Пломбирование корневых каналов: лучшие методики и средства

Разнообразные современные методики, применяемые для пломбирования разработанных корневых каналов, значительно отличаются друг от друга, но пока еще обозримы. Для обтурации корневых каналов врачам-стоматологам предоставляется очень большой выбор материалов, однако такой путаницы, как при выборе комбинации растворов для ирригации корневых каналов, не наблюдается. На этом этапе эндодонтического лечения также не отмечается опасных взаимных воздействий между применяемыми материалами.

Гуттаперча

По сути, самым необходимым материалом для пломбирования корневых каналов, бесспорно, является гуттаперча, которая применяется практически при любом методе пломбирования. Этот материал обладает эластичностью каучука и по своей природе является его близким родственником. Получают гуттаперчу при выпаривании млeчного сока специальных сортов гуттаперчевого дерева. Для пломбирования корневых каналов гуттаперчу впервые в 1867 г. применил Бауман (Bowman).

В состав нормированных по стандартам ISO конических штифтов входят следующие компоненты:

• гуттаперча;
• оксид цинка — в качестве наполнителя;
• сульфат бария — для рентгеноконтрастности;
• воски — для получения необходимой консистенции;
• красители и незначительное количество микроэлементов (Guldener, 1993; Hülsmann, 1993).

Гуттаперчевые штифты чаще всего применяются в сочетании с так называемыми силерами.

Силеры — это пасты для пломбирования корневых каналов, которые замешиваются из двух компонентов и служат для того, чтобы заполнить просвет между стенкой канала и гуттаперчевым штифтом / штифтами. Силеры заполняют также небольшие ответвления корневого канала и боковые канальцы.

Возможны два варианта внесения пасты для пломбирования канала:

• сначала при помощи каналонаполнителя (лентуло) силер вносится в канал, а затем вводится гуттаперчевый штифт, и силер оттесняется к стенкам канала;
• гуттаперчевый штифт обволакивается небольшим количеством силера, а затем вносится в канал, тем самым проталкивая в канал и силер.

Так выглядит «стандартная концепция» пломбирования корневых каналов, которая уже в течение многих десятилетий применяется врачами-стоматологами в повседневной практике. Силеры — это пасты для пломбирования корневых каналов, которые замешиваются из двух компонентов и служат для того, чтобы заполнить просвет между стенкой канала и гуттаперчевым штифтом.

В своей стоматологической клинике автор также применяет в рамках услуг, оплачиваемых государственным медицинским страхованием, этот эффективный и рациональный метод пломбирования корневых каналов: силер вводится в корневой канал на одном (центральном) гуттаперчевом штифте. Автор в качестве силера уже в течение 7 лет применяет материал AH Plus. Такой метод пломбирования корневых каналов получил название метода одного (центрального) штифта, или моноштифта. В настоящее время этот метод наиболее часто применяется при проведении эндодонтического лечения в рамках услуг, оплачиваемых государственным медицинским страхованием.

Данный метод обладает некоторыми существенными преимуществами: готовый конический гуттаперчевый штифт за счет давления смещает пасту силера, предварительно внесенную в корневой канал (или вносимую одновременно со штифтом), к стенкам канала и распределяет ее по всей их поверхности. Чаще всего за счет давления гуттаперчевого штифта паста силера также проникает в области апикальных разветвлений корневого канала. Во многих случаях в области верхушки корня имеется разветвление основного корневого канала, напоминающее дельту реки.

Однако в принципе в результате механической обработки корневого канала по всем правилам разрабатывается только основной осевой центральный корневой канал. Чаще всего в тот момент, когда гуттаперчевый штифт вводится в корневой канал, совершенно недоступные для механической обработки дополнительные (боковые) канальцы также заполняются пломбировочным материалом, поскольку с избытком внесенный силер под давлением неизбежно проникает латерально и апикально (!), т. е. во всех возможных направлениях.

Однако это часто приводит к нежелательному выведению пасты силера за физиологическое или даже за анатомическое верхушечное отверстие. Вопрос о негативном влиянии такого явления остается пока спорным. Например, в Германии выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие является показателем недостаточно качественно проведенного лечения, а американские коллеги считают, что именно (незначительное) выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие служит признаком особенно удачно проведенного пломбирования корневого канала (puff).

Как и по многим аспектам практической эндодонтии, по вопросу о допустимом уровне пломбирования корневого канала, к сожалению, также пока нет данных доказательной медицины. Все выводы сделаны чисто эмпирически. Хорошим подтверждением этому служит то, как стоматологи относятся к выведению пломбировочного материала за верхушечное отверстие.

Разумеется, будут ли при выведении материала за верхушечное отверстие наблюдаться негативные последствия, зависит от того, какой материал применялся для пломбирования корневых каналов и в каком объеме он был выведен за верхушку. Так, незначительное выведение за верхушечное отверстие биологически инертного силера при его правильном применении, скорее всего, безопасно. В Германии выведение пломбировочного материала за верхушечное отверстие является показателем недостаточно качественно проведенного лечения. А вот выведение в большем объеме за верхушку нерезорбируемого пломбировочного материала с предполагаемыми цитотоксическими свойствами (например, ранее часто применявшегося материала Diaket , Seefeld), скорее всего, представляет опасность. В таком случае при значительном объеме выведенного за верхушку материала впоследствии приходится проводить операцию резекции верхушки корня. Все зависит от ситуации в конкретном клиническом случае, т. е. следует учитывать, оказывает ли выведенный за верхушку материал раздражающее воздействие на периапикальные ткани.

Существуют совершенно новые методы пломбирования корневых каналов, при которых применяется ТОЛЬКО разогретая гуттаперча (без силера). При использовании этих методов гуттаперча размягчается в такой мере, что без дополнительного применения силера может проникать во все необходимые области корневого канала. Получается герметичная корневая пломба с хорошей адаптацией к стенкам корневого канала.

Такие методы (например, система Thermafil) являются весьма рациональными, поэтому могут применяться и в рамках «общедоступного эндодонтического лечения». Однако пока окончательно не выяснены вопросы о том, нужно ли отказываться от дополнительного применения силера и получается ли без силера достаточно герметичная корневая пломба. Никаких данных доказательной медицины по этому важному вопросу также нет.

При кратком перечислении актуальных методов пломбирования корневых каналов с применением гуттаперчи следует обязательно упомянуть методы латеральной конденсации и вертикальной конденсации (по Шильдеру). Эти трудоемкие методы применяются, как правило, в качестве частных медицинских услуг и в основном врачами-стоматологами, специализирующимися в области эндодонтии.

Автор считает, что в связи с большими затратами времени и средств эти методы сложно использовать как «стандартные» в рамках «общедоступного эндодонтического лечения». Однако в качестве компромиссного решения можно применять «смешанные» методы.

Взгляд на некоторые популярные материалы для обтурации корневых каналов

Маланьин Игорь Валентинович д.м.н., профессор, академик РАЕ президент Европейской Академии Стоматологии руководитель Кубанской научной школы стоматологии

Эндодонтия сегодня продолжает стремиться к высоким технологиям и новым материалам. По мере того, как все большее число исследователей предлагали свои решения для часто встречающихся клинических ситуаций, сложность арсенала материалов для обтурации корневых каналов возрастала. Высокий уровень мануальных навыков, необходимых в эндодонтии, неизбежно определяет совершенствование персонального мастерства. Отсюда совершенно очевидно появление многочисленных публикаций, относящихся к конкретному материалу или методу.

Большинство из применяемых в настоящее время материалов для обтурации корневых каналов успешно использовались в течение нескольких десятилетий. Основное внимание обычно уделялось клиническим данным и исследованиям, направленным на улучшение или модификацию устоявшихся клинических методов. Это часто приводило к усовершенствованию известных методик, а не к разработке новых материалов.

Кроме личностных, субъективных влияний, в литературе по материалам для обтурации корневых каналов отражаются преобладающие в эндодонтической практике концепции, популярные на данный период времени. Это происходит несмотря на почти всеобщее убеждение, что основу клинической эндодонтической практики составляют очистка, формирование и пломбирование системы корневого канала. Например, когда специалисты были абсолютно уверены, что депульпированные зубы являются «очагами инфекции», основной упор они делали на инструментальные методики, направленные на «дезинфекцию» корневого канала и на пломбировочные материалы с сильным и длительным антисептическим действием. Позже эндодонтические методы постепенно были переориентированы на уменьшение травматического повреждения инструментами периодонтальной связки и на использование материалов, которые лучше переносятся пульпой и периапикальными тканями. До недавнего времени материалы для обтурации корневых каналов не исследовались как таковые вне связи с клиническими методиками.

Какими принципами руководствуется современный врач — эндодонтист при выборе материала для обтурации корневых каналов? Вникает ли врач в состав применяемого им материала, или пломбирует «как все»? Как правило «опытные» врачи пользуются на протяжении десятилетий одним и тем же материалом.

Современный, вновь созданный материал для обтурации корневых каналов имеет непродолжительную жизнь. Многие из технологий и методов лечения, которые студенты изучают сегодня, будут модифицированы или вообще заменены другими к тому времени, когда эти студенты станут врачами. Для того, чтобы идти в ногу со временем, врач-стоматолог должен обладать способностью оценивать потенциальные возможности каждого нового материала и метода лечения.

Общеизвестно, что последней стадией эндодонтического лечения является полное, плотное и герметичное заполнение системы корневого канала и всех труднодоступных отделов нераздражающими материалами. Для успешного лечения необходимо трехмерное пломбирование всего пространства канала, апикального отверстия в области дентинно–цементного соединения и дополнительных каналов инертным, биологически совместимым материалом, имеющим пространственную стабильность. Ампутационные методы лечения пульпита, применяемые до недавнего времени в отечественной стоматологии считаются в современной стоматологической практике грубейшей ошибкой.

Материалы для корневых каналов контактируют с биологической тканью, не защищенной слоем эпителия, поэтому их биосовместимость представляет особую важность. Общепринято, что биологически приемлемый материал должен быть инертным. На практике не всегда этого можно достичь. Поэтому создатели материалов стремятся добиться благоприятного взаимовлияния между материалом и биологической средой, в которой он находится, и которая не оказывала бы отрицательного влияния на сам материал. Важно, чтобы материал не вызывал воспалительной реакции ткани, так как это может вызвать ее раздражение, боль и некротические изменения.

Постоянной проблемой эндодонтического лечения является возможность рецидива инфекции у верхушки корня зуба из-за присутствия там микроорганизмов. Это диктует еще одно требование к материалам для заполнения корневых каналов — обладать противомикробным действием.

В современной стоматологии довольно трудно объединить эти два требования к материалу, поскольку это предполагает необходимость учитывать высокую степень избирательности биологической реакции. Ведь хорошо известно, что материал, обладающий противомикробным действием, вызывает воспалительную реакцию в прилежащих тканях, а те материалы, которые ее не вызывают, имеют наилучшие бактериостатические свойства. Если согласиться, что полной герметизации корневого канала достичь невозможно, используемые материалы должны иметь достаточную антимикробную активность, чтобы предупредить инфильтрацию микробов в пространство канала и их пролиферацию. В тоже время, антимикробные свойства материала не должны достигаться за счет его биосовместимости.

Гуттаперча является биосовместимым материалом при очень низкой цитотоксичности, поэтому только используемые с ней цементы будут определять реакцию ткани.

Гуттаперчевые штифты используются в сочетании с цементом, который необходим для заполнения пространств между штифтом и стенкой корневого канала, предупреждая, таким образом, проникновение микроорганизмов. Он также смазывает штифты в процессе их уплотнения, заполняя неровности канала и боковые канальцы.

Использование цементов для герметизации корневого канала без обтурирующих штифтов не рекомендуется. При внесении цементов в канал большой массой, они подвергаются более интенсивному растворению и дают избыточную усадку при отверждении. В дополнение к этому, довольно трудно определить адекватное заполнение канала, к тому же существует опасность выхода цемента за верхушку корня в окружающие ткани.

До недавнего времени принято считалось, что заполнение канала цементом не может гарантировать от проницаемости тканей зуба, и поэтому основное внимание уделяется приданию этим материалам противомикробных свойств.

В клинической практике для заполнения корневых каналов используется большое количество материалов, включая:

• Цинк-оксид-эвгенольные цементы (например, Tubliseal, Kerr);
• Полимерные цементы (AH Plus, Dentsplay; Diaket, ESPE);
• Цементы, содержащие гидроксид кальция (Apexit, Ivoclar; Sealapex, Kerr );
• Стеклоиономерные цементы (Ketak Endo, ESPE; Endion, Voko);
• Полидиметилсилоксаны (RCA RoekoSeal, Roeko).

В данной статье автор не ставил целью описывать все известные материалы для постоянного пломбирования каналов. Но на некоторых из них, хотелось бы заострить внимание, в связи с их распространённостью в России и конкретно в Краснодарском крае.

Эндометазон — к сожалению, этот материал является на сегодняшний день самым покупаемым и популярным эндодонтическим материалом в России.

Эндометазон — материал на основе цинк-оксидэвгеноловой пасты; содержит кортикостероиды (гидрокортизон и дексаметазон), антисептики, дийодотимол и параформальдегид, а также рентгеноконтрастный наполнитель.

Антисептики обеспечивают стерилизацию органических остатков в микроканалах, дельтовидных ответвлениях, воздействуют на микрофлору периапикального очага при периодонтитах. По мере отвердевания пасты действие этих веществ ослабевает, а затем прекращается. Если эндометазон выводится за верхушку, то эвгенол довольно быстро диффундирует в кровяное русло, а затем постепенно рассасываются и остальные компоненты пасты (сначала за апикальным отверстием, а затем в канале).

Что касается кортикостероидов, то они, помимо положительного действия, имеют и ряд отрицательных свойств. Например, ослабляют защитные механизмы периапикального участка, в частности, из-за подавления фагоцитоза, в результате чего происходит размножение микроорганизмов; не исключены также их побочные эффекты.

Входящее в состав эндометазона для снижения осложнений после пломбирования, относятся также средства, содержащие формальдегид. Предложенный в начале прошлого века и очень широко применявшийся в течение длительного времени резорцин формалиновый метод подвергся в 80-х — начале 90-х годов внимательному анализу на предмет его токсического действия, примеров которого накопилось достаточно много.

Электронно-микроскопическое исследование продемонстрировало, что формальдегид денатурирует белки пульпы и, осаждаясь в кристаллическом виде на поверхности денатурата, плотно связывается с ним. Если белкового материала в корневых каналах достаточно для того, чтобы связать формалин, его системные эффекты незначительны. Если же пульпа частично или полностью удалена, антисептик может попадать в периодонт, вызывая местные и общие неблагоприятные эффекты.

С применением параформальдегида и кортикостероидов связаны многие негативные явления. При контакте формальдегида с живыми тканями он распространяется по всему организму. При системных исследованиях нашли меченый параформальдегид в крови, регионарных лимфатических узлах, почках и печени после пульпэктомии у собак при использовании меченого 14-градусного формокрезола. Кроме того, общеизвестно, что формальдегид обладает мутагенными и канцерогенными свойствами. В этой связи возникает вопрос о возможности контакта с живыми тканями.

Популярность данного материала среди некоторых врачей объясняется тем, что ведение в состав эндометазона кортикостероидных препаратов и параформальдегида позволяет значительно снизить риск развития болезненных реакций со стороны периодонта после эндодонтического лечения, даже при случайном (постоянном) выведении материала за верхушку.

При не доведении материала до апекса или некачественной обработке канала эндометазон хорош для так называемой химической пульпотомии. В первом случае ведущим является антисептическое действие, во втором — предусматривается также возможность вызвать асептический некроз и мумификацию пульпы без полной механической экстракции. Другими словами, данный препарат является препаратом выбора у врачей, имеющих недостаточные мануальные навыки.

Не перечисляя перечень отрицательных свойств эндометазона и ему подобных препаратов, хочется добавить, что не только Международная ассоциация стоматологов и ассоциация дантистов Америки, но и многие Российские учебные центры не рекомендуют (запрещают) пломбирование корневых каналов пастами, так как последние не обеспечивают надёжной обтурации.

Так же нецелесообразно применять цементы, содержащие гидроксид кальция (Apexit, Ivoclar; Sealapex, Kerr ), для постоянного пломбирования. Это связано с тем, что гидроксид кальция выделяясь из материала уменьшает его пространственный обьём, что недопустимо при постоянном пломбировании. Также врачи забывают, что гидроксид кальция действует непродолжительное время и применяется для временного пломбирования.

АН-26, АН Plus

По мнению автора, неплохой альтернативой вышеперечисленным материалам, является АН-26, широко применяемый, не только в Краснодарском крае, но и в мировой эндодонтической практике. Впервые о нем сообщили примерно в 1957 году. Он является эпоксидной смолой с плохой растворимостью. Состоит из порошка серебра (10%), триоксида висмута (60%), диоксида титана (5%) и гексаметилен тетрамина (25%), которые смешиваются до консистенции густой пасты с жидкостью — бисфенол диглицидиловым эфиром (100%). Имеет хорошие адгезивные свойства, антибактериальную активность, низкую токсичность и хорошо переносится периапикальными тканями.

АН 26 — тонкотекучий медленно отверждающийся материал. Если процесс его отверждения проходит в контакте с тканевой жидкостью, из него высвобождаются небольшие количества формальдегида. Время затвердевания составляет около 34 часов. При некоторых техниках пломбирования это считается преимуществом, так как обеспечивается время для коррекции пломбирования после рентгенологического контроля. В последствии была представлена модификация этого пломбировочного материала — АН Plus, представляющая собой двупастовую систему, исключающую содержание гексаметил-тетрамина, ответственного за высвобождение формальдегида.

АН-26 содержит порошок серебра, поэтому, чтобы избежать изменения цвета зуба, все остатки корневого цемента нужно удалять до уровня края десны. В связи с этим, выпускаемые современной промышленностью АН-26 и АН Plus серебра не содержат.

Умеренная цитотоксическая реакция на свежеприготовленный АН26 может быть связана с высвобождением формальдегида, который образуется как побочный продукт процесса полимеризации. Поскольку для полимеризации АН26 необходимо некоторое время, у пациентов может появляться некоторая степень чувствительности, которая может быть связана с его использованием. Как было показано, АН Plus высвобождает лишь небольшое количество формальдегида (3,9 мг/кг) по сравнению с АН26 (1347 мг/кг). Тем не менее, АН26 обладает цититоксичностью, хотя она значительно снижается после отверждения материала.

Endion

В своей повседневной работе многие врачи отдают предпочтение использованию стеклоиономерных цементов для постоянного пломбирования корневых каналов в силу биосовместимости с тканями зуба и периодонта. Клинические исследования материала, Endion (Voko), проводимые автором, показали неплохие отдалённые результаты (в течение 7 лет), которые сопоставлялись с данными исследований других пломбировочных материалов. Исследования показали высокую биосовместимость, хорошее сцепление с дентином и незначительную усадку.

Недостатком стеклоиономерных цементов является трудность их извлечения из корневых каналов. Хотя, по мнению автора, он относительно легко удаляется из корневого канала при помощи ультразвука.

Также «нелюбовь» многих врачей к данному материалу объясняется тем, что из за непродолжительного времени затвердевания, затруднена качественная латеральная конденсация. При выходе его за верхушку возникает сильная болезненность. Однако, при совершенствовании мануальных навыков эти проблемы легко устранимы.

Epiphany

В современной эндодонтической практике, гуттаперча признаётся слабым звеном. Несмотря на то, что требования к оптимальным инструментам для обработки канала корня общеизвестны и достижимы, с гуттаперчей невозможно герметично заполнить канал корня. Фактически, корональное восстановление, а не гуттаперча — одно из основ успеха в эндодонтическом лечении. Большинство материалов, используемых для коронарного восстановления, были бы гораздо более успешны, если бы их можно было эффективно помещать в длинный узкий канал и так же эффективно удалять в случае возникновения осложнений после лечения.

По результатам исследований, обтурационная система Epiphany в сочетании с материалом Resilon более устойчива к микроподтеканиям (в 6 раз больше), чем обтурационная система, основанная на гуттаперче. Система Epiphany в сочетании с обтурационным материалом Resilon укрепляет корень более чем на 20% в сравнении со стандартными техниками обтурации.

Достоинства обтурационной системы Epiphany: лучше запечатывает; укрепляет корень; легко извлекается; обеспечивает немедленное коронарное запечатывание;.

Основным компонентом обтурационной системы Epiphany является Resilon — материал для обтурации корневого канала с основой из термопластичного синтетического полимера на основе мягкой смолы. Он содержит биоактивное стекло и радионепроницаемые наполнители в матрице смолы. Материал подобен гуттаперче в обращении, по физическим качествам и на рентгенограмме. Имеет те же самые свойства для успешной распломбировки и перелечивания, размягчается под воздействием высокой температуры, растворяется растворителями, подобно хлороформу, остается термопластичным при низких температурах, отличается биосовместимостью. Как и у гуттаперчи, имеются главные конусы во всех размерах ISО, а также дополнительные конусы в различных, доступных размерах.

Основу Resilon составляет смола, которая в сочетании с силером Epiphany двойного отверждения и Epiphany — праймером связывается в канале корня в виде моноблока. Формирующийся моноблок также способствует укреплению обтурированного корня — за счет заполнения канала корня происходит коронарное запечатывание, тем самым исключается возможность проникновения в апекс болезнетворных бактерий. Заменив гуттаперчу и привычный заполнитель на материалы обтурационной системы Epiphany, технику обтурации канала менять не обязательно. Основополагающим моментом является полное очищение и формирование канала.

Автор, работая материалом Epiphany, довольно непродолжительное время, всё же сделал попытку отразить свои впечатления об этом материале:

В связи с тем, что можно полимеризовать светом обтурацию Epiphany сразу после заполнения канала, произойдет немедленное коронарное запечатывание. Это избавит пациента от повторного посещения.

Epiphani может использоваться с любой техникой обтурации и имеет высокую рентгеноконтрастность.

В случае необходимости извлечения из каналов Epiphany не возникает никаких трудностей, он легко извлекается, не сложнее чем гуттаперча с цинк-оксидным герметиком.

На сегодняшний день Epiphany представляет собой альтернативу системам обтурации на базе гуттаперчи, в связи с тем, что ей присущи все достоинства гуттаперчи, но при этом она свободна от недостатков, гуттаперчи.

Несмотря на внедрение в практику большого числа материалов для заполнения корневых каналов, многие врачи-эндодонты, к сожалению, предпочитают использовать для этих целей материалы на основе цинк-оксид-эвгеноловой пасты.

На сегодняшний день успех эндодонтического лечения является реальностью. Многие наши счастливые пациенты, избавившись от боли, согласятся с этим. Однако неправильно выполненные методики нельзя считать успешными только на основании отсутствия у пациента явных симптомов.

Мы сами являемся самыми строгими критиками и устанавливаем слишком жесткие критерии успеха. При онкологических заболеваниях врачи считают успехом выживаемость в течение 5 лет, а при протезировании бедренной кости — в течение 3-5 лет. Являются ли эти цифры произвольными? Имеют ли они реальную основу? Считают ли врачи их обоснованными, если большинство их пациентов укладываются в этот 3-5-летний срок? Должны ли мы, подобно этому, стремиться добиться кратковременного успеха или в стоматологии нужно предвидеть отдаленные неудачи?

Мы не должны обманывать себя. Неудачи случаются, и будут встречаться, несмотря на большие старания врачей и постоянное совершенствование методик. Наши цели могут быть благородными и высокими, однако мы не всегда можем достичь их, и зачастую это происходит из-за того, что мы имеем дело с человеческим организмом, который не всегда ведет себя так, как написано в книгах.

Силеры

Пасты для пломбирования корневых каналов, как правило, являются самотвердеющими. Они состоят из двух компонентов для смешивания и имеют различный химический состав.

На рынке стоматологических материалов представлено большое количество силеров самого разнообразного состава различных конкурирующих фирм-изготовителей. Ниже автор приводит перечень силеров, применяемых в настоящее время, а также упоминает некоторые материалы, которые больше не употребляются.

Таблица № 1. Силеры, имеющиеся в настоящее время в продаже, и их состав (в алфавитном порядке).

В перечне, например, упоминается материал N 2 (, Sargenti), содержащий токсичный формальдегид. В настоящее время в Германии материал уже не применяется. В списке также указан все еще широко популярный материал Endomethasone N (фирма Septodont). В настоящее время состав материала несколько изменен по сравнению с ранее применяемым оригинальным материалом Endomethasone. В материале Endomethasone N содержание компонентов противовоспалительных препаратов (кортикоиды, дийодотимол) значительно ниже. Эти компоненты в составе силеров уже в течение нескольких десятилетий подвергаются усиленной критике в учебных пособиях для студентов и научных работах.

Пасты для пломбирования корневых каналов, как правило, являются самотвердеющими. Они состоят из двух компонентов для смешивания и имеют различный химический состав. В перечень материалов для пломбирования корневых каналов входят также твердеющие двухкомпонентные силеры на основе полимеров (материал на основе поликетонов Diaket больше не производится). В распоряжении врача-стоматолога имеются различные системы силеров на основе полимеров (AH plus, Sealapex, Apexit и др.), а также системы на основе силиконов (Roeko Seal). Такие материалы обладают высокой эластичностью и имеют относительно невысокую конечную твердость. За счет этого свойства корневые пломбы из таких материалов легко извлекаются при проведении эндодонтической ревизии (перелечивании).

Удивительно, что характер химического состава силеров совершенно различный. Данных доказательной медицины по поводу того, целесообразны ли добавки из гидроксида кальция (Ca(OH)2) в составе таких материалов, пока нет.

По мнению автора, «любимым» материалом немецких врачей-стоматологов в клиниках и стоматологических кабинетах в настоящее время является AH plus (фирма Dentsply). Этому материалу посвящены многие научные статьи. AH plus состоит из двух пастообразных смешиваемых в равных частях компонентов и очень прост в употреблении. Материал несколько лет назад заменил ранее широко использовавшийся силер AH 26. Силер AH 26 был разработан еще в 1954 году (Schroeder), из него выделялось небольшое количество формальдегида (!) (Schäfer, Hickel, 2000). По этой причине материал в исходном составе в настоящее время более не применяется.

Однако у этого препарата есть свои преимущества и свои приверженцы. Современный материал AH 26 якобы не содержит формальдегида. А применяемый в настоящее время материал N2 Endodontic Cement на основе цинкоксид-эвгенола все еще (!) содержит формальдегид, но в «уменьшенной» концентрации по сравнению с ранее использовавшимся аналогичным материалом.

Именно применение формальдегида, а также препаратов хлорфенол-камфора-ментола (ChKM) служит предметом дискуссий в университетских кругах. Все именитые преподаватели вузов, не рекомендуют применять эти препараты.

Однако в настоящее время наблюдается пора «ренессанса» материала Jodoform-Paste, содержащего препарат хлорфенол-камфора-ментол и давно считавшегося вышедшим из употребления. Согласно современным публикациям, данный материал снова рекомендуется применять в детской стоматологии (эндодонтическом лечении молочных зубов).

Новые материалы на основе стеклоиономеров и на основе салицилатов с добавками из гидроксида кальция, а также цемент МТА (минерал-триоксид-агрегат) в настоящее время проходят в эндодонтии испытание временем.

Обращает на себя внимание то, что не существует единой концепции в отношении состава хорошего «стандартного» силера. Каждая фирма-изготовитель предлагает свои варианты состава.

Нет единой концепции в отношении состава хорошего силера. Каждый изготовитель предлагает свой вариант. В качестве материалов для пломбирования корневых каналов также рекламируются и применяются резиноподобные высокоэластичные препараты на основе силиконов. Например, довольно часто применяемый материал Roeko Seal обладает свойством при отверждении расширяться в объеме примерно на 0,2 %. Такое свойство материала должно обеспечивать особенно хорошее прилегание корневой пломбы к стенкам корневого канала.

С другой стороны, силиконы обладают способностью в незначительном количестве впитывать влагу. Действительно ли корневые пломбы из материалов на основе силиконов достаточно непроницаемы для бактерий? На этот счет у автора имеются все же серьезные сомнения.

Таким образом, разнообразие предлагаемых для пломбирования корневых каналов пастообразных силеров очень велико. И не только потому, что они представлены на рынке большим количеством конкурирующих фирм-изготовителей, но и в связи с разнообразием состава материалов.

Эндодонтия все еще является широким полем деятельности для экспериментов, в особенности в области пломбирования корневых каналов.

Другие методы обтурации

Своеобразным методом пломбирования корневых каналов является так называемый Russian Red, который ранее применялся в странах Восточного блока, в т. ч. и в бывшей ГДР. Этот пломбировочный материал по своей природе является полимером на основе смол. После отверждения в канале материал приобретает красный цвет и становится невероятно твердым. Его очень сложно извлечь из корневого канала при ревизии корневых каналов (только при помощи агрессивных растворителей). Однако после пломбирования корневых каналов при помощи этого материала ревизию приходится проводить довольно редко, поскольку зубы с этими старыми корневыми пломбами чаще всего удивительным образом полностью «вылечиваются», не вызывая жалоб. Объяснения такому явлению автор дать не может.

После пломбирования корневых каналов Russian Red зубы удивительным образом полностью «вылечиваются». При других экзотических методах пломбирования корневых каналов применяются совершенно различные пастообразные силеры без гуттаперчи. Хотя при этих методах имеется экономия во времени, но такие корневые пломбы менее герметичны. Поэтому подобные методы вообще не рекомендуется применять, даже в рамках «общедоступного эндодонтического лечения». По этим методам также до сих пор нет данных доказательной медицины.

В начале статьи уже упоминались два очень трудоемких метода пломбирования корневых каналов, которые значительно отличаются друг от друга: латеральная конденсация (компакция) гуттаперчи с применением нескольких штифтов и вертикальная конденсация разогретой гуттаперчи. Эти методы лечения, а также их различные модификации / смешанные варианты относятся к частным стоматологическим услугам в области эндодонтии и выходят за рамки государственного медицинского страхования. Их применение требует больших временных затрат и приобретения дорогостоящих приборов, поэтому их можно отнести к дорогостоящим частным стоматологическим услугам, предоставляемым чаще всего в специализирующихся на эндодонтии стоматологических кабинетах, а также в университетских клиниках.

Материалы для пломбирования

Основная цель пломбирования зубных каналов — заполнение вычищенной полости зуба. Поскольку корневые каналы уходят вглубь десны, заполняющий их материал постоянно контактирует с периодонтальными тканями, т.е. фактически пломбирование каналов есть ни что иное как операция по замещению поврежденных тканей организма искусственным аналогом.

Требования к используемому материалу очень строги:

• Он должен абсолютно герметично изолировать канал от возможного проникновения через апикальное отверстие всевозможных бактерий.
• Важным фактором является отсутствие аллергической реакции, растворения и разложения при соприкосновении с периапикальными тканями и тканевой жидкостью.
• Еще одно важное условие — рентгеноконтрастность, т.е. на снимке вещество должно быть хорошо различимо, в противном случае врачу будет трудно понять, качественно ли установлена пломба. При неудачном лечении материал должен легко извлекаться из корневого канала, к тому же при застывании он не должен давать усадку и внутри не должны образовываться воздушные полости.

В течение многих лет процедура пломбирования корневых каналов претерпевала массу изменений, пробовались новые способы и материалы. Однако универсальный материал, удовлетворяющий все вышеперечисленным требованиям, так и не был найден. Вот почему в настоящее время большинство стоматологов практикуют пломбирование комбинированными материалами. Далее рассмотрим максимальное количество применяемых ныне материалов.

Латеральная конденсация (компакция)

При данном методе в корневой канал предварительно вносится силер при помощи инструмента или же основной (первый) гуттаперчевый штифт (Master Point) обволакивается в силере и вводится в корневой канал. Затем рядом с центральным основным штифтом вводятся дополнительные гуттаперчевые штифты меньшего размера по стандартам ИЗО (как правило, размера 25 по ИЗО). Для того чтобы обеспечить место для дополнительных конических штифтов, используется специальный уплотняющий инструмент (спредер). Спредер с некоторым давлением вводится в корневой канал и оттесняет уже имеющийся в канале пломбировочный материал к противоположным стенкам, а затем выводится из корневого канала. После этого в корневой канал вводится очередной дополнительный гуттаперчевый штифт.

При таком методе в корневой канал можно ввести пять, шесть или даже более дополнительных гуттаперчевых штифтов. После завершения процедуры введения штифтов, перед срезанием их выступающих концов, такая корневая пломба выглядит снаружи как «букет» из стеблей цветов без листьев.

Преимуществом применения данного метода является возможность подобрать штифты различного размера для состоящего из нескольких частей «гуттаперчевого ядра» корневой пломбы и индивидуально припасовать их в корневом канале. Таким образом, можно получить надежную и герметичную корневую пломбу, с плотным краевым прилеганием, даже в областях корневого канала, не имеющих округлой формы в поперечном сечении.

На практике врач-стоматолог почти не сталкивается с круглой формой поперечного сечения канала, и метод латеральной конденсации считается «золотым стандартом» для пломбирования корневых каналов. Реальная клиническая ситуация часто выглядит совсем по-иному, чем при идеализированном пломбировании фантомных корневых каналов на блоках из плексигласа, которое проводится на мастер-классах по эндодонтии. На практике врач-стоматолог сталкивается с какой угодно формой поперечного сечения канала, но только не с круглой. Именно из-за такого несоответствия теории и практики в некоторых учебных пособиях, в том числе и в современных, метод латеральной конденсации считается «золотым стандартом» для пломбирования корневых каналов, если не учитывать другого метода (вертикальной конденсации), который еще будет представлен в заключительной части статьи.

При проведении эндодонтического лечения в рамках государственного медицинского страхования можно применять смешанный метод пломбирования корневых каналов: хотя бы один очень широкий корневой канал или канал с овальной формой поперечного сечения запломбировать несколькими гуттаперчевыми штифтами с применением трудоемкой техники латеральной конденсации, а более узкие корневые каналы — при помощи только одного центрального штифта в сочетании с силером. Такой «смешанный» метод автор использует уже в течение нескольких десятков лет.

Пломбирование охлажденной гуттаперчей

Гуттаперча – это смолянистое соединение, получаемая из млечного сока ряда растений и представляющая собой высокомолекулярный углеводород, сходный по составу с природным каучуком. Существует несколько методик герметизации корневых ходов с использованием этого материала:

• методика одного штифта (обработанному корневому ходу придется форма, идентичная форме штифта, после чего гуттаперчевый штифт помещается в подготовленную лунку);
• методика латеральной конденсации (первоначально в центр хода вставляется базовый штифт, затем – боковые);
• герметизация с применением вращающегося конденсатора;
• пломбирование гуттаперчей, размягченной при помощи химических препаратов.

Вертикальная конденсация

Этот весьма трудоемкий метод пломбирования корневых каналов основан на применении горячей (разогретой) гуттаперчи. Сначала апикальная часть корневого канала заполняется разогретой и в значительной мере размягченной или почти жидкой гуттаперчей, а затем уплотняется машинным методом (конденсируется).

Эта часть корневой пломбы из вертикально конденсированной гуттаперчи называется Downpack согласно применяемой в настоящее время в Германии терминологии на английском языке.

Для уплотнения используются разогретые инструменты, сохраняющие гуттаперчу в размягченном состоянии до тех пор, пока она не будет полностью уплотнена. Для конденсации гуттаперчи среди многих прочих систем применяются вращающиеся инструменты, которые за счет выделения тепла при трении способствуют размягчению части корневой пломбы Downpack.

Часть корневой пломбы из вертикально конденсированной гуттаперчи называется Downpack согласно применяемой в настоящее время в Германии терминологии на английском языке. Впервые описанная Шильдером в 1967 г. техника пломбирования корневых каналов весьма трудоемка, поскольку требует специальных приспособлений для разогрева и конденсации гуттаперчи. Кроме того, необходимы конические мастер-штифты (Master Points), которые должны точно соответствовать конусности и объему корневого канала или последнему применяемому для разработки корневого канала инструменту. Затем гуттаперчевые штифты перед внесением в корневой канал укорачиваются у верхушки на 0,5—1 мм для того, чтобы при значительном уплотнении (конденсации) в канале материал не был выведен за верхушечное отверстие.

Кроме того, согласно технике Шильдера, Master Point сначала припасовывается в корневом канале, после чего изготавливается контрольная рентгенограмма, при помощи которой проверяется правильность посадки штифта в канале. Только после этого проводится его окончательная конденсация в корневом канале.

После пломбирования апикальной трети средняя и верхняя части корневого канала (Backfill) также заполняются разогретой гуттаперчей, которая вводится непосредственно в канал при помощи шприца. Для этого гуттаперча предварительно разогревается в специальном приспособлении (печи) до жидкого состояния. В результате применения этого трудоемкого метода получаются корневые пломбы, очень хорошо прилегающие к стенкам корневого канала.

В силу своей почти идеальной герметичности такие пломбы хорошо предотвращают проникновение в него бактерий.

Так выглядит в общем и целом техника вертикальной конденсации гуттаперчи. Однако существуют различные модификации оригинального метода Шильдера. Некоторые врачи-стоматологи создают из каждой новой придуманной мелочи новую «идеологию» и не допускают ни малейших отклонений от «своей» концепции. Выбор того или иного метода пломбирования каналов зависит в определенной мере от убеждений врача-стоматолога.

Фирмы-изготовители стоматологических материалов весьма успешно зарабатывают на бесконечных вариантах метода вертикальной конденсации, продаже плаггеров и печей для предварительного разогревания гуттаперчи, а также «специальной гуттаперчи».

Инъекционные методы, Ultrafil, Thermafil

В последнее время также стал применяться метод внесения разогретой (жидкой) гуттаперчи при помощи специальных систем шприцев непосредственно в канал (система Obtura). При этом гуттаперча, разогретая до температуры 160—200 °С(!), при помощи специальной инъекционной иглы (канюли) размерами 40 и 60 по стандартам ISO вносится непосредственно в корневой канал.

При таком методе пломбирования каналов нет необходимости в применении силера. Однако используемые высокие температуры могут при непосредственном контакте с тканями приводить к ожоговым повреждениям окружающих тканей (в области верхушки корня?).

В распоряжении врача-стоматолога имеются также некоторые другие системы, в которых применяется только немного разогретая, а не раскаленная до расплавленного состояния гуттаперча (Ultrafil, Thermafil). При таком методе внесения гуттаперча немного размягчается, после чего ее очень легко вносить в те части корневого канала зуба, которые не имеют округлой формы в поперечном сечении.

Широкое применение нашли системы Thermafil и Thermafil-Plus. При таком методе используются пластмассовые штифты, покрытые гуттаперчей. Размеры штифтов нормированы по стандартам ISO. Такой штифт в течение короткого времени разогревается в небольшой электрической печи и в течение кратковременной пластической фазы разогретой гуттаперчи вводится в корневой канал. Выступающие излишки штифта срезаются. Но и при таком методе возможно случайное проталкивание разогретой гуттаперчи в апикальную область.

Метод пломбирования корневых каналов с применением системы Thermafil довольно экономичен, поэтому в некоторых стоматологических кабинетах, ориентированных на определенный социальный контингент, пациентам нет необходимости дополнительно доплачивать определенную сумму: лечение проводится в рамках государственного медицинского страхования.

Взимать дополнительную плату при проведении эндодонтического лечения в рамках «кассовых» услуг с пациентов, застрахованных в государственных больничных кассах, иногда бывает довольно проблематично. Поэтому, к сожалению, вновь возникает вопрос: применимы ли новшества, подобные системе Thermafil, на повседневном стоматологическом приеме, если это связано даже с незначительными дополнительными расходами?

«Техника центрального штифта» и системы Thermafil или Ultrafil экономичны, эффективны и реально применимы при оказании услуг в рамках государственного медстрахования. Стоматологический кабинет, который в основном обслуживает пациентов в рамках государственного медицинского страхования, стоит перед сложной дилеммой. И в такой ситуации именно система Thermafil могла бы найти свое применение в рамках «общедоступного эндодонтического лечения». Однако вопрос, нужно ли при данном методе дополнительно применять силеры или разогретая гуттаперча обеспечивает герметичность корневой пломбы в достаточной мере, пока обсуждается. Экономия во времени не всегда приносит пользу пациенту.

В стоматологических кабинетах, в основном обслуживающих пациентов в рамках государственного медицинского страхования, как и прежде, наиболее часто применяется описанный подробно в начале статьи очень экономичный «метод центрального штифта» в сочетании с двухкомпонентными пастообразными силерами.

Автор пришел к таким выводам после многочисленных обсуждений этого вопроса с коллегами во время многочисленных мастер-классов и заседаний групп контроля качества.

Как уже упоминалось выше, такой стандартный метод обтурации корневых каналов при необходимости можно без затруднений модифицировать, применяя дополнительные гуттаперчевые штифты по типу «латеральной конденсации», например в дистальных корневых каналах моляров, очень широких или не имеющих округлой формы поперечного сечения, а также при пломбировании корневых каналов «крупного калибра» в резцах и клыках.

Метод центрального штифта, а также метод «частичной» латеральной конденсации автор успешно применяет в своей практике и получил хорошие результаты лечения при пломбировании корневых каналов в рамках услуг государственного медицинского страхования (более 4000 корневых пломб).

Для пломбирования корневых каналов автор применяет силер AH Plus. Остается только решить вопрос, какой из многих описанных методов можно считать стандартным при эндодонтическом лечении в рамках государственного медицинского страхования.

Автор убежден, что таким методом может быть «техника центрального штифта» в сочетании с двухкомпонентным силером (содержащим гидроксид кальция), а также применение систем Thermafil или Ultrafil. Эти методы экономичны, эффективны и поэтому реально применимы при оказании услуг в рамках государственного медицинского страхования.

Эту тему следовало бы обсудить в профессиональных кругах для того, чтобы решить вопрос о том, каким образом можно включить эндодонтическое лечение в перечень услуг, оказываемых в рамках государственного медицинского страхования. И возможно, что, опираясь на методы, подтвержденные доказательной медициной, такое эндодонтическое лечение можно проводить на гораздо более качественном уровне. Это, несомненно, осуществимо.

Стоит только захотеть

Для специалистов в таком случае полем деятельности остается эндодонтическое лечение при особенно сложной анатомии корневых каналов, а также в особо сложных клинических ситуациях, а для «особо одаренных» специалистов — возможно, сложные случаи ревизии корневых каналов.

Работы хватит всем. Терапевтической стоматологии «широкого профиля» это в любом случае пошло бы на пользу.

Статья предоставлена журналом официального печатного органа Ассоциации врачей-стоматологов земли Нижняя Саксония (Германия) NZB — Niedersächsisches Zahnärzteblatt (№ 6, 2011, стр. 31—34).

Перевод Инны Бичегкуевой.

Требования к современным материалам для постоянной обтурации

Сегодня для герметизации корневых каналов у детей используются преимущественно твердые наполнители (гуттаперча) и силеры. Также активно применяются различные пластичные составы в виде паст и цементов. Ко всем материалам предъявляются следующие требования:

• хорошая адгезия к стенкам канала;
• легкость введения в зубную полость;
• высокий уровень герметизации;
• пространственная стабильность;
• отсутствие усадки при затвердевании;
• устойчивость к воздействию бактерий;
• нерастворимость в биологических жидкостях;
• толерантность к окружающим тканям;
• гипоаллергенность и минимальный риск отторжения организмом;
• отсутствие способностей к мутациям;
• хорошая контрастность на рентгенограмме.