Эффективным болеутоляющим медикаментозным средством является кеторол. Лекарство относится к группе противовоспалительных нестероидных средств. Помимо анальгезирующего воздействия препарат уменьшает воспалительные процессы и отечностью. Кроме того кеторол, инструкция на это указывает, обладает жаропонижающими свойствами.
Как действуют препараты
Основная задача фармакологии — создание удобных для приема лекарств с максимальной эффективностью и минимальными побочными действиями. Идеальный вариант — это лекарство, которое действует точечно и не влияет на остальной организм. Чтобы этого добиться, в разных случаях и нужны разные формы выпуска лекарственных средств.
Для определения правильной работы препарата в фармакологии есть два понятия: биодоступность и период полувыведения.
Биодоступность — количество вещества, которое достигло цели назначения. Этому процессу мешают защитные барьеры организма. От биодоступности зависит подбор дозы для лечения и способ введения.
Период полувыведения — это время через которое уровень лекарства снижается вдвое от первоначального и перестает активно влиять на организм. Именно от этого периода зависит сколько раз в сутки нужно принимать лекарство.
Дозировка и рекомендации для лечения
В постоперационный период обычно назначают таблетки, цена которых доступна. Это, особенно касается случаев, когда кеторол уколы инструкция по применению исключает на фоне определенных последствий операций. Для снятия болевого синдрома любой этиологии принимают одну таблетку. При интенсивных выраженных болях допускается повторный прием до 4 раз в сутки с перерывом 4-6 часов. Длительность лечения — 5 дней.
Кеторол таблетки, инструкция по применению акцентирует внимание на этом, нельзя принимать при любых проблемах с желудком. В этом случае нужно приобрести кеторол ампулы для инъекций. В частности внутримышечное введение показано при непрекращающейся рвоте или возникновении затруднении при глотании. Когда спрашивают кеторол уколы, от чего помогают, то специалисты часто указывают радикулит. С болями, вызванными данной патологией, в этом случае удается справиться быстро. Инъекции разрешается повторять с перерывом 4 часа.
Гель кеторол тонким слоем наносят на чистую и высушенную кожу в местах болевых ощущений. После чего мягкими массажными движениями втирают. Процедуры могут повторяться 3–4 раза в сутки до снятия болевых ощущений. Перерыв между ними — не менее 4 часов. Длительность применения геля – не более 10 дней.
Почему формы разные
Изначально было только два способа доставить лекарство в организм: проглотить или приложить, другие варианты медикам прошлого были недоступны.
Но с развитием медицины стало ясно, что эти варианты не всегда работают. При проглатывании препарат должен пройти долгий путь. Прежде чем попасть в нужное место, таблетка проходит через агрессивную среду желудка. А после всасывания, с током крови вещества попадают в печень, где обезвреживаются токсины и лекарство может стать неактивным до того как достигнет органа-мишени.
Также некоторые препараты могут негативно сказаться на работе желудочно-кишечного тракта. Вызвать тошноту, рвоту или просто не сработать, если желудок или кишечник не в порядке и нарушено всасывание.
«Классический пример, когда мы меняли препарат у пациента, — рассказывает терапевт GMS Clinic Андрей Беседин, — при обострениях язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки или после операции на желудочно-кишечном тракте. В этом случае лучше выбирать внутримышечные или внутривенные введения»
Есть ситуации, когда необходимо вводить лекарства внутривенно. Чаще всего это связано со срочностью, но есть препараты, которые разрушаются в желудочно-кишечном тракте. Например, некоторые антибиотики существуют только в виде инъекций и в этом случае без уколов не обойтись.
«Любая внутримышечная, подкожная, внутривенная инъекция — это маленькая операция, — поясняет Андрей Беседин, — во время которой мы нарушаем целостность организма, кожу, мышцы, в зависимости от того, что мы делаем. Поэтому если есть возможность, лучше использовать таблетки и капсулы».
Есть лекарства, которые оказывают серьезное действие на весь организм, если их принимать в виде таблеток или уколов. Для таких случаев изобрели местные формы. Так гормоны в кремах и назальном спрее полезны при кожных проявлениях и аллергическом насморке, но те же гормоны в больших дозах могут вызвать тяжелые последствия при длительном приеме таблеток или внутривенных инъекциях.
Для детей выпускают лекарства в виде жевательных таблеток, капель или таблеток уменьшенного размера, чтобы не превращать каждый прием лекарства в сражении или не вызывать ассоциацию лечение — боль. К сожалению, не всегда такое возможно, особенно в детских больницах.
«В медицине нет однозначных догматов, — говорит Андрей Беседин, — в каждой ситуации мы выбираем тип введения препарата индивидуально, в зависимости от того, каких целей мы хотим достигнуть с конкретным больным».
Показания и противопоказания к применению
Чтобы не навредить, важно знать кеторол, от чего помогает. Чаще всего кеторол, инструкция по применению это подтверждает, применяется в качестве симптоматического средства для снятия головных, зубных и менструальных болей, а также болевых ощущений в суставах. В комплексной терапии средство назначают при развитии онкологических заболеваний и в послеоперационный период.
Лекарство показано для облегчения состояний при следующих патологиях:
- Ревматоидных болезнях.
- Заболеваниях позвоночника и радикулите.
- Разрывах связок и растяжении мышц.
Кеторол, как и любые нестероидные препараты, запрещены к использованию при наличии заболеваний желудочно-кишечного тракта. В противном случае увеличиваются риски возникновения желудочных кровотечений. Не назначают препарат в возрасте пациентов младше 16 лет, в период беременности и лактации. Отказаться от использования лекарства нужно при гиперчувствительности к компонентам средства, а также при наличии следующих патологий:
- Бронхиальной астмы.
- Гиперкалиемии.
- Сердечной недостаточности.
- Болезнях печени и почек.
- Инсульта.
Существуют и другие заболевания, при которых доктор с осторожностью рекомендует принимать препарат. Это хроническая гипертензия, сахарный диабет, различные расстройства нервной системы и пр.
Кеторол, рецепт для которого необходим, запрещается принимать с рядом других лекарственных средств:
- Пентоксифиллином.
- Ацетилсалициловой кислотой.
- Антикоагулянтами.
- Солями лития.
- Пробенецидом.
При одновременном приеме лекарственного средства с алкогольными напитками увеличиваются риски интоксикации организма.
От чего зависит выбор
Врач определяет форму приема, опираясь не только на те препараты, которые доступны. Он обращает внимание на возраст, пол, финансовые возможности пациента и даже на его настрой и отношение к лечению. Особенного внимания требуют дети.
«Выбор формы препарата — это отчасти творческий процесс, — рассказывает терапевт клиники „120 на 80“ Екатерина Бокова, — здесь нет готовых решений. Но чаще всего ориентируемся на возраст. Если это совсем малыш, то мы выбираем жидкие или ректальные формы, чтобы исключить выплевывание и поперхивание. Так ребенок с большей гарантией получит свою дозу активного вещества. Иногда даже приходится делать выбор в пользу инъекционного препарата. В любом случае ребенку нельзя назначать „взрослые“ таблетки и делить их на части».
Пожелание пациента или родственников тоже имеет значение при выборе формы лекарства. Для пожилых людей важно, чтобы таблеток в день приходилось принимать меньше, иначе можно запутаться, особенно если лекарств много. В таких случаях помогают таблетницы или планировщики.
«К сожалению, обычно пожилые люди настаивают на назначении наиболее бюджетного препарата, — рассказывает Екатерина Бокова, — здесь, если есть возможность, мы идем навстречу».
Как выбрать подходящую форму
Даже лекарства с одинаковой формой приема могут отличаться друг от друга. Например, капсулы и таблетки.
«Капсулы дороже из-за разницы в технологиях, — объясняет Андрей Беседин. — Они скрывают неприятный запах и вкус лекарственных препаратов, в отличие от таблеток. Капсулы попадают в организм: желудок, кишечник и растворяясь, высвобождают порошок, который гораздо быстрее всасывается. Но есть фактор, который многие мои пациенты не любят. Таблетки часто можно разделить пополам или на четыре части и иногда в экстренной ситуации достаточно половины дозы. В случае с капсулой так не получится, поэтому выбор делается в пользу таблеток».
Есть пациенты, которые уверены в том, что инъекции и капельницы намного полезнее таблеток и специально настаивают на такой форме лечения. Считается, что в этом случае лекарство попадает сразу в кровь и точно подействует. Хотя такой способ введения сложнее, болезненнее и чаще всего разницы в результате нет, если одно и то же лекарство есть в форме таблеток или в ампулах.
«Например, пациенты просят при головной боли ввести внутримышечные или внутривенные обезболивающие препараты, — говорит Андрей Беседин. — Такой тип введения не имеет никаких преимуществ по сравнению с пероральными формами: порошками, капсулами, таблетками, если пациент может принимать лекарства через рот. Как правило, инъекции эффективны, если у человека есть большая потеря жидкости или он по каким-то причинам не может пить сам».
Внутривенные и внутримышечные способы доставки полезнее в экстренных случаях при болезнях желудка или кишечника или в ситуации, когда лекарство разрушается в пищеварительном тракте, например, гепарин или инсулин.
Нестероидный противовоспалительный препарат Кеторол в терапии болевых синдромов
Препаратом с механизмом действия, подавляющим активность обеих форм ЦОГ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), является кеторолак (международное непатентованное название), торговое название – Кеторол® (Dr. REDDY’S Laboratoris Ltd.). Активное вещество препарата – кеторолака трометамин [3, 4], который представляет собой рацемическую смесь (-)S- и (+)R-энантиомеров, при этом обезболивающее действие обусловлено (-)S–формой. Препарат быстро всасывается, обладает высокой биодоступностью (80–100%), связывается с белками плазмы на 90–99%, подвергается печеночному метаболизму, выводится почками (90%) и кишечником (6%). После приема внутрь 10 мг эффект развивается через 10–60 мин., после в/м введения 30 мг – через 15 мин. Продолжительность действия препарата составляет 6–10 ч. Однако ввиду высокого риска осложнений, типичных для НПВП, срок его рекомендованного применения ограничен 5 днями. В таком режиме, как показали исследования, интенсивность болевого синдрома к 3-му дню лечения снижается на 66%, к 5-му – на 82% [1, 5]. Терапевтический потенциал кеторолака доказан для всех областей ургентной аналгезии, так, в режиме монотерапии по своему эффекту он сопоставим с небольшими дозами «жестких» опиоидов [6]. По степени аналгезии он превосходит другие НПВП и входит в число препаратов первой линии для кратковременного лечения выраженной боли [7, 8]. Препарат не действует на опиоидные рецепторы, поэтому не вызывает побочных реакций со стороны ЦНС, угнетения дыхания и пареза гладкой мускулатуры, лекарственной зависимости, не обладает седативным и анксиолитическим действием [3, 4]. Подчеркивается значительный обезболивающий эффект кеторолака, сопоставимый с эффектом наркотических анальгетиков [9], при достоверно меньшей частоте развития серьезных нежелательных лекарственных реакций, что в совокупности значительно снижает стоимость фармакотерапии. Формы выпуска: 1) таблетки для приема внутрь по 10 мг, 2) раствор для парентерального введения в ампулах по 30 мг / 1 мл, 3) 2% Кеторол гель для местного применения (содержит 20 мг активного вещества). Показанием к применению является болевой синдром сильной и умеренной выраженности (предназначен для симптоматической терапии, уменьшения интенсивности боли и воспаления на момент использования; на прогрессирование заболевания не влияет) различного генеза и локализации: травмы, зубная боль, боли в послеродовом и послеоперационном периоде, болевой синдром при онкологических заболеваниях, миалгия, артралгия, невралгия, радикулит, вывихи, растяжения, ревматические заболевания. При местном применении Кеторол гель вызывает ослабление или исчезновение болей в месте его нанесения, в т.ч. болей в суставах в покое и при движении, уменьшает утреннюю скованность и припухлость суставов [3, 4]. Препарат Кеторол гель с осторожностью следует назначать лицам пожилого возраста и беременным женщинам (I и II триместры). Исследования по применению кеторолака при ургентных состояниях Результаты проспективного мультицентрового исследования, проведенного в 49 клиниках 8 стран Европы, показали [10], что кеторолак обладает высокой эффективностью в купировании острых болевых синдромов после оперативного вмешательства (ортопедические, абдоминальные, гинекологические, урологические, пластические операции). Сравнительный анализ эффективности и безопасности кеторолака с диклофенаком и кетопрофеном включил в себя результаты лечения 11 245 пациентов. Установлено, что частота развития нежелательных лекарственных реакций при приеме кеторолака (90 мг/сут 2 дня парентерально, далее по 40 мг/сут 7 дней) не отличалась в сравнении с таковой при использовании диклофенака (150 мг/сут 2 дня парентерально, далее по 150 мг/сут 7 дней) или кетопрофена (200 мг/сут 2 дня парентерально, далее по 200 мг/сут 7 дней). При этом риск развития желудочно-кишечного кровотечения и аллергических реакций был достоверно ниже у пациентов, принимавших кеторолак, относительно группы сравнения (диклофенак, кетопрофен). В отделении хирургии больницы Университета Британской Колумбии (Ванкувер, Канада) проведено многоцентровое двойное слепое рандомизированное исследование по сравнению скорости и степени появления обезболивающего эффекта и функционального состояния пациента при однократном в/в ведении кеторолака и титрования дозы меперидина, а также проявления нежелательных явлений [11]. В данном исследовании наблюдали пациентов в возрасте 18–65 лет с умеренной или тяжелой почечной коликой. Их разделили на 2 группы, сопоставимые по полу и возрасту, расовой принадлежности и другим параметрам. Пациенты в группе меперидина получали препарат по 50 мг при в/в введении в нулевой момент времени, затем по 25–50 мг каждые 15 мин. для купирования продолжающейся боли. Пациенты в группе кеторолака получали препарат по 30 мг при в/в введении в нулевой момент времени и инъекции плацебо каждые 15 мин. по мере необходимости. Уровень боли и нежелательные явления оценивали каждые 15 мин., функциональное состояние – через 60 мин. Основным критерием эффективности препарата являлось уменьшение боли до умеренной или ее исчезновение через 60 мин. Адекватное обезболивание испытали 72% пациентов, получавших кеторолак, и 64% пациентов, получавших меперидин; 44% пациентов, получавших кеторолак, и 10% пациентов, получавших меперидин, смогли возобновить обычную деятельность уже через 60 мин. Авторы пришли к заключению, что однократное в/в введение кеторолака в исследуемых дозах для облегчения острой почечной колики является равноценно эффективным, как и в/в титрование меперидина, и вызывает меньше функциональных нарушений. Таким образом, показано, что кеторолак является эффективным препаратом для лечения почечной колики, не требует тщательного мониторинга пациента и не вызывает неблагоприятный седативный эффект. В сравнительном исследовании, проведенном в отделении хирургии головы и шеи больницы Университета Лойола (Мэйвуд, США) [12], оценивали эффективность и безопасность (риск появления кровотечения) при в/в введении 30 мг кеторолака в послеоперационном периоде у больных, перенесших первичную эндоскопическую хирургию околоносовых пазух (пластика носовой перегородки), в сравнении с эффективностью и безопасностью при введении 25 мкг фентанила. Уровень послеоперационной боли регистрировали на 0-й, 30-й и 60-й мин. по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). По мере необходимости (если боль уменьшалась недостаточно эффективно) пациенты получали фентанил и гидрокодон/ацетаминофен. Анкеты по оценке послеоперационного кровотечения заполняли в 1-й и 7-й послеоперационные дни. Под наблюдением находились 34 пациента, из них 16 в/в получили кеторолак, 18 – фентанил. Достоверных различий в группах при оценке пред- и послеоперационного уровня гемоглобина, появления кровотечения, по степени выраженности боли по ВАШ, в количестве доз дополнительных анальгетиков получено не было. Таким образом, вводимый в/в кеторолак являлся безопасным анальгетиком в условиях проведения эндоскопической хирургии околоносовых пазух, т.к. не выявлено повышенного риска кровотечения или острой постгеморрагической анемии. Обезболивающий эффект в/в введения кеторолака сопоставим с эффектом в/в введения фентанила. В другом исследовании, проведенном в отделении урологии больницы Университета Говарда (Вашингтон, США), оценивали степень обезболивающего эффекта при в/в введении 60 мг кеторолака при амбулаторном трансректальном ультразвуковом исследовании и проведении биопсии предстательной железы [13]. В проспективном исследовании приняли участие 24 пациента, которые были рандомизированы в 2 группы: 1-я группа перед процедурой получала 60 мг кеторолака в/в, 2-я (контрольная) – без обезболивания. Количество проведенных биопсий, при которых пациенты смогли выдержать процедуру в полном объеме, было значительно меньше в контрольной группе, нежели в группе, получившей кеторолак в/в. Напротив, уровень боли у пациентов, получивших кеторолак в/в, был значительно ниже, чем у пациентов без обезболивания. Таким образом, в/в введение кеторолака существенно снижает болевые ощущения при проведения болезненной процедуры в полном объеме и позволяет пациентам легче переносить ее. Применение Кеторола в хирургической стоматологии Э.А. Базикян и соавт. (2005) проведено сравнительное исследование по оценке эффективности препарата Кеторол в купировании болевого синдрома у 30 больных (15–59 лет) [14]. Для купирования болевого синдрома Кеторол назначали за 30 мин. до операции в/м в разовой дозе 30 мг. В последующие дни (при необходимости) Кеторол назначали per os по 10 мг. Суточная доза не превышала 40 мг. Общая продолжительность применения Кеторола определялась необходимостью купирования болевого синдрома самими пациентами и не превышала 2 сут (у пациентов, которым проводилась имплантации, Кеторол применяли однократно за 30 мин. до операции). Таким образом, проведенные исследования показали, что Кеторол обеспечивает достаточно надежное и адекватное обезболивание в послеоперационном периоде. Авторы заключили, что Кеторол безотказен при назначении с профилактической целью (т.е. до болевого синдрома), способствуя безболезненному течению послеоперационного периода, и рекомендуют включать его в качестве постоянного компонента при премедикации. О.А. Егоровой (2009) проведено исследование по оценке эффективности Кеторола в купировании болевого синдрома после хирургических стоматологических вмешательств в амбулаторной практике [15]. В исследование вошли 40 пациентов (19–50 лет), проходившие лечение в хирургическом стоматологическом кабинете. Первый прием Кеторола (10 мг) был непосредственно после оперативного вмешательства (на фоне действия анестетика). Максимальная интенсивность болевого синдрома зафиксирована через 1–2 ч после операции, повышения интенсивности болевого синдрома на фоне приема Кеторола не наблюдалось. В случае возникновения болевого синдрома пациентам был рекомендован дальнейший прием Кеторола в дозе 10 мг, но не более 40 мг/сут. Средняя суточная доза препарата составила 20 мг. Курс приема Кеторола у наблюдавшихся не превышал 2-х дней. Таким образом, в данном исследовании была продемонстрирована эффективность Кеторола как мощного анальгетика при коротком курсе применения у больных после оперативного вмешательства в стоматологии и показана его безопасность. А.А. Тимофеевым и соавт. (2012) дана сравнительная характеристика ненаркотических анальгетиков – кеторолака и декскетопрофена, применяемых в челюстно-лицевой хирургии для послеоперационного обезболивания больных [6]. Обследованы 155 больных: I группа (n=72) – после проведения челюстно-лицевых оперативных вмешательств (удаление остеобластом и кист челюстей); II группа (n=40) – с открытыми переломами тела нижней челюсти; III группа (n=43) – с воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области и шеи (абсцессы и флегмоны у больных, отягощенных наркоманией). В 1-е сут после операции кеторолак назначался в/м по 10–20 мг через 8 ч (3 р./сут), на 2–3-и сут – по 10–20 мг через 12 ч (2 р./сут), а на 4–5-е сут – по 10 мг 2 р./сут. В 1-й день после проведенной операции у больных I группы (n=27) сильные боли (6–7 баллов) наблюдались в 46,8% случаев, средней тяжести боли (4–5 баллов) – в 53,2%; на 5-й день послеоперационные боли слабой интенсивности отмечены в 42,6%, боли отсутствовали в 57,4% случаев. Во II группе кеторолак назначен (n=20) по схеме: в первые 2 сут – по 10–20 мг п/о или в/м через 8 ч (3 р./сут), 3–5-е сут – п/о по 10 мг через 12 ч (2 р./сут). Через 30–45 мин. после первого приема наблюдалось значительное уменьшение болевой реакции. В III группе кеторолак назначен (n=22) по схеме: в первые 2–3 дня лечения в/м, с 3–4-го дня – п/о, на 4–й день после вскрытия гнойно-воспалительного очага боли не отмечались. У пациентов, принимающих кеторолак, наблюдались более выраженное и продолжительное анальгетическое действие по сравнению с декскетопрофеном, наименьшее количество побочных эффектов. Таким образом, кеторолак может быть рекомендован для использования в послеоперационном периоде после удаления опухолеподобных и опухолевых образований челюстей, при переломах нижней челюсти, после вскрытия абсцессов и флегмон у больных, отягощенных наркоманией [6]. Кеторолак в терапии заболеваний опорно-двигательной системы Основной задачей терапии острых неспецифических болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника является в первую очередь купирование боли. Терапия ориентирована на препараты группы НПВП с максимально эффективным отношением риск/польза, из которых в настоящее время особого внимания заслуживает последовательное применение Кеторола и Найза. Была предложена схема купирования болевого синдрома: при необходимости продлить терапию возможен переход на Найз 200 мг/сут, 7–10 дней (рис. 1) [1]. Е.А. Галушко и соавт. (2008) проведено открытое контролируемое рандомизированное сравнительное исследование с аналогичными формами диклофенака натрия [16]. Была дана оценка клинической эффективности и переносимости 2-х лекарственных форм Кеторола (таблетки и раствор для инъекций) у больных с остеоартрозом (ОА) коленного сустава с выраженным болевым синдромом. В исследование вошло 109 больных: основную группу составил 51 больной с гонартрозом, из них 25 получали таблетированную форму Кеторола (10 мг 2 р./сут), 26 – инъекционную (1 мл – 30 мг однократно); контрольную группу составили 58 больных, получавших диклофенак (50 мг по 2 р./сут или 3 мл – 75 мг однократно). Оценка показателей краткосрочной эффективности проводимой терапии показала, что Кеторол не только не уступает диклофенаку в эффективности подавления боли при ОА, но и превосходит его по выраженности купирования болевого синдрома на 25–30%. Хорошая эффективность (по мнению врачей) отмечена уже в первые 3 дня применения Кеторола и была выявлена более чем у половины пациентов, в то время как при использовании диклофенака – у 17% получавших таблетки и у 36% – инъекции. В 9,8% случаев были отмечены нежелательные явления: диспепсия и боли в эпигастрии, в 1,9% – аллергическая реакция. Для оценки безопасности препарата у всех больных определяли уровни ферментов печени (АЛТ, АСТ), креатинина и гемоглобина в крови. Оценка показателей проводилась при первичном осмотре и через 5 дней от начала приема Кеторола. Уровни вышеперечисленных лабораторных показателей достоверно не изменились и оставались в норме в течение всего исследования, что косвенно указывает на отсутствие побочного действия препарата на функцию почек, печени и кровь. Представленные результаты свидетельствуют о высокой анальгетической эффективности Кеторола при гонартрозе [16]. Согласно данным, приведенным А. Гаркави и соавт. (2009), при купировании острого болевого синдрома у больных с патологией опорно-двигательной системы в раннем посттравматическом и послеоперационном периодах эффективность Кеторола в 1-е сут не уступает эффективности трамадола, что сопровождается меньшим количеством побочных эффектов [17]. Н.А. Шостак и соавт. (2006) приводят данные о том, что назначение Кеторола у пациентов с различной патологией в клинике внутренних болезней позволило полностью купировать болевой синдром у 20% больных, значительно ослабить выраженность болевого синдрома у 55% и уменьшить выраженность болевого синдрома – у 25% [5]. На основании полученных данных авторы отнесли Кеторол к числу эффективных и безопасных средств, применяемых в комплексной терапии заболеваний внутренних органов (плевропневмония, хронический некалькулезный холецистит, мочекаменная болезнь и др.), осложненных болевым синдромом. Согласно данным, приведенным в статье В.В. Скворцова и соавт. (2011), после в/м введения кеторолака максимальная концентрация в плазме крови достигается через 15–60 мин. [18]. Препарат вводят в дозе 10–30 мг каждые 4–6 ч в зависимости от тяжести болевого синдрома. Кеторолак следует назначать в минимальной эффективной дозе. Максимальная суточная доза для взрослых пациентов до 65 лет должна быть не выше 90 мг, у пациентов старше 65 лет или с нарушенной функцией почек – 60 мг. Максимальная продолжительность парентерального применения препарата составляет 5 дней. При переводе больного с парентерального применения на пероральный прием общая суточная доза кеторолака в обеих лекарственных формах в день перевода не должна превышать 90 мг для пациентов до 65 лет и 60 мг – старше 65 лет или с нарушенной функцией почек. При этом доза препарата в таблетках в день перехода не должна быть более 30 мг. Внутрь назначают по 10 мг каждые 4–6 ч (не более 4 табл./сут, максимальная суточная доза не должна превышать 40 мг). Кеторолак в поликлинической практике Г.И. Брагиной и соавт. (2006) в поликлинической практике были изучены эффективность и безопасность применения Кеторола у пациентов с острым болевым синдромом различного происхождения [19]. Исследование проводилось в поликлиниках №№ 37, 56, 102 Департамента здравоохранения г. Москвы и в поликлинике № 3 Центральной клинической больницы Российской академии наук. Под наблюдением находились 95 пациентов (средний возраст – 54,6±10,6 года). Болевой синдром у пациентов был обусловлен артропатиями, дорсопатиями, спондилопатиями, поражениями мягких тканей, травмами опорно-двигательного аппарата и др. У 36% пациентов к началу исследования проводилась предшествующая терапия анальгетиками или НПВП, эффект которой отсутствовал или был незначительным. Пациенты были разделены на 2 группы: I группа (n=52) получала Кеторол, II группа (n=43) – кетопрофен. Длительность терапии составила 5 дней. Проводилась сравнительная оценка интенсивности боли по ВАШ (0–100) на фоне приема препаратов: до лечения, через 15, 30 мин., 2, 6 ч. В ходе исследования получено изменение интенсивности боли на фоне приема Кеторола – 83,8±11,6 балла (до лечения) vs 39,8±20,8 балла (через 6 ч), кетопрофена – 81,0±10,8 балла (до лечения) vs 46,7±14,0 балла (через 6 ч). В течение последующих 5 дней отмечен регресс болевого синдрома, причем при использовании Кеторола положительный эффект достигается при динамически снижающейся суточной дозе лекарственного вещества. При приеме Кеторола в 7,5% случаев были отмечены нежелательные побочные явления: дискомфорт и боль в эпигастральной области, головокружение, затруднение при мочеиспускании. Таким образом, были продемонстрированы клиническая эффективность и безопасность Кеторола в дозировке 30 мг/сут при лечении пациентов с острым болевым синдромом в течение 5 дней, что позволяет рекомендовать данный препарат для широкого применения в амбулаторно-поликлинической практике у больных с острым болевым синдромом [19]. В исследовании А.Л. Верткина и соавт. (2004) проведена оценка сравнительной обезболивающей эффективности и безопасности кеторолака и метамизола натрия при болевом синдроме на догоспитальном этапе [20]. В исследование вошли 445 пациентов (средний возраст – 51±4,9 года), которые разделились на 2 группы: группа кеторолака (n=220) и группа метамизола натрия (n=225). Выраженность болевого синдрома оценена по ВАШ (0–100), также больные отмечали уровень интенсивности боли через 20 мин. после однократного в/м введения кеторолака в дозе 30 мг. В ходе исследования получены следующие результаты: 1) анальгетическая эффективность кеторолака (по ВАШ) в 2,6 раза выше, чем у метамизола натрия; 2) боль полностью исчезла в 12,7% случаев после приема кеторолака и только в 2% после приема метамизола натрия; 3) введение кеторолака было эффективным во всех случаях, в группе метамизола натрия в 5,3% эффект отсутствовал. Частота развития побочных эффектов (наиболее часто – диспепсические симптомы) при применении кеторолака составила 2,7%. Таким образом, кеторолак обеспечивает высокую эффективность, быстрое и длительное обезболивание, низкий риск развития побочных эффектов. Не являясь учетным препаратом, кеторолак может быть рекомендован для использования в качестве анальгетика первого ряда на догоспитальном этапе в условиях скорой медицинской помощи [20]. А.Л. Верткиным и соавт. (2006) в рамках программы Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи было проведено первое сравнительное открытое многоцентровое контролируемое клиническое исследование эффективности и безопасности парентерального применения на догоспитальном этапе НПВП (метамизола натрия, диклофенака натрия, кеторолака и лорноксикама) при болевых синдромах различного происхождения [7, 8]. В исследование вошли 1011 больных (средний возраст – 54,1±0,46 года). На догоспитальном этапе им вводили 2 мл 50% раствора в/м метамизола натрия (n=240), 3 мл – 75 мг в/м диклофенака (n=153), или 30 мг/1 мл в/м кеторолака (n=318), или 8 мг/2 мл в/м лорноксикама (n=95). Из принявших участие в исследовании 54,7% обратились за неотложной помощью в связи со скелетно-мышечной болью, 24,1% – по поводу травмы, 21,2% – с почечной коликой. По критериям ВАШ лучшей эффективностью обладали лорноксикам и кеторолак, по результатам оценки динамики болевого синдрома кеторолак превосходит метамизол натрия в 1,3 раза. В ходе исследования выявлено: 1) по количеству повторных вызовов препараты расположились так: метамизол > диклофенак > кеторолак = лорноксикам; 2) метамизол заметно уменьшал боль через 26,9±0,47 мин., диклофенак – 20,0±0,5 мин., кеторолак – 12,4±0,33 мин., лорноксикам – 12,3±0,6 мин.; 3) по скорости наступления отчетливого обезболивающего действия препараты распределились так: лорноксикам = кеторолак > диклофенак > метамизол; 4) по силе обезболивающего действия при травме исследуемые препараты можно расположить так: кеторолак > лорноксикам > диклофенак = метамизол. Средняя разница интенсивности боли, возникшей в связи с травмой до и после лечения по ВАШ, в группе метамизола составила 58,9±3,0 балла, диклофенака – 60,0±4,6 балла, кеторолака – 77,8±1,9 балла, лорноксикама – 68,0±4,7 балла. По данному показателю кеторолак превосходил по анальгетической активности лорноксикам и остальные анальгетики. Среди нежелательных явлений при применении кеторолака в 9,4% случаев отмечена диспепсия, в 2,9% – крапивница. Таким образом, приведенные результаты свидетельствуют о целесообразности использования кеторолака на догоспитальном этапе лечения острой боли, при этом данный препарат является наиболее эффективным при травме и острой скелетно-мышечной боли в сравнении с другими анальгетиками и НПВП [7, 8]. А.Л. Верткиным и соавт. (2011) проведена оценка эффективности и безопасности применения НПВП для купирования болевого синдрома в практике дежурного врача в многопрофильном стационаре [21]. В исследование было включено 627 пациентов (средний возраст – 56,7±6,3 года) с болевым синдромом, находившихся на стационарном лечении в многопрофильном стационаре (отделения терапии, общей хирургии, неврологии) скорой медицинской помощи. Назначали метамизол натрий + питофенон + фенпивериния бромид в дозе 5,0 мл в/м, диклофенак – 75 мг в/м, кеторолак – 10 мг в/м, парацетамол – 500 мг в/в капельно. При оценке эффективности снижения боли кеторолак оказался наиболее эффективным у пациентов в терапевтических отделениях, хирургической практике. Оценивая анальгетический потенциал препаратов по всем отделениям, авторы отмечают наибольшую эффективность кеторолака. Наиболее быстро обезболивающий эффект ощутили пациенты, которым был назначен кеторолак (48,7 мин.). Через 12 ч пациенты оценивали качество обезболивания по 5-балльной шкале и о – средний балл 4,6. Таким образом, сделан вывод о том, что по субъективной оценке эффективности обезболивания по ВАШ лучшим препаратом для экстренного обезболивания является кеторолак. По соотношению эффективность/безопасность преимущество при выборе обезболивания в практике дежурного врача многопрофильного стационара также у кеторолака. Кроме того, адекватное купирование кеторолаком болевого синдрома является важным дополнительным фактором стабилизации артериального давления у больных с гипертоническим кризом [21]. Применение кеторолака в терапии цервикогенной головной боли Эффективная терапия цервикогенной головной боли (ЦГБ) возможна при комплексном подходе и совместном применении фармакологических и немедикаментозных методов, включая проведение блокад с местными анестетиками. Лечебные блокады с местными анестетиками временно снижают интенсивность боли и достоверно повышают эффект медикаментозной терапии. В лечении ЦГБ используются препараты различных групп: НПВП, миорелаксанты, антидепрессанты, антиконвульсанты [22]. При этом, согласно мнению большинства экспертов, более предпочтительно использование НПВП (кеторолак, диклофенак, нимесулид). Применение НПВП возможно как для купирования острой боли, так и в составе комплексной терапии при хронической ЦГБ. Целесообразно назначение препаратов с выраженным противовоспалительным и анальгетическим эффектом, учитывая сопутствующую соматическую патологию. В неврологической практике в лечении ЦГБ рекомендовано применение кеторолака в течение не более 5 дней в виде в/м инъекций в дозе до 90 мг/сут или в таблетированной форме по 20–40 мг/сут [22]. Заключение Проведенные исследования продемонстрировали клиническую эффективность и безопасность препарата кеторолак в виде в/м инъекций в дозе до 90 мг/сут или в таблетированной форме по 20–40 мг/сут (в среднем 30 мг/сут) в течение не более 5 дней при лечении пациентов с острым болевым синдромом [23]. Согласно инструкции к новой форме применения препарата, Кеторол гель наносится 3–4 р./сут (не более), длительность использования – до 10 дней [4]. Анальгетическая активность кеторолака превышает таковую других анальгетиков. Безопасность препарата подтверждена на основании показателей лабораторных исследований. Таким образом, показана необходимость широкого применения кеторолака (Кеторола) в амбулаторно-поликлинической практике у больных с острым болевым синдромом, на догоспитальном этапе в условиях скорой медицинской помощи в качестве анальгетика первого ряда, при оказании скорой медицинской помощи при ургентных состояниях.
Литература 1. Алексеев В.В. Ступенчатая терапия НПВП острого болевого синдрома в пояснично-крестцовой области // Эффективная фармакотерапия в неврологии и психиатрии. 2010. № 4. С. 22–28. 2. Ерохин А.И., Воронкова В.В., Кузин А.В. Эффективность Кеторола при болевом синдроме на амбулаторном стоматологическом приеме. URL: https:// www.ketorol.ru. 3. Кеторолак: инструкция по применению. URL: https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_1720.htm. 4. Кеторол: инструкция по применению. URL: https://www.ketorol.ru. 5. Шостак Н.А., Правдюк Н.Г., Егорова В.А. Боль в спине у пожилых – подходы к диагностике и лечению // Клиницист. 2011. № 3. С. 72–77. 6. Тимофеев А.А., Ушко Н.А., Дакал А.В. и др. Сравнительная характеристика ненаркотических анальгетиков, используемых в челюстно-лицевой хирургии // Стоматолог-практик. 2012. № 2. С. 48–51. 7. Верткин А.Л., Тополянский А.В., Вовк Е.И. и др. Место Кеторолака в терапии острых болевых синдромов на догоспитальном этапе // Врач скорой помощи. 2006. № 6. С. 1–6. 8. Верткин А.Л., Тополянский А.В., Вовк Е.И. и др. Место Кеторолака в терапии острых болевых синдромов на догоспитальном этапе // Consilium medicum. 2006. Т. 8. № 2. С. 86–90. 9. Jelinek G.A. Ketorolac versus morphine for severe pain. Ketorolac is more effective, cheaper, and has fewer side effects // Br Med J. 2000. Vol. 321. Р. 1236–1237. 10. Forrest J.B., Camu F., Greer I.A. et al. Ketorolac, diclofenac, and ketoprofen are equally safe for pain relief after major surgery // Br J Anaesth. 2002. Vol. 88 (2). Р. 227–233. 11. Wood V.M., Christenson J.M., Innes G.D. et al. The NARC (nonsteroidal anti-inflammatory in renal colic) trial. Single-dose intravenous ketorolac versus titrated intravenous meperidine in acute renal colic: a randomized clinical trial // CJEM. 2000. Vol. 2 (2). Р. 83–89. 12. Moeller C., Pawlowski J., Pappas A.L. et al. The safety and efficacy of intravenous ketorolac in patients undergoing primary endoscopic sinus surgery: a randomized, double-blinded clinical trial // Int Forum Allergy Rhinol. 2012. Vol. 2 (4). Р. 342–347. 13. Mireku-Boateng A.O. Intravenous ketorolac significantly reduces the pain of office transrectal ultrasound and prostate biopsies // Urol Int. 2004. Vol. 73 (2). Р. 123–124. 14. Базикян Э.А., Игнатович В.В. Оценка эффективности Кеторола и Найза в клинической практике хирургической стоматологии // Стоматология. 2005. Т. 84. № 3. С. 49–50. 15. Егорова О.А. Эффективность и безопасность Кеторола при болевом синдроме в клинике амбулаторной хирургической стоматологии // Стоматология. 2009. № 6. С. 53–54. 16. Галушко Е.А., Зоткин Е.Г., Салихов И.Г. и др. Клиническая эффективность и переносимость различных НПВП при остеоартрозе с выраженным болевым синдромом // Лечащий врач. 2008. № 4. С. 82–84. 17. Гаркави А., Силин Л., Семевский А. Купирование острого болевого синдрома у пациентов с патологией опорно-двигательной системы в раннем посттравматическом и послеоперационном периодах // Врач. 2006. № 13. С. 40–44. 18. Скворцов В.В., Тумаренко А.В., Одинцов В.В. и др. Актуальные вопросы диагностики и лечения плечелопаточного периартрита // Поликлиника. 2011. № 2. С. 56–58. 19. Брагина Г.И., Виноградова Л.А., Горшкова Ю.М. и др. Болевой синдром в поликлинической практике: Кеторол // Вестник семейной медицины. 2006. № 2. С. 44–47. 20. Верткин А.Л., Прохорович Е.А., Горулева Е.А. и др. Эффективность и безопасность применения Кеторола для купирования болевого синдрома на догоспитальном этапе // Неотложная терапия. 2004. № 1–2. С. 16–17. 21. Верткин А.Л., Шамуилова М.М., Наумов А.В. Оценка эффективности и безопасности применения нестероидных противовоспалительных препаратов для купирования болевого синдрома в практике дежурного врача в многопрофильном стационаре // Лекарственное обеспечение и фармакоэкономика. 2011. № 5. С. 76–84. 22. Табеева Г.Р. Цервикогенная головная боль: патофизиология, клиника, подходы к терапии // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2010. № 2. С. 19–26. 23. Шавловская О.А. Клиническая эффективность и переносимость Кеторолака в терапии болевых синдромов // Consilium medicum. 2013. Т. 15. № 2. С. 34–37.
