Имплантация зубов при наличии свища в гайморовой пазухе

Гайморова (верхнечелюстная) пазуха (синус), несмотря на существенный объем (до 10 кубических сантиметров), у здорового человека спрятана в толще кости верхней челюсти и никак своего присутствия не выдает. Однако ото рта она не так уж далеко – корни зубов взрослого человека иногда до нее достают. В ряде случаев возможна перфорация дна гайморовой пазухи, означающая ее прямое соединение с ротовой полостью. Такое возможно благодаря некоторым физиологическим особенностям конкретного пациента:

• тесное расположение корней зубов способно истончать костную границу между ротовой полостью и гайморовой пазухой, от нормального 1 сантиметра до весьма опасного 1 миллиметра;
• при невысокой толщине кости корни моляров могут достигать полости, отделяясь от нее только слизистой оболочкой;
• киста, периодонтит или пародонтит могут способствовать истончению костяной перегородки между синусом и ротовой полостью.

Перфорация возникает на фоне перечисленных факторов после стоматологического вмешательства, даже если техника проведения операции не была нарушена.

Что приводит к перфорации?

Конкретными причинами возникновения перфорации чаще всего становятся:

• удаление или имплантация зубов;
• резекция корня;
• эндодонтическое лечение.

При расположении зубных корней непосредственно в гайморовой пазухе уровень квалификации доктора или его аккуратность никак не влияют на ситуацию – перфорации просто не избежать. Но необходимо признать, что при низком профессионализме специалиста проблема может проявиться даже в случае, когда ее возникновения можно было не допустить.

Эндодонтическое лечение приводит к перфорации в случае, когда внедрение штифта или уплотнение пломбирующего цемента производилось чересчур агрессивно, а также при патологическом расширении корневых каналов. В такой ситуации перфорация происходит прямо сквозь толщу зуба, а внутрь гайморовой пазухи могут попасть посторонние предметы в виде обломков зубного корня и цемента.

При имплантировании зубов, пломбировании корневых каналов и установке штифтов возникновение свища всегда считается следствием врачебной ошибки.

Установка искусственного корня требует максимального внимания со стороны доктора, поскольку грозит перфорированием верхнечелюстного синуса. Костная ткань пациента после удаления «родного» зуба имеет склонность к быстрой дистрофии – организм не видит смысла поддерживать ткань, на которую не возлагаются никакие функции. Если затянуть с установкой импланта, неправильно подобрать его размер или провести операцию без надлежащей подготовки, перфорация станет предсказуемым результатом.

В случае с резекцией зубного корня альтернативных вариантов лечения нет – кисту в верхней части корня можно удалить только так. Однако доктор обязан предварительно получить четкое представление о том, какова толщина альвеолярного отростка (костной перегородки между гайморовой пазухой и ротовой полостью), и насколько далеко отстоит корень от верхнечелюстного синуса.

Особенности верхнечелюстной пазухи носа

Верхнечелюстная пазуха (ее другое название — гайморова пазуха) располагается в толще костной ткани верхней челюсти. От ротовой полости ее отделяет альвеолярный отросток верхней челюсти, который и образует ее дно. Объем такой пазухи достаточно велик, и у взрослых людей он может достигать 10 сантиметров кубических.

Такая пазуха, или синус, не является герметичной. Она имеет сообщение с полостью носа посредством узкой щели.

Обычно перфорация верхнечелюстной пазухи происходит в области ее дна. Этому способствуют некоторые ее особенности:

1. Близкое расположение корней моляров и премоляров. В некоторых случаях толщина костного слоя между зубными корнями и дном гайморовой пазухи может быть сравнительно большой — до 1 см, но у некоторых людей костная граница между этими образованиями совсем тонкая — не более 1 мм.
2. Иногда корни первого и второго моляров располагаются в самой полости пазухи, отделяясь от нее всего лишь слоем слизистой оболочки.
3. Быстрое истончение слоя кости при наличии острых или хронических воспалительных заболеваний: периодонтитах, пародонтитах, кистах.
4. Относительно тонкие костные трабекулы в ткани верхней челюсти.

Все это предрасполагает к возникновению перфорации при проведении стоматологических манипуляций, даже если техника лечения не была нарушена, а врач не прилагал значительной травмирующей силы.

Симптоматика

При удалении зуба диагностировать перфорацию пазухи можно по характерным и хорошо заметным признакам:

• в крови, выделяющейся на месте удаленного зуба, присутствуют воздушные пузырьки, их количество увеличивается при целенаправленном акцентированном выдохе через нос;
• кровь пойдет и из носу – с той стороны, где удален зуб и произошла перфорация; она может подмешиваться в носовые выделения в небольшом количестве, лишь немного подкрашивая их в светло-розовый оттенок;
• голос пациента меняется, в нем появляется ранее нехарактерная гнусавость.

Посетитель стоматологического кабинета иногда и сам может чувствовать, что сквозь лунку на месте удаленного зуба проходит воздух. Такое явление сопровождается непривычными чувствами давления или тяжести в области верхнечелюстной пазухи.

Эндодонтические процедуры и имплантация, сопровождающиеся перфорацией гайморовой пазухи, отличаются собственными признаками:

• устанавливаемый элемент или оборудование как бы проваливаются внутрь после приложения дополнительного усилия;
• наблюдается резкое изменение положения инструмента в проделанном отверстии;
• кровь, выступающая из лунки, насыщается пузырьками кислорода.

Важно вовремя понять, что проблема есть, и оперативно заняться ее устранением. Если этого не сделать, в гайморову пазуху попадет инфекция. Симптоматика станет более чем очевидной для пациента:

• область синуса доставляет крайне неприятные ощущения в виде острой боли;
• слизистая носа с соответствующей стороны отекает, дышать ноздрей становится сложно;
• вероятны выделения гноя из носа.

Помимо специфических признаков присутствуют также общие, типичные для интоксикации: повышается температура, ощущается слабость, болит голова, пациента знобит.

Застарелые перфорации, возникающие после удаления зуба или терапевтического лечения

Если перфорация после удаления зуба не была выявлена, пациент может списывать неприятные ощущения на последствия оперативного вмешательства. Стоит сказать то, что через пару недель проходит стадия острой боли, а в области образовавшегося дефекта гайморовой пазухи появляется так называемый свищ, который соединяет поверхность десны с пазухой.

Данный процесс сопровождается симптомами, характерными для хронического гайморита, помимо прочего пациенты жалуются на боли, гнойные выделения из полости носа, отечность щеки. Лечение заключается в применении терапии, направленной на купирование воспалительного процесса и оперативных способах, которые позволяют устранить инородные тела в гайморовой пазухе.

Если подвести итоги выше сказанному, то можно сказать то, что удаление зубов верхней челюсти, как и их лечение должно проводиться максимально грамотно. Перфорация гайморовой пазухи может грозить довольно серьезными последствиями для организма пациента. В отдельных случаях требуется длительное лечение в стационаре. Особенно опасно присоединение инфекционного процесса.

Избежать подобного осложнения можно при достаточной компетенции стоматолога, который должен перед проведением любых сложных стоматологических процедур, связанных с верхней челюстью, учитывать анатомическое положение зубов и гайморовой пазухи. Основываясь на этом стоматолог обязан выделить все анатомо-топографические особенности пациента и провести квалифицированное лечение.

Перед процедурой удаления, имплантации или лечения верхних зубов доктор должен сделать прицельный снимок, которой поможет визуализировать область, с которой ему предстоит работать. При соблюдении этих условий можно избежать такого серьезного осложнения, как перфорация гайморовой пазухи.

Диагностирование

В момент проведения стоматологической операции, приведшей к перфорации гайморовой пазухи, вывод о новой проблеме доктор делает на основании признаков, описанных выше. Если перфорация сомнительна, вывод дантиста перепроверяют следующими методами:

• зондирование тонким зондом;
• рентгенография – показывает темные скопления крови, осколки зубного корня и пломбировочный цемент, расположенные внутри верхнечелюстной пазухи, может производиться с предварительным введением контрастного вещества;
• компьютерная томография;
• общеклинический анализ крови – необходим при выявлении застарелой проблемы, чтобы убедиться в наличии инфекции в организме.

Причины появления перфорации

Физиологическое расположение верхних зубов и сопутствующие патологии являются фактором риска, который может вызвать перфорацию гайморовой пазухи. Осложнения могут быть охарактеризованы стоматологическими операциями. В частности, это санация тканей зуба при глубоком кариесе, удаление части зуба или его корня. Стоматологу важно проводить оперативное вмешательство предельно аккуратно без фрагментации и допущения переломов корней зуба, поэтому и требуется обязательный рентгенологический контроль.

При осуществлении стоматологического лечения, связанного с удалением верхнего зуба мудрости, перфорация может произойти при манипуляциях с корнем зуба, который часто удаляется фрагментарно. Патология возникает также и при манипуляциях в корне зуба при лечении кариеса и когда делается усиленное пломбирование канала.

Перфорация может появиться при резекции корня и установке имплантатов в верхней челюсти. Стоматолог должен действовать предельно аккуратно во время удаления верхнего зуба. Сначала делается снимок верхней челюсти, который позволяет оценить расположение корней относительно гайморовой пазухи, а затем уже врачом определяется последующая тактика терапевтического или хирургического лечения.

Статья в тему: Операция открытый и закрытый синус-лифтинг

Как лечить?

Тактика устранения проблемы зависит от того, какие именно причины привели к перфорации, и какова общая клиническая картина. Практически всегда устранение перфорации требует хирургического вмешательства, единственное исключение из этого правила – образование отверстия в ходе удаления зуба при условии, что дантист сразу же его обнаружил, и внутрь не попали никакие посторонние объекты или инфекция. Если проблема выявлена немедленно, важно сохранить кровяной сгусток на том месте, где он образовался, и не допустить его инфицирования – он-то и станет естественным барьером для проникновения заразы внутрь синуса. Защита кровяного сгустка от инфицирования осуществляется при помощи тампона с йодным раствором, который придется держать в течение хотя бы недели.

В некоторых случаях доктор выбирает тактику наложения швов на ткань десны. Еще одна альтернатива – установка компактной пластмассовой пластинки, прикрепляемой к соседним зубам и выполняющей функции барьера между ротовой полостью и синусом на время, пока перегородка не восстановится.

По понятным причинам физические барьеры не могут дать стопроцентной гарантии того, что зараза не проникнет в отверстие, потому дополнительно доктор назначает сосудосуживающие и противовоспалительные препараты. Их прием возможен в домашних условиях, но иногда требует амбулаторного присутствия пациента.

Проникновение в гайморову пазуху любых посторонних предметов расценивается как серьезное осложнение, автоматически означающее необходимость хирургического вмешательства и стационарного лечения. В такой ситуации синус вскрывают, убирая оттуда посторонние предметы и ткани, не подлежащие восстановлению, после чего свищ закрывают тканями пациента.

Причины и механизмы развития свища

Ротовая полость в силу особенностей своего анатомического строения, физиологической нагрузки (прием пищи и выделение слюны), асептична. Наличие микроорганизмов создает условия, в которых проникновение инфекции во всевозможные ранки, операционные разрезы практически неизбежно. Несмотря на то, что в ходе операции по костной пластике создаются максимально стерильные условия во избежание проникновения в рану бактерий, их инфицирование не исключено как во время вмешательства, так и в послеоперационный период. Большинство воспалительных процессов после синус лифтинга развивается в связи с нарушением пациентом рекомендаций стоматолога, а именно: игнорирование дезинфицирующих полосканий, антибактериальных мазей и ванночек для полости рта, прием пищи на сторону проведенной костной пластики.

Попадая в ткани, недавно подвергшиеся оперативному вмешательству, бактерии оказываются в идеальных условиях для размножения. Наличие незначительных кровяных сгустков, тканевого детрита, кусочков пищи, при несоблюдении гигиенических предписаний и наличии оптимальной температуры, создают для них питательную среду. В процессе жизнедеятельности микроорганизмы разрушают окружающие их структуры, а выход лейкоцитов из кровяного русла для уничтожения враждебной микрофлоры приводит к выделению гноя и торможению процессов заживления.

Свищ после синус лифтинга и костной пластики не способен самостоятельно затянуться из-за наличия дефекта в костной ткани. Развитие подобного патологического хода приводит к появлению очага хронической инфекции, проникновению бактерий в верхнечелюстную пазуху с формированием гайморита и иным осложнениям. При этом свищ после открытого синус лифтинга может располагаться не только на месте имплантата, но и на боковой поверхности десны. Появление свищевого хода чаще происходит после закрытой костной пластики из-за худшей фиксации зубного протеза.

Помимо прочего, формирование свища может произойти при неполном удалении корня зуба во время синус лифтинга.

Перфорация, обнаруженная постфактум

Если пациент в первые 2-4 недели терпел неприятные ощущения и не обращался к стоматологу, а тот, в свою очередь, не выявил проблему в момент ее возникновения, перфоративная рана превращается в постоянный свищ, не склонный к зарастанию.

Появляются типичные признаки хронического гайморита:

• нос со стороны свища постоянно заложен;
• околопазушная область отдает тупой болью, ее волны могут накатывать до ближайших глаза и виска;
• из ноздри и во рту (из свища) выделяется гной;
• возможна опухлость щеки со стороны свища с видимой деформацией лица.

В большинстве случаев свищ чувствуется как прохождение воздуха между носом и ротовой полостью во время разговора или чихания. Усложняется произношение ряда звуков. Возможно проникновение жидкой пищи в нос из ротовой полости. Терапия застарелого свища показывает довольно слабые результаты, и рецидив при такой проблеме не редкость. Оперативное вмешательство является безальтернативным – надо вскрывать гайморову пазуху, удалять посторонние объекты и нежизнеспособные ткани. Свищу требуется иссечение по всей толще, дефект закрывают здоровыми тканями пациента. После операции прописывают антибиотический курс продолжительностью полторы-две недели, параллельно нужно применять антигистаминные и противовоспалительные.

Почему не стоит лечить перфорацию гайморовой пазухи самостоятельно?

На сегодняшний день не существует эффективных методов лечения перфорации, кроме оперативного вмешательства. Попытка вылечиться самостоятельно в домашних условиях, используя средства «народной медицины», чреваты тем, что время будет упущено, а ситуация станет запущенной. Запустить проблему можно до появления осложнений:

• полость пазухи воспаляется, инфекция переходит на костную ткань, пациент начинает страдать от остеомиелита верхней челюсти;
• воспаление проникает в прочие внутричерепные пазухи, очагов инфицирования становится больше;
• рядом с невылеченной перфорацией ослабляется альвеолярный отросток, вследствие чего выпасть могут здоровые зубы;
• развиваются очаги нагноения.

Верхнечелюстной синус еще и расположен в непосредственной близости от головного мозга. Отсутствие своевременной реакции и развитие нагноения внутри пазухи чревато менингитом и менингоэнцефалитом – это уже диагнозы, напрямую угрожающие жизни.

Классификация и осложнения перфораций гайморовых полостей

В зависимости от диаметра отверстия принято выделять:

• Малые перфорации – от пяти миллиметров;
• Средние перфорации – от шести до семи миллиметров;
• Большие перфорации – более восьми миллиметров.

В зависимости от периода развития процесс протекает:

• В острой форме – его выявляют либо уже во время процедуры, либо сразу же после неё;
• В хронической форме – его выявляют лишь через несколько суток после стоматологического лечения.

Локализация обуславливает наличие следующих видов перфораций:

• Палато-синусные – находятся с нёбной стороны;
• Альвеолярно-синусные – находятся на альвеолярном отростке;
• Вестибуло-синусные – находятся в преддверии ротовой полости.

Перфорации, которые не были диагностированы вовремя, всегда провоцируют инфекционное поражение и развитие воспалительных процессов в виде перфоративного гайморита. Больной страдает от ощущения заложенности носа и интенсивных гнойных выделений с кровяной примесью. Из-за попадания в пазуху жидкой пищи из рта, развиваются инфекционно-воспалительные процессы надкостницы альвеолярного отростка, гнойное поражение челюстной кости.

Профилактика

Перфорация гайморовой пазухи – та проблема, которой проще избежать, чем потом ее устранять. Поскольку к перфорированию приводит стоматологическое вмешательство, профилактика проблемы ложится на плечи дантиста. Он обязан:

• ответственно обследовать пациента перед проведением процедур;
• четко понимать анатомические особенности клиента перед серьезным вмешательством;
• строго придерживаться технологии вмешательства.

Также стоматолог обязан адекватно реагировать на любые признаки перфорации, случившейся только что по его вине. Если же доктор по какой-либо причине не выполнил собственные обязанности, тогда дело за пациентом – он должен отказаться от самолечения и отбросить страх перед стоматологами, ни в коем случае не пытаться «перетерпеть» дискомфорт, а тут же обратиться за помощью.

Совместная операция, проведенная хирургом-имплантологом и ЛОРом в «Диал-Дент»

По заключению консилиума врачей решено удалить зубы на верхней челюсти справа, через лунки удаленных зубов убрать из гайморовой пазухи мицетому, ушить свищевой ход. Операцию решено проводить в седации – состоянии медицинского сна. Перед операцией пациентка сдала необходимые анализы и прошла консультацию у анестезиолога.

Семейный стоматологический имеет лицензию на проведение лечения под наркозом. Пациент перед операцией сдает необходимые анализы и проходит обследования. При применении любой формы наркоза (полный общий наркоз или седация) пациент находится под наблюдением врача-анестезиолога на протяжении всей операции. Имеется послеоперационная палата, где можно отдохнуть после проведенного лечения.

В данном случае хирург-имплантолог удалил проблемные зубы. Затем ЛОР под контролем эндоскопа удалил мицетому из гайморовой пазухи через лунки удаленных зубов. После удаления мицетомы хирург ушил свищевой ход.