивидуальной анатомии.
Принципы технологии:
- Одновременное нанесение материала мелкими порциями дает возможность точно повторить окклюзию зуба;
- Моделирование доступно только при определенном размере полости;
- Используется следующая информация для восстановления картины анатомии зуба:
— осмотр перед подготовкой;
— осмотр остаточных, неповрежденных тканей после опиливания;
— осмотр соседних зубов и антагонистов.
Преимущества технологии:
- Высокая скорость реставрации. Одновременное нанесение материала несколькими порциями уменьшает кратность полимеризации;
- Упрощение реставрации. Распределение материала к центру поверхности потребует в дальнейшем меньше корректирующей работы;
- Предварительный анализ. Технология позволяет проанализировать, проверить и скорректировать расположение, особенности и наклон восстановленных структур перед выполнением полимеризации;
- Контроль усадки. Стресс-фактор (напряжение) в композите контролируется благодаря многократному внесению материала.
- Стандартизированная технология. Стандартная глубина полости (размеры – далее) делает технику воспроизводимой при многих клинических случаях.
Единственным ограничением является отсутствие краевых валиков – при значительном разрушении зуба эта методика нецелесообразна.
Материал и методы
В исследовании были использованы удаленные постоянные, полностью сформированные моляры, а также скелетированная нижняя челюсть человека с зубами. Зубы не имели очагов кариозного поражения, ранее не подвергались лечению по поводу данного заболевания или его осложнений.
Для изучения строения и локализации коронковой полости исследуемых зубов были использованы данные конусной компьютерной томографии, которая проводилась на аппарате NewTom 3G (QR srl, Верона, Италия). Характеристики томографа отвечали следующим требованиям: диаметр детектора (дюймы) — 12»; поле зрения детектора (максимальное поле охвата) (мм) — 200; размеры пикселя (мм) — 0,22; поле зрения реконструкции (мм) — 215* и 184** (* — укрупненный пиксель; ** — уменьшенный пиксель); диаметр реконструкции (мм) — 215 и 184; размеры пикселя в аксиальных срезах (мм) — 0,42 и 0,36; толщина среза реконструкции (мм) — 0,2—5; шум (%) — 2,6; время сканирования (с) — 36.
Рентгеновский генератор компьютерного томографа работал в следующем режиме: максимальное напряжение 110 кВ для всех режимов; частота рентгеновского генератора 150 КГц; максимальный ток 15 мА; программа уменьшения лучевой нагрузки подбиралась автоматически в зависимости от размера исследуемого объекта.
Программа безопасного сканирования (автоэкспозиция) томографа функционировала по принципу управления временем экспозиции в зависимости от данных, поступающих на детектор.
Доза лучевой нагрузки на исследуемый объект (поля 12»/9»/6») соответствовала наименьшей эффективной дозе среди объемных томографов —½, 5/4/ мГр
Позиционирование исследуемого объекта предполагало горизонтальное положение, а также использование системы двойного лазерного наведения и соответствующее программное обеспечение.
Для проведения адекватного сравнения данных на стадии планирования, как и для построения точной виртуальной модели, томография проводилась согласно следующим параметрам: размер среза (slice) 0,5—1 мм, угол наклона Гентри (Gantrytilt) 0°.
Полученные данные были конвертированы и сохранены на цифровом носителе в формате DICOM для дальнейшей инженерной и математической обработки.
Для проведения конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) удаленные зубы были загипсованы в специальные кюветы до уровня их коронковой части. Скелетированная челюсть с зубами была использована для этой же цели без какой-либо дополнительной фиксации.
Для получения цифровых данных об анатомических особенностях строения коронковой части моляров, используемых в исследовании, были изготовлены их гипсовые модели, которые в дальнейшем подверглись поверхностному лазерному сканированию. Для данной цели был использован сканер 3SHAPE D900 (3М, США). Параметры данного аппарата включают: количество камер — 4; технологии регистратора — голубой светодиод; погрешность — 15 микрон (*точность определена при помощи калиброванного стандарта); сканирование текстур — цветные текстуры; время сканирования — 15—85 с; сканирование по DentalSystemPremium. Полученные данные были сохранены на цифровом носителе в формате STL для дальнейшего планирования или математической обработки.
Коронковые части зубов в скелетированной нижней челюсти человека были подвергнуты поверхностному сканированию непосредственно, что позволило имитировать проведение этой процедуры в клинических условиях с помощью внутриротового сканера.
Для изготовления различных моделей эндодонтического шаблона был использован метод стереолитографии. Печать шаблонов была осуществлена методом лазерной стереолитографии на установке ЛС-250 (ИПЛИТ, Шатура РФ), обладающей точностью печати в 0,1 мм и шероховатостью 20 мкм. Также для данной цели был использован принтер фирмы Objet — Eden500V («Stratasys», Миннесота, США), обладающий следующими параметрами точности:
— разрешение по осям X, Y — 600 dpi, z — 1600 dpi;
— толщина слоя в режиме «HQ» — 16 мкм;
— относительная точность при печати прототипа 50 мм по одной из осей — 20—85 мкм.
Компьютерное моделирование трехмерных эндодонтических шаблонов проводилось с помощью программного обеспечения 3dsMAX 2009 («Autodesk», США).
Для обработка цифровых данных КЛКТ и поверхностного сканирования зубов и гипсовых моделей было использовано специализированное программное обеспечение — Amira 4.1.2 (VisualizationSciencesGroup, MercuryComputerSystems, США). Для выполнения эндодонтических манипуляций были использованы: цилиндрический турбинный бор с алмазной крошкой на торце и специальные турбинные боры, предназначенные для раскрытия полости зубов.
Описание технологии
Ведущую роль в успешности реставрации играет знание анатомии зуба. Сбор информации выполняется до начала работы (анализ восстанавливаемых и соседних зубов с определением анатомических особенностей элементов). 1.Реставрация начинается с подготовки дна полости. Необходимая глубина — 1-2 мм относительно высоты краевого гребня.
Дно полости — слегка закругленное либо плоское. При указанной глубине полости и средним расстоянием 3-3,5 мм от вершины щечного бугра и до основания фиссуры можно точно сформировать структуры в необходимом объеме.
Выбор композитного материала для формирования полости зависит от конкретного клинического случая. Что касается толщины бугров: обычно она равна либо больше 2 мм. При меньшем значении целесообразна непрямая реставрация.
2. Гребни бугорков
Для лучшего определения соотношения объема первые порции материала наносятся одновременно, соответственно каждому бугру.
Порции материала распределяются от периферии к центральной части, чтобы площадь скатов бугров была увеличена. Эти части материала не должны соединяться, полное закрытие поверхности выполняется на конечном этапе.
Излишки материала удаляются инструментом, вдоль здоровых тканей.
Перед полимеризацией выполняется финишная коррекция гребня. Композит адаптируется по краям при помощи кисточки.
3. Крайние валики
Дистальные и медиальные валики реставрируются таким же способом. Композит добавляется малыми порциями и при помощи инструмента распределяется по поверхности, излишки удаляют движением зонта около здоровых тканей. Коррекция расположения композита выполняется кисточкой.
4. Закрытие полости Центральный промежуток заполняют малыми порциями композита, уплотняют его, чтобы достичь правильного взаиморасположения структур поверхности. Порции материала адаптируются к элементам, прошедшим полимеризацию, для получения эстетического углубления. Материал уплотняют инструментами либо кисточкой, пока он не соединится с полимеризованной частью. Заостренными инструментами уточняют бороздки и уже после этого выполняют полимеризацию.
Закрытие полости может выполняться несколькими вариантами:
- Расширением вершины бугра (берется минимум материала);
- Расширением крайних валиков;
- Добавлением косого гребня (при реставрации моляров верхней челюсти);
- Добавлением либо расширением вторичных бугорков.
5. Малые полости Данная методика применима и к малым полостям. Для формирования небольших участков сначала модулируется один край, а уже затем полимеризуется. Чтобы фиссура имела естественный вид, капля материала моделируется при полимеризованной рядом расположенной.
Стресс-фактор
Известно, что все методы послойного восстановления зубов ассоциированы со стресс-фактором. Но проведенные исследования доказали, что порционная реставрация дает лучшие результаты в сравнении с остальными. Напряжение больше относится к объему реставрации, нежели к самому стресс-фактору. Когда композит полимеризуется одной порцией, а не слоями, напряжение в материале сильнее. Кроме того, направление усадки влияет и на области адгезии, и на свободные участки. Нанесение материала одновременно, которое предложено в данной методике, позволяет учесть все сложности и максимально устранить полимеризационный стресс-фактор на всех этапах восстановления.
Вариант техники моделирования прямым методом окклюзионной поверхности боковых зубов
Результаты исследований по изучению особенностей строения боковых зубов, и в частности их окклюзионного рельефа, легли в основу разработки варианта техники моделирования их окклюзионной поверхности. Суть предлагаемой техники состоит в том, что моделирование бугорков и рельефа окклюзионной поверхности выполняется по принципу «конверта». При этом реставрация проводится с последовательным восстановлением противоположных бугорков. Мы предлагаем учитывать две клинические ситуации: а) разрушение окклюзионной поверхности боковых зубов при сохранении высоты бугорков; б) полное разрушение окклюзионной поверхности боковых зубов. Реставрация окклюзионной поверхности при полном ее разрушении была проведена у 11 пациентов на 5 премолярах и 7 молярах, а при сохранении высоты хотя бы одного бугорка — у 9 пациентов на 4 премолярах и 5 молярах. Этапы моделирования представлены в схемах (рис. 2, 3, 6, 9) и клинических случаях (рис. 4, 7, 8). При реставрациях применялись светоотверждаемые композиты Филтек П-60, Филтек Зет-250 и Филтек флоу (3М/ЭСПЕ) с соблюдением инструкции по их применению.
Этапы моделирования окклюзионной поверхности первого верхнего моляра при ее полном разрушении
1. Изучение межокклюзионных взаимоотношений, рельефа и особенностей структуры «косого гребешка».
Перед началом реставрации для более детального изучения окклюзионных взаимоотношений между зубными рядами, и в частности между зубом с разрушенной окклюзионной поверхностью и антагонистами, целесообразно снять оттиски и изготовить диагностические модели из высокопрочного гипса для предупреждения возможного истирания отдельных деталей рельефа в процессе изучения моделей. На диагностических моделях определяют индивидуальные особенности ортогнатического прикуса, межокклюзионные взаимоотношения в области боковых и фронтальных зубов, степень перекрытия нижних фронтальных зубов верхними, а также топографию окклюзионных контактов. Особое внимание уделяется изучению окклюзионного рельефа и строению «косого гребешка». При отсутствии возможности изготовления диагностических моделей указанные выше критерии можно определить в условиях полости рта. При помощи артикуляционной бумаги (например, Бауш) изучают топографию окклюзионных контактов на нерационально восстановленной окклюзионной поверхности, а также наличие или отсутствие вертикального смещения зубов. При полном разрушении окклюзионной поверхности необходимо определить проекцию вестибулярного дистального (срединного) бугорка первого нижнего моляра по отношению к разрушенной поверхности зуба-антагониста. С помощью функциональных тестов следует изучить степень дезокклюзии при движениях нижней челюсти в сагиттальной и трансверзальной плоскостях — как ориентир определенной взаимосвязи между глубиной перекрытия зубов во фронтальном участке, высотой бугорков боковых зубов и окклюзионными кривыми. Чем больше выражено фронтальное перекрытие зубов, тем больше выражена высота бугорков боковых зубов и резче окклюзионные кривые. При обнаружении нефункциональных окклюзионных контактов перед началом лечения следует устранить их путем избирательного пришлифовывания.
2. Определение цвета реставрации с помощью шкалы цветовых оттенков композитного материала.
3. При наличии дефекта зуба, который нельзя отнести ни к одному из классов по Блэку, мы следовали технике построения бокового зуба с учетом биомиметического принципа, предложенной Радлинским С.В. (1996, 1999, 2000). По этой технике реставрация боковых зубов начинается с оральной и вестибулярной стенок, затем строятся контактные поверхности, а середина до полного построения всех вертикальных стенок коронки остается незаполненной. В этой технике вестибулярная и оральная стенки играют роль главных позиционеров коронки, что можно сравнить с «марками», используемыми для создания уровня при укладке керамической плитки. Благодаря построению «марок» мы последовательно переводим произвольный дефект коронки в дефект МОД — медиально-окклюзионнодистальный. С построением проксимальной дистальной контактной стенки дефект коронки из МОД переводится в дефект МО — медиальноокклюзионный. При этом через свободное центральное пространство, не заполненное пломбировочным материалом, свет полимеризационной лампы проникает легче, что обеспечивает лучшую полимеризацию проксимальных стенок реставрации. Далее выполняется медиальная контактная стенка с переводом дефекта в О — окклюзионный.
4. Моделирование медиального вестибулярного бугорка с предварительным определением его высоты по зубу противоположной стороны зубной дуги и ориентация на высоту коронки второго премоляра на рабочей стороне.
При отсутствии сохраненной высоты бугорков с обеих сторон восстановление проводится по средним значениям высоты бугорков. Так как вестибулярная поверхность медиального бугорка более выпуклая, чем дистального, мы формируем ее двумя отдельными порциями материала. После первого слоя намечаем продольный валик и его скаты на окклюзионной поверхности, а затем завершаем моделирование вестибулярной поверхности бугорка в основе. Для правильного пространственного ориентирования при построении бугорков, как предлагает Ветчинкин А. В. (2002), моделирование проводится с учетом трех основных линий: линии, соединяющей верхушки вестибулярных бугорков, линии центральной борозды окклюзионной поверхности и линии, соединяющей верхушки оральных бугорков.12
5. Моделирование вестибулярного дистального бугорка и формирование вестибулярной борозды (границы одонтомеров) с переводом ее на окклюзионную поверхность к центру коронки.Ее глубина и протяженность варьирует в широких пределах.
6. Моделирование медиального небного бугорка и поперечного эмалевого валика — «косого гребешка».
Отдельной порцией материала формируем небную поверхность бугорка и намечаем его будущую верхушку так, чтобы она находилась на одной линии с верхушкой вестибулярного дистального бугорка. Медиальный гребень плавно переводим в достаточно выраженный медиальный краевой гребень, а дистальный соединяется в центральной части жевательной поверхности с гребнем продольного валика вестибулярного дистального бугорка. Таким образом, сформирована дистальная поверхность «краевого гребешка», которая разделяет окклюзионную поверхность коронки на две неравные части. Далее моделируем от верхушки бугорка к центру жевательной поверхности гребень продольного валика, медиальный и дистальный скат. В месте соединения с гребнем продольным валика медиального вестибулярного бугорка формируется центральная борозда. Дистальный скат данного бугорка через образовавшуюся поперечную борозду, совпадающую с линией наибольшей диагонали от вестибулярно-медиального края до дистально-небного, соединяется с медиальным скатом вестибулярного дистального бугорка.
При значительном разрушении небной поверхности коронки бугорок Карабелли реставрируется отдельной порцией материала.
7. Моделирование медиального дополнительного бугорка и формирование передней центральной (триангулярной) ямки.
8. Моделирование самого низкого дистального небного бугорка, дополнительного дистального бугорка и формирование задней центральной (триангулярной) ямки с дистально-небной бороздой.
9. Определение характера смыкания восстановленного зуба с зубами-антагонистами, локализации окклюзионных контактов при помощи артикуляционной бумаги (например, Бауш), их коррекция в центральной и функциональной окклюзии.
10. Финишная обработка реставрации.
Этапы моделирования окклюзионной поверхности первого верхнего моляра при сохранении высоты бугорков
Принципы и последовательность моделирования в таких клинических ситуациях подчиняются правилам, описанным выше, с учетом количества сохранившихся бугорков и узора окклюзионной поверхности, характерного для данного зуба.
Пример восстановления окклюзионной поверхности зуба 26 при сохранении высоты бугорков
Этапы моделирования окклюзионной поверхности первого нижнего моляра при полном ее разрушении
1. Изучение межокклюзионных взаимоотношений, рельефа и определение типа узора на первых нижних молярах.
Перед началом реставрации необходимо изучить окклюзионные взаимоотношения между зубными рядами, и в частности между первыми молярами на стороне пораженного зуба. При разрушенной, нерационально восстановленной окклюзионной поверхности симметричного зуба или его отсутствии необходимо определить место окклюзионного контакта медиального небного бугорка верхнего моляра-антагониста. В таких случаях мы рекомендуем проводить реставрацию окклюзионной поверхности зуба с наиболее простым узором в виде знака «плюс» («+»). В норме при узоре в виде знака «плюс» характерно наличие одной центральной ямки, с которой в положении центральной окклюзии медиальный язычный бугорок верхнего моляраантагониста образует окклюзионный контакт. При узорах в виде буквы «игрек» («Y») и буквы «икс» («Х») характерно наличие медиальной и дистальной центральной ямки. Медиальный язычный бугорок образует при этих типах узора окклюзионный контакт в области дистальной центральной ямки. Из этого следует, что местоположение окклюзионного контакта, образованного медиальным язычным бугорком, может служить ориентиром для оптимального восстановления разрушенной жевательной поверхности первого нижнего моляра до исходного состояния. Это позволит создавать более точные окклюзионные межбугорковые взаимоотношения и в каждом клиническом случае выбирать индивидуальный план восстановительного лечения. Таким образом, в зависимости от типа узора при моделировании мы будем учитывать их характерные особенности. В ходе биометрии моделей определяли также наличие или отсутствие миграции зубов и характер перекрытия нижних зубов верхними во фронтальном участке.
2. Определение цвета будущей реставрации при использовании шкалы цветовых оттенков ВИТА Классик.
3. Построение опорных частей коронки отдельными порциями реставрационного материала и перевод дефекта из произвольного в МОД (медиально-окклюзионно-дистальный).
4. Перевод дефекта МОД в МО (медиально-окклюзионный). Установка секционной матрицы и клина для построения проксимального дистального контактного пункта. Контактные пункты на боковых зубах расположены ближе к вестибулярной поверхности, а язычные проксимальные поверхности развернуты в оральную сторону. Для правильного построения контактного пункта клинья необходимо устанавливать с язычной стороны.
5. Перевод дефект МО в О (окклюзионный).Установка секционной матрицы и клинышка с построением проксимального медиального контакта.
6. На данном этапе, независимо от типа узора, на основе принципов формообразования коронок зубов из модулей-одонтомеров, предлагаемых Ломиашвили Л.М, Аюповой Л.Г. (2004), начинаем моделирование жевательной поверхности с вестибулярного дистального бугорка, который занимает центральное положение вестибулярной части моляра, с предварительным определением высоты коронки по симметрично расположенному зубу. При отсутствии сохраненной высоты бугорков с обеих сторон восстановление проводится согласно средним значениям высоты одонтомера. Формирование медиальной границы вестибулярной поверхности бугорка следует проводить на расстоянии в среднем около 5 мм от медиального угла коронки с наклоном в язычную сторону, оставляя место для моделирования медиального вестибулярного бугорка. Дистальную границу бугорка формируем на расстоянии около 4 мм, оставляя 2 мм для дистального бугорка, что соответствует средним значениям медиально-дистального размера коронки по данным одонтометрии постоянного первого моляра нижней челюсти. Таким образом мы одновременно устанавливаем границы трех вестибулярных бугорков и двух борозд, из которых медиальная вестибулярная борозда несколько длиннее и более выражена, чем дистальная вестибулярная.
7. В зависимости от типа узора, при узоре в виде знака «плюс» приступаем к моделированию язычного дистального бугорка.Этот бугорок реставрируется выше и острее дистального (заднего). Медиальная граница этого бугорка (язычная борозда) формируется на уровне медиальной вестибулярной борозды с формированием в центральной части коронки одной центральной ямки или общей точки контакта между бугорками. Далее проводим моделирование вестибулярного медиального бугорка последовательно отдельными порциями материала. Его моделирование как более массивного бугра проводим уже по имеющимся дополнительным анатомическим ориентирам — вестибулярному дистальному и медиальному язычному бугоркам. Между медиальным вестибулярным и медиальным язычным бугорками часто расположен дополнительный бугорок.
При узоре в виде буквы «икс» («Х») проводится моделирование язычного дистального бугорка таким образом, чтобы продольный валик данного бугорка пересекал по диагонали центральную часть коронки в направлении вестибулярного медиального бугорка, где между ним и язычным дистальным бугорком должен быть сформирован прямой, не разделенный бороздой контакт. Далее проводим последовательно отдельными порциями материала моделирование вестибулярного и язычного медиального бугорков.
При узоре в виде буквы «игрек» («Y») проводится моделирование медиального язычного бугорка, который своим выраженным продольным валиком соединяется через короткую борозду в центральной части коронки с вестибулярным дистальным бугорком, разделяя окклюзионную поверхность на две части. Далее проводим последовательно построение отдельными порциями материала язычного дистального и вестибулярного медиального бугорков. После этого проводим моделирование язычного медиального бугорка. Язычный медиальный бугорок несколько выше и крупнее язычного дистального, а также выше и острее медиального вестибулярного. Угол, образованный скатами бугорков, обращенными друг к другу, близок к прямому. При моделировании язычного медиального бугорка дополнительным ориентиром для правильного формирования его медиальной границы, по нашему наблюдению, может служить воображаемая линия, проведенная от верхушки язычного бугорка второго премоляра к медиальной центральной ямке первого нижнего моляра. Далее следует моделирование дополнительного медиального бугорка.
8. Моделирование дистального бугорка является финишным этапом в моделировании окклюзионной поверхности первого нижнего моляра для всех трех основных типов узора.
9. Определение характера смыкания восстановленного зуба с зубами-антагонистами, топографии окклюзионных контактов при помощи артикуляционной бумаги (например, фирмы Бауш), их коррекция в центральной и функциональной окклюзии.
10. Финишная обработка реставрации.Такой алгоритм моделирования окклюзионной поверхности моляров, по нашему мнению, позволяет не только наиболее правильно восстановить утраченный анатомический рельеф, но и выполнить направленную полимеризацию, используя диагональные позиции световода.
Этапы моделирования окклюзионной поверхности первого нижнего моляра при сохранении высоты бугорков
В таких клинических ситуациях дефект коронки зуба можно описать как дефект МОД (медиально-окклюзионно-дистальный), или дефект МО (медиально-окклюзионный) и ОД (окклюзионно-дистальный), которые необходимо перевести в дефект О (окклюзионный). После препарирования и изоляции операционного поля от влаги, если недостаточно пространства между зубами для установки секционной матрицы и восстановления контактного пункта, необходимо предварительно провести сепарационную подготовку («расклинивание») с использованием деревянных клиньев, которые способны адсорбировать влагу и увеличиваться в объеме. В дальнейшем основные принципы и последовательность моделирования — по указанным выше правилам, с учетом количества тканей сохранившихся бугорков и узора окклюзионной поверхности, характерного для данного зуба.
Этапы моделирования окклюзионной поверхности второго моляра нижней челюсти при полном ее разрушении
Основные принципы и последовательность моделирования — по описанным выше правилам, с учетом узора окклюзионной поверхности, характерного для данного зуба.
Последовательность:
1) моделирование язычного дистального бугорка;
2) моделирование медиального вестибулярного бугорка;
3) моделирование язычного медиального бугорка;
4) моделирование вестибулярного дистального бугорка.
Обсуждение полученных результатов
Анатомическая форма первых моляров верхней и нижней челюстей по своему строению является одной из самых сложных в зубочелюстной системе, и независимо от того, каким методом будет проводиться восстановление дефекта коронковой части зуба, ключевым моментом является моделирование рельефа окклюзионной поверхности. Для каждой структурной единицы жевательной поверхности природой предназначена своя функция, а особенности анатомо-морфологического строения этих структурных единиц определяют расположение окклюзионных контактов, удерживающих высоту прикуса. Благодаря такой тонкой дифференциации значительным образом увеличивается рабочая площадь жевательной поверхности зубов, обеспечивая оптимальное выполнение функции. Поэтому этапы моделирования окклюзионной поверхности опираются на основные анатомические особенности строения коронковой части премоляров и моляров верхней и нижней челюстей. С учетом этого легче планировать последовательность этапов моделирования зубов композитными материалами и исключить возможные ошибки, допускаемые в последовательности моделирования окклюзионной поверхности в каждом конкретном клиническом случае. На основании вышеизложенного был разработан вариант техники моделирования бугорков и рельефа окклюзионной поверхности боковых зубов по принципу «конверта», когда реставрация проводится с последовательным восстановлением противолежащих бугров.
Доказано, что всегда и во всех случаях каждая сила должна быть уравновешена другой, равной ей по величине и противоположной по направлению, в каждой точке конструкции. Это утверждение справедливо для любых конструкций, существующих в природе, независимо от их размеров и сложности. Если это условие не соблюдается или изменяется по какой-либо причине, то под действием нагрузки происходит нарушение равновесия между всеми элементами конструкции, а со временем — ее разрушение.16 Человек является частью живой природы, а зубочелюстная система представляет собой комплекс взаимосвязанных и взаимодействующих структурных элементов, обеспечивающих в норме гармоничную функцию всей конструкции. Рассматривая функцию зубочелюстной системы с точки зрения вышесказанного, можно убедиться на известном факте, что жевательное давление, передаваемое через зубы на нижнюю челюсть, приводит к ориентации перекладин губчатого вещества костной ткани в определенном направлении, соответственно локальным напряжениям, по так называемым траекториям. В совокупности линии траекторий встречных нагрузок создают структуру, напоминающую каркас, и отражают функциональную деятельность нижней челюсти. С точки зрения теории сопротивлений нижнюю челюсть рассматривают как тело равного сопротивления.17, 18 Становится понятным, что в отношении конструкционных особенностей зубных рядов наиболее стабильная окклюзия будет наблюдаться при контакте зубных бугров с фиссурами антагонистов в центральной окклюзии, при которой развиваются наибольшие силы и, соответственно, часто используемая при жевании функция.19 Как отмечает Новиков В. (2001), такое соотношение между буграми и краевыми гребнями напоминает «кирпичную кладку», принципом которой является то, что кирпичи каждого верхнего ряда кладут так, чтобы каждый из них перекрывал шов между кирпичами нижнего ряда, что является оптимальным для равномерного распределения нагрузки и обеспечения эффективного жевания. Кроме того, морфологическое строение бугров боковых зубов имеет также немаловажное значение для выполнения функции зубочелюстной системой. Как указывает Радлинский С.В.,3 каждый бугорок жевательной поверхности по форме напоминает четырехгранную пирамиду, основание которой имеет форму неправильного четырехугольника и находится внутри зубной коронки, а треугольные грани образуют четыре ребра. Одно из них, расположенное на окклюзионной поверхности коронки, с точки зрения жевательной эффективности является самым важным, так как на расстоянии 1-2 мм от вершины бугорков на нем находятся окклюзионные контактные точки, которые и приводят к измельчению пищи, а грани пирамиды обеспечивают устойчивость биоконструкции во время функции. Можно предположить, что такая форма бугорков не только обеспечивает функцию измельчения и жевания пищи, но и позволяет равномерно распределять окклюзионное давление по ребрам бугорков к основанию пирамиды, уровень которой расположен в области экватора. Ребра при этом являются не только дробителями пищи, но и «дробителями нагрузки», предотвращая перегрузку тканей пародонта по длинной оси зуба. Это предположение подтверждают исследования, проведенные Бояновым Б. и Райчевым Л.,20 которые показали, что при нагрузке на зуб напряжение распространяется вдоль продольных осей или тангенциально — в контактных точках между зубами-антагонистами.
Функциональные особенности распределения нагрузки необходимо учитывать при моделировании бугорков жевательной поверхности, так как окклюзионные контакты при жевании, существенно не отличаясь от таковых при глотании, наиболее часто возникают во время скользящих движений в различных направлениях и с разных исходных точек, образуя таким образом окклюзионные области во время жевания и обеспечивая оптимальное выполнение функции.19 Местоположение и число окклюзионных контактов, так же как и направление прилагаемого усилия во время смыкания зубов, влияют на активность мышц, поднимающих нижнюю челюсть.21 Нарушения окклюзии приводят к деформации окклюзионной плоскости, изменению нагрузки на элементы височнонижнечелюстных суставов, способствуя развитию хронической миткротравмы и рефлекторно снижая активность жевательных мышц. Только в привычном смыкании зубных рядов, свободном от нарушения, отмечается их максимальная активность.22
Установлено также, что боковые зубы с небольшим расстоянием между вестибулярными и язычными бугорками имеют менее благоприятные условия для нормальной трансверзальной окклюзии с учетом топографического положения антагонистов и расположения осей зубов.23 Из этого следует, что при значительном разрушении коронки зуба, когда утрачены основные анатомические ориентиры окклюзионной поверхности и нет аналогичного зуба с сохраненной морфологией, при моделировании следует брать за основу средние анатомические размеры данного зуба. Это необходимо для более точного восстановления высоты коронки зуба и правильной ориентации ее в зубном ряду, что предотвращает разрушение под действием жевательной нагрузки в различных плоскостях.
Предлагаемый вариант техники моделирования окклюзионной поверхности моляров опирается на анатомические особенности их строения, которые, по нашему мнению, являются ориентирами при реставрации, и только дополняет известные методы. Например, Радлинский С.В. (1999) предлагает восстанавливать окклюзионную поверхность отдельными порциями реставрационного материала, имитируя отдельные бугорки зуба, которые своими границами сформируют специфический рисунок фиссур, характерный для данного зуба.3 По мнению Новикова В. (2001), следует ориентироваться на сохраненные вершины бугров и основное формирование жевательной поверхности проводить после полимеризации реставрационного материала специальными алмазными борами различной зернистости на этапе финишной обработки реставрации.9 Салова А.В., Рехачев В.М. (2004) на клиническом примере демонстрируют восстановление зуба 46 и рекомендуют реставрировать вначале щечные опорные бугры, затем язычные направляющие, а ослабленные бугры уменьшать по высоте на 2 мм и в дальнейшем перекрывать композитом.10
Соблюдение всех этапов работы с реставрационным пломбировочным материалом в прямой технике и моделирование окклюзионной поверхности представляет собой сложную задачу, трудновыполнимую без использования раббердама или вспомогательных инструментов (валикодержатели различного типа) для максимальной изоляции реставрируемого зуба от загрязнения слюной и др. С другой стороны, чем больше площадь разрушения окклюзионной поверхности, тем сложнее добиться положительного результата лечения без определенного алгоритма моделирования. Этот алгоритм, с одной стороны, должен быть легким для восприятия и запоминания, а с другой, должен являться «гибким инструментом» в руках стоматолога, который можно было бы легко приспосабливать к различным клиническим ситуациям, и он не менялся бы по своей сути. При этом обязательным является предварительная оценка окклюзионных контактов и планирование контуров будущей реставрации.24
Знание топографии и анатомии окклюзионной поверхности боковых зубов поможет ориентироваться в особенностях архитектоники и правильно восстанавливать коронку зуба. Нерациональное пломбирование, как и протезирование, которое нарушает максимальный межбугорковый контакт, может способствовать развитию структурных изменений в тканях пародонта, вызывать хроническое нарушение активности жевательных мышц и приводить к дисфункции височно-нижнечелюстных суставов (боль, щелканье, хруст и т. д.).25
Выводы
1. При моделировании окклюзионного рельефа боковых зубов следует руководствоваться их индивидуальной архитектурой, то есть узорами рельефа.
2. Предложен метод моделирования окклюзионной поверхности боковых зубов по принципу «конверта», который обеспечивает наиболее точное воспроизведение окклюзионной архитектуры.
Источник: radlinskiy.ru
Результаты
Использование указанных выше методов исследования позволило разработать следующий алгоритм действий для достижения поставленной цели: прежде всего выполняли КЛКТ зубов верхней или нижней челюсти (скелетированной челюсти с зубами), планируемых для проведения эндодонтического лечения. Полученные данные обрабатывали с помощью компьютерных просмотровых рентгенологических программ и проводили тщательное изучение полученного цифрового изображения причинного зуба (ряда зубов) в прямой и аксиальных проекциях с целью обнаружения и локализации границ его коронковой полости (рис. 1).
Рис. 1. КЛКТ скелетированной нижней челюсти человека с зубами в аксиальной проекции. Коронковая полость моляра на уровне ее крыши.
Далее с зубов, требующих эндодонтического лечения, снимали слепок с помощью слепочной массы и отливали модель из гипса, точно копирующую их коронковые части. В случае использования скелетированной челюсти с зубами, данный этап пропускали, учитывая возможность использования в клинических условиях внутриротового лазерного сканера. Полученную модель или скелетированную челюсть сканировали стоматологическим сканером 3SHAPE D900 (3М, США) для получения цифрового изображения коронок исследуемых зубов (рис. 2). После чего с помощью компьютерной программы Amira 4.1.2 (Visualization Sciences Group, Mercury Computer Systems, США) проводили совмещение цифровых изображений зуба, полученных с помощью компьютерной томографии и сканирования. Затем, используя компьютерную программу 3ds MAX 2009 («Autodesk», США), виртуально моделировали трехмерный индивидуальный шаблон на коронковую часть зуба, который имел отверстие, строго совпадающее с границами полости зуба и спроецированное на его жевательную поверхность (рис. 3, 4, 6). Далее таким же способом моделировали второй шаблон на коронковую часть данного зуба, который обеспечивал уже оптимальную глубину раскрытия полости. В шаблоне было смоделировано небольшое отверстие, проекция которого была расположена в границах полости зуба. Шаблон имел ограничитель, представляющий собой полый цилиндр, через который до соприкосновения с коронковой частью зуба предварительно вводился алмазный бор (рис. 5, 8). Он имел цилиндрическую форму и был покрыт алмазной крошкой только с торца рабочей части (рис. 9). При вращении и продвижении бора в глубину зуба он достигал дна коронковой полости и останавливался, так как хвостовик бора упирался в ограничитель. Таким образом, длиной ограничителя можно было регулировать глубину погружения бора.
Рис. 2. Цифровое изображение коронковой части моляров, полученное с помощью поверхностного сканирования. Анатомические особенности рельефа жевательной поверхности зубов.
Рис. 3. Этап виртуального моделирования эндодонтического шаблона на совмещенном изображении, полученном в результате КЛКТ и поверхностного сканирования зуба. Модуль шаблона соответствует объему коронковой полости моляра нижней челюсти. Нижняя граница модуля расположена на уровне устьев корневых каналов зуба.
Рис. 4. Смоделированный эндодонтический шаблон, визуализирующий необходимые размеры препарирования коронковой части зуба. Отверстие в шаблоне точно повторяет форму коронковой полости моляра, спроецированной на его жевательную поверхность.
Рис. 5. Этап моделирования эндодонтического шаблона. Формирование ограничителей погружения алмазного турбинного торцевого бора, предназначенного для определения глубины препарирования коронковой части моляра.
Рис. 8. Форма эндодонтического шаблона, предназначенного для визуализации глубины коронковой полости моляра.
Рис. 9. Эндодонтический шаблон с введенным в него торцевым бором для определения глубины коронковой полости зуба.
Затем цифровое изображение шаблонов переводили методом лазерного прототипирования с помощью 3D-принтера в изделие из сверхпрочной пластмассы.
В лабораторных условиях, имитируя клинический этап эндодонтического лечения моляра, первый пластмассовый шаблон помещали на его коронковую часть и закрепляли на ней с помощью адгезивной системы световой полимеризации (рис. 6, 7). Используя тонкий черный фломастер, через отверстие шаблона наносили установленный контур полости зуба на жевательную поверхность коронки зуба, требующего эндодонтического лечения. Снимали первый шаблон. Затем на этот же зуб надевали второй шаблон и через отверстие в нем препарировали торцевым бором коронковую часть на установленную глубину (рис. 8, 9). Таким образом формировали четкие трехмерные ориентиры для построения оптимального эндодонтического доступа. После удаления шаблона проводили раскрытие полости зуба и его последующее эндодонтическое лечение по стандартной методике.
Рис. 6. Форма эндодонтического шаблона, воспроизведенного с помощью 3D-принтера.
Рис. 7. Визуализированные границы коронковой полости нижнего моляра после фиксации эндодотического шаблона на зубах.
Преимуществами предлагаемого метода по сравнению с традиционными являются: профилактика осложнений и ошибок при проведении эндодонтического лечения зуба на этапе раскрытия полости зуба; сохранение твердых тканей зубов от избыточного препарирования в процессе поиска устьев корневых каналов. Недостатками метода могут быть признаны: необходимость эндодонтического лечения зуба в несколько посещений; дополнительные затраты на моделирование и изготовление индивидуального шаблона.
