Гистологическое исследование слюнных желез в Москве

Подробное описание исследования

Рак слюнной железы — злокачественная опухоль слюнной железы, сформированная из эпителиальных клеток. Опухоли околоушных слюнных желез (ОСЖ) относятся к редкому типу новообразований. В основном развиваются в возрасте от 20-ти до 40-ка лет. Чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Опухоли, как правило, расположены в области мягких тканей лица и часто становятся причиной серьезных косметических дефектов, вызывая парез лицевого нерва.

Основными факторами риска развития рака слюнной железы являются:

1. Хронические воспалительные заболевания полости рта;
2. Нарушения гормонального фона;
3. Генетические нарушения;
4. Курение;
5. Алиментарные факторы (низкое содержание витаминов, высокое содержание жиров в пище).

Чаще всего поражаются ткани околоушной слюнной железы — 80 %, реже опухоль развивается в тканях поднижнечелюстной слюнной железы — 15 %, подъязычной или малой слюнной железы.

Выделяют следующие варианты развития патологии:

1. Первичный рак (из тканей самой железы);
2. Вторичный рак (метастазы или прорастание из соседних органов).

По гистологическим показателям опухоли слюнных желез представляют собой наиболее неоднородную группу новообразований человека. Более половины из них составляют доброкачественные образования.

Доброкачественные новообразования околоушных слюнных желез выявляются более чем у 30 % обратившихся с жалобами пациентов, злокачественные — у 65 %. Среди морфологических типов доброкачественных опухолей околоушной слюнной железы, наиболее часто диагностируют плеоморфную аденому (доброкачественное образование, формирующееся в железистом эпителии), аденолимфому, липому и очень редкую аденокистозную опухоль (формируют клетки эпителия, выстилающие просвет железы).

Злокачественные опухолевые образования чаще всего представлены: мукоэпидермоидным раком (формируют клетки, секретирующие слизь и эпителий) и аденокарциномой. Также встречается ацинозноклеточная карцинома, которая в основном поражает ткани околоушной слюнной железы.

Обычно в ходе осмотра пациентов, при пальпации, выявляют плотное безболезненное образование в области слюнных желез, которое по словам пациентов растет в основном очень медленно. Приблизительно в трети случаев может присутствовать болевой синдром.

«Золотой стандарт» диагностики опухолей слюнных желез — аспирационная пункция опухоли с последующим гистологическим исследованием полученного материала, проводимая до операции или интраоперационно. Диагностическая ценность этого метода составляет до 90 %, потому как ткани пораженного участка изучаются напрямую под микроскопом.

Аспирационная пункция (биопсия) проводится при помощи специальной иглы, под контролем УЗИ. Исследование позволяет подтвердить или уточнить поставленный диагноз, отследить динамику роста образования и проанализировать изменения, произошедшие в ходе терапии опухоли.

В ходе гистологического исследования оценивается три показателя:

1. Размер опухоли и степень ее распространения (Т);
2. Наличие поражения регионарных лимфатических узлов метастазами (N);
3. Определение метастазов в других органах и тканях (М).

По степени злокачественности выделяют три разновидности опухолей:

1. Высокой дифференциации, когда клетки сходны с клетками железистого эпителия, такие образования растут медленно и часто имеют благоприятный прогноз;
2. Низкой дифференциации, когда клетки сильно отличаются от нормальных, характеризуется быстрым ростом и ранними метастазами;
3. Средней дифференциации.

Виды и функции слюнных желез

Слюнные железы — парные органы, различающиеся по месту расположения:

• большие околоушные — находятся на боковой стороне нижней челюсти, под левой и правой ушными раковинами. Вырабатывают слюну, содержащую хлориды калия и натрия с высокой степенью концентрации;
• большие подчелюстные — примыкают к нижней челюсти, имеют выводной проток в районе языковой уздечки, вырабатывают слюну с низким кислотным показателем;
• большие подъязычные — расположены в ротовой полости под слизистой оболочкой, выделяют щелочную слюну, содержащую белок, насыщенный муцином (высокомолекулярными гликопротеинами).

Малые слюнные железы находятся на слизистой оболочке щек, губ, языка.

Роль слюнных желез заключается в выделении жидкости, содержащей особые ферменты и участвующей в пищеварительном процессе. Они также выполняют следующие функции:

• экзокринную — выработка белков, жидкости;
• эндокринную — производят биологически активные вещества;
• экскреторную — участие в выведении из организма продуктов обмена веществ.

Использованная литература

1. Злокачественные опухоли слюнных желез, Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России, 2022. — 55 с.
2. Балканов, А.С., Быченкова, О.А., Сипкин, А.М. и др. Комбинированное лечение рака околоушной слюнной железы. Альманах клинической медицины, 2022. — № 4. — С. 309-313.
3. Поляков, В.Г., Шишков, Р.В., Ермилова, В.Д. и др. Детская онкология, 2004. — № 1. — С. 45-47.
4. Carlson, E., Schlieve, T. Salivary Gland Malignancies. Oral and maxillofacial surgery clinics of North America, 2022. — Vol. 31(1). — P. 125-144.

Бужирование при обследовании протока слюнной железы

Обследование пациентов, имеющих заболевания слюнных желез, требует от стоматолога определенных навыков, так как часто первыми симптомами данного заболевания являются воспалительные процессы полости рта.

После сбора анамнеза, визуального и пальпаторного обследования может назначаться:

• сиалометрия по методу Андреевой — совершив бужирование в протоку слюнной железы, вводится канюля (специальная трубка), через которую производится сбор слюны для проведения количественного и качественного исследования;
• сиалография (контрастная рентгенодиагностика) — в протоки слюнных желез, с помощью затупленной иглы, вводится 1 — 2 мл йодолипола или другого йодосодержащего вещества, подогретого до температуры 37 — 40 градусов. Предварительно проводится бужирование устья протока коническим зондом. Рентгеновский снимок делается незамедлительно;
• пантомосиалография (контрастная рентгенодиагностика сразу нескольких желез) — такая процедура помогает определить протекающий скрыто воспалительный процесс парных слюнных желез, сужение или расширение протоков;
• дигитальная (цифровая) субтракционная сиалография — проводится с введением контрастного вещества..

Анатомо-физиологические особенности ОСЖ

ОСЖ локализуются в околоушно-жевательной части лица, под кожей, снизу и спереди от ушных раковин. Сверху образования подходят к скуловым дугам, снизу соприкасаются с углом нижней челюсти, сзади – с передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Околоушную слюнную железу окружает капсула (фасция).

По своей структуре она неравномерна, большая часть образования плотная, но присутствуют и разрыхленные участки. Фасция вдается внутрь ОСЖ и разделяет ее на дольки. Таким образом, можно сказать, что ОСЖ отличается дольчатой структурой. Околоушные железы хорошо кровоснабжаются, пронизаны большим количеством крупных и мелких сосудов, нервами, лимфатическими узлами.

Важно! Главная функция ОСЖ – секреция слюны. Околоушные железы продуцируют секрет жидкой консистенции с высокой концентрацией солей натрия и калия, а также существенной активностью амилазы (фермента). В течение суток обе ОСЖ выделяют примерно 0,2–0,7 л слюны (это практически треть всего объема секрета, вырабатываемого за данный период всеми слюнными железами человеческого организма).

Стадии заболевания

Рак слюнных желез, как и другие злокачественные опухоли, классифицируют по стадиям в соответствии с общепринятой системой TNM. Буква T в аббревиатуре обозначает характеристики первичной опухоли: размеры и степень ее прорастания в окружающие ткани, N — распространение в лимфатические узлы, M — наличие отдаленных метастазов. В зависимости от этих показателей, в течении рака слюнной железы выделяют следующие стадии:

• Стадия 0 — это «рак на месте» (карцинома in situ). Опухоль находится в пределах слоя клеток, которые образуют слюнную железу, и не прорастает в соседние ткани.
• Стадия I — опухоль, которая находится в пределах слюнной железы и имеет размеры не более 2 см.
• Стадия II — опухоль достигает размеров более 2 см, но не более 4 см.
• Стадия III — опухоль, которая достигает размеров более 4 см и/или распространяется в окружающие ткани, либо опухоль любого размера, которая проросла в окружающие ткани, распространилась в один шейный лимфатический узел на той же стороне, причем, очаг в лимфоузле не более 3 см и не распространяется за его пределы.
• Стадия IV включает подстадии IVA, IVB или IVC. Первые две характеризуются разной степенью распространения злокачественной опухоли в анатомические структуры головы, шеи, в лимфатические узлы. Если диагностирована стадия IVC, это означает, что имеются отдаленные метастазы.

Помимо стадий, выделяют три степени злокачественности рака слюнных желез:

• I степень — низкая степень злокачественности. Такие опухоли называют высокодифференцированными. Опухолевая ткань максимально похожа на нормальную ткань слюнных желез. Она медленно растет, и прогноз для таких пациентов наиболее благоприятен.
• II степень — это умеренно дифференцированные опухоли. Опухолевая ткань более существенно отличается от нормальной. Такой рак более агрессивен и отличается более плохим прогнозом.
• III степень — низкодифференцированные опухоли. Раковые клетки практически полностью утрачивают черты нормальных. Такие опухоли ведут себя наиболее агрессивно.

Определение степени злокачественности помогает врачу спрогнозировать, как будет вести себя рак, и правильно спланировать лечение.

Лечение

Лечением пациента занимается команда врачей, в которую могут входить: клинический онколог, ЛОР-врач, онколог-хирург, челюстно-лицевой хирург, химиотерапевт, радиотерапевт и др. Программа лечения определяется стадией рака, гистологическим типом опухоли, ее локализацией (какая железа поражена), возрастом, общим состоянием и сопутствующими заболеваниями пациента.

Хирургия

Если опухоль не сильно проросла в окружающие ткани, то она является резектабельной, то есть ее можно удалить хирургическим путем. Задача хирурга — иссечь опухоль с захватом окружающих тканей так, чтобы на линии разреза не осталось раковых клеток, то есть обеспечить негативный край резекции. Если опухолевые клетки распространились в лимфатические узлы, или по данным биопсии диагностирован агрессивный рак, лимфоузлы также удаляют.

При раке околоушной слюнной железы хирургическое вмешательство представляет определенные сложности, потому что через железу проходит лицевой нерв, который контролирует работу мимических мышц. Если опухоль затрагивает только поверхностную долю железы, можно удалить ее отдельно — выполнить поверхностную паротидэктомию. При этом нет риска повредить лицевой нерв. В некоторых случаях приходится удалять всю железу, а если опухоль проросла в лицевой нерв — то и его.

При раке подъязычной и поднижнечелюстной железы хирург удаляет саму железу и часть тканей, расположенных вокруг нее, в том числе, возможно, костную ткань. В некоторых случаях приходится иссекать нервы, которые контролируют чувствительность, движения в нижней части лица, в языке, чувство вкуса.

При раке мелких желез удаляют пораженную железу и часть окружающих тканей. Объем операции зависит от размеров и расположения опухоли.

Лучевая терапия

Показания к применению лучевой терапии при злокачественных опухолях слюнных желез:

• Для борьбы со злокачественными опухолями, которые не могут быть удалены хирургическим путем в силу своего расположения или размеров. Иногда облучение дополняют курсами химиотерапии.
• После хирургического лечения. Такую лучевую терапию называют адъювантной, иногда ее сочетают с химиотерапией. Облучение после операции помогает уничтожить оставшиеся раковые клетки и предотвратить рецидив.
• При запущенном раке. В данном случае лучевая терапия направлена на борьбу с болью, нарушением глотания, кровотечением и другими симптомами.

Обычно облучение проводят пять дней в неделю в течение 6–7 недель. Если лучевую терапию применяют в паллиативных целях, курс будет короче.

Химиотерапия

Химиотерапию применяют при злокачественных новообразованиях слюнных желез довольно редко. Противоопухолевые препараты могут уменьшить размеры опухоли, но не способны полностью ее уничтожить. Чаще всего их назначают при запущенном раке в качестве паллиативного лечения или в дополнение к лучевой терапии.

В зависимости от типа и других характеристик рака, врач может назначить комбинации разных химиопрепаратов: карбоплатина, цисплатина, 4-фторурацила, доксорубицина, паклитаксела, циклофосфамида, винорелбина, доцетаксела, метотрексата. Химиотерапию при раке всегда проводят циклами. Пациенту вводят препарат, потом делают «передышку» в течение нескольких дней. Курс лечения может состоять из нескольких циклов.

Реабилитация

После лечения могут сохраняться некоторые проблемы, связанные с повреждением нервов: нарушение функции мимической мускулатуры лица, расстройства речи, глотания, косметические дефекты. Некоторые побочные эффекты химиопрепаратов и лучевой терапии проходят после завершения терапии, а другие сохраняются в течение длительного времени. В таких случаях показаны курсы реабилитации. Врач составляет программу восстановительного лечения индивидуально, в зависимости от тяжести и характера расстройств.

Симптомы заболевания

Доброкачественные и злокачественные опухоли слюнных желез проявляются сходными симптомами. Одно из главных отличий в том, что рак растет намного быстрее и чаще приводит к ряду симптомов, связанных с прорастанием в окружающие ткани, сдавлением нервов.

Нужно посетить врача, если вас стали беспокоить следующие симптомы:

• Появилось уплотнение или отек во рту, в области щеки, челюсти, шеи.
• Вы заметили, что ваше лицо стало асимметричным.
• Беспокоит боль во рту, в области шеи, уха, щеки, челюсти. Она долго не проходит.
• Онемение части лица.
• Слабость в мимических мышцах, из-за этого половина лица может быть «опущена», что становится особенно заметно при оскаливании зубов, нахмуривании бровей.
• Не получается широко открыть рот.
• Затруднение глотания.

Кто поможет при воспалении слюнной железы?

Причин плохого самочувствия может быть несколько. И не всегда ясно, к какому врачу обратиться с тем или иным недугом. Наш эксперт поможет вам сориентироваться. Для того, чтобы получить полный ответ, в комментариях к этой статье нужно:

• кратко изложить основные симптомы;
• максимально конкретизировать вопрос;
• написать вопрос в комментариях под этой статьёй.

Ответы на вопросы вы найдёте в следующем выпуске рубрики «Какой врач мне нужен?»

Вопрос: Чем лечить воспаление слюнной железы и к кому с этим заболеванием обращаться?

Воспаление одной или нескольких слюнных желёз – сиалоаденит. Как правило, он сопровождается отёком лица, болезненностью и другими симптомами и может привести к образованию гнойной полости, склерозированию железы и даже к развитию опухолевого процесса.

По локализации слюнных желёз можно выделить: паротит (воспаление околоушной железы), сублингвит (воспаление подъязычной железы), субмаксиллит (воспаление поднижнечелюстной железы), макросиалоаденит (воспаление больших слюнных желёз), микросиалоаденит (воспаление малых слюнных желёз).

К основным симптомам сиалоаденита можно отнести:

• боль во время жевания;
• затруднение при открывании рта;
• покраснение, отёк щеки или шеи;
• сухость слизистых оболочек;
• неприятный привкус во рту и нарушение вкусового восприятия;
• общее ухудшение самочувствия.

Сиалоаденит может быть специфическим (при туберкулёзе, сифилисе, актиномикозе) и неспецифическим (бактериальным и вирусным). Бактериальные сиалоадениты возникают чаще при наличии очагов острой или хронической инфекции полости рта, могут вызываться стафилококками, стрептококками, а также бактериями анаэробной микрофлоры (кариес, пульпит, периодонтит, ангины и т. д.). Вирусные сиалоадениты являются следствием воздействия вирусных агентов: вирус гриппа, Эпштейна – Барр, цитомегаловирус, герпес, аденовирус.

Пациенту необходимо обратиться к стоматологу-хирургу, специалист проведёт обследование и диагностику, выберет тактику лечения (консервативное или хирургическое), при необходимости направит на консультацию к челюстно-лицевому хирургу.

_____________________________________________________________________

Вопрос: Сильно выпадают волосы. Гормоны щитовидки в норме. К кому стоит обратиться?

Патологическое выпадение волос – алопеция. Самый частый вид выпадения волос – это диффузное телогеновое выпадение. Как правило, это приводит к снижению объёма волос, но не приводит к их полной потере.

Напомним, что телоген – это фаза выпадения. В этой фазе происходит отрывание волосяного сосочка от питающего его сосуда и нервного окончания. Причины такого выпадения волос:

• дефицитные состояния: анемии (вследствие кровопотери при нарушениях менструального цикла, обильной менструации и др.), латентный дефицит железа, дефицит ряда витаминов и минералов в организме, недостаток белка и т. д.;
• эндокринные изменения;
• длительный стресс;
• перенесённые инфекционные заболевания и т. п.

Вторым по встречаемости типом выпадения волос является андрогенная (или андрогенетическая) алопеция – наследственно обусловленное прогрессирующее выпадение волос у мужчин и женщин под действием мужских половых гормонов – андрогенов. У мужчин отмечается сдвиг краевой линии волос лба наверх в пределах 1 см, а далее поредение волос в области залысин и продвижение зоны поредения волос к макушке и теменной области с последующим полным облысением этих областей.

У женщин полное облысение не наблюдается, но отмечается поредение волос в лобно-теменной зоне, центральный пробор визуально становится шире. Как правило, при таком виде алопеции у женщин имеются эндокринные нарушения (синдром поликистозных яичников, заболевания надпочечников и т. д.), и помимо выпадения волос на голове отмечается их усиленный рост на других участках тела, появление акне, нарушение менструального цикла.

К более редким видам алопеции относятся:

• гнёздная алопеция, которая чаще встречается у детей и подростков, связана с тем, что иммунная система ошибочно атакует волосяные фолликулы;
• анагеновое выпадение волос (выпадение волос в фазу анагена/роста в результате воздействия химиотерапии);
• рубцовая алопеция вследствие таких заболеваний, как дискоидная красная волчанка, склеродермия, красный плоский лишай и др.;
• алопеция в результате инфекционных заболеваний: трихофития, микроспория.

Пациенту необходимо обратиться к врачу-трихологу. Специалист проведёт осмотр и специализированные исследования – трихоскопию и фототрихограмму, при необходимости направит к другим узким специалистам (эндокринологу, гинекологу и т. д.) и на дополнительные методы исследования, включающие в себя клинико-лабораторные и биохимические методы.

На ваши вопросы отвечала Марина Своровская, врач терапевт-профпатолог, заведующая стационаром «Клиники для всей семьи 1 + 1»
Фото depositphotos.comМнение автора может не совпадать с мнением редакции